李紅梅教授治療肝腎陰虛外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變臨床經(jīng)驗(yàn)

薛曉麗 李彩虹 莊麗平 李紅梅

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級(jí) 哈爾濱·150040）

李紅梅教授治療肝腎陰虛外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變臨床經(jīng)驗(yàn)

薛曉麗 李彩虹 莊麗平 李紅梅*

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級(jí) 哈爾濱·150040）

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變是婦科常見病之一，該病的主要表現(xiàn)病人自覺疼難忍、坐臥不寧、纏綿難愈。該病多因肝腎精血虧虛，或肝經(jīng)濕熱，從而引起沖任督經(jīng)脈阻滯, 氣血運(yùn)行失常, 肌膚失養(yǎng)。李紅梅教授認(rèn)為肝腎陰虛是引起本病發(fā)生的一個(gè)十分重要因素。素體肝腎陰血不足，或復(fù)感外邪，則局部可出現(xiàn)瘙癢，彈性減弱或喪失、干燥、皸裂、萎縮及皮膚色素脫失等臨床癥狀和體征。故李紅梅教授以補(bǔ)益肝腎，燥濕祛風(fēng)止癢為治療原則，在臨床上多采用針灸配合中藥蛇床子洗劑坐浴為治療方案。以達(dá)到減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量的目的，臨床收效甚好。

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變 針灸 中藥蛇床子洗劑坐浴

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變即外陰鱗狀上皮增生和硬化性苔蘚兩種病因不明的外陰疾病， 過去稱外陰色素減退疾病，是女陰皮膚和粘膜組織發(fā)生變性及色素改變的一組慢性疾病。因病變部位皮膚和粘膜多呈白色， 故又稱其為外陰白色病變。這組疾病因其病理組織學(xué)表現(xiàn)的多樣化和易變性， 1975年國(guó)際外陰疾病研究協(xié)會(huì)（ISSVD）決定統(tǒng)一使用“慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良”以代替曾經(jīng)使用的不通名稱，包括外陰白斑、白斑性外陰炎、增生性外陰炎、外陰干枯癥、萎縮型硬化性苔蘚等。但因未發(fā)現(xiàn)病變部位有明確的血管神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)， 1987年國(guó)際外陰疾病研究協(xié)會(huì)建議廢止慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)語，以“皮膚和黏膜上皮內(nèi)非瘤樣病變”來替代。

1 中西醫(yī)對(duì)外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的認(rèn)識(shí)

1.1 西醫(yī)學(xué)對(duì)外陰上皮內(nèi)瘤樣病變病理及臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)

1.1.1 外陰鱗狀上皮增生 鱗狀上皮增生(Squam ous hyperp lasia)是以外陰瘙癢為主要癥狀但病因不明的外陰疾病。迄今為止，尚無確切證據(jù)表明慢性損傷、過敏、局部營(yíng)養(yǎng)失調(diào)代謝紊亂是導(dǎo)致此病的直接原因，但外陰局部皮膚長(zhǎng)期處于潮濕狀態(tài)和陰道排出物的刺激等生理因素可能與其發(fā)病有關(guān)。鱗狀上皮增生的主要組織病理變化為表皮層角化過度和角化不全，棘細(xì)胞層不規(guī)則增厚，上皮腳向下延伸，末端鈍圓或較尖，上皮腳愈長(zhǎng)則尖端愈細(xì)。上皮腳之間的真皮層乳頭明顯，并有輕度水腫以及淋巴細(xì)胞和少量漿細(xì)胞浸潤(rùn)。此病多見于絕經(jīng)后婦女，但亦可發(fā)生于生育年齡。外陰瘙癢是此病最主要的癥狀，患者大多難以忍受。外陰病損范圍不一，主要累及大陰唇、陰唇間溝、陰蒂包皮、陰唇后聯(lián)合等處，常呈對(duì)稱性。早期病變較輕時(shí)皮膚顏色呈暗紅或粉紅色，角化過度部位則呈現(xiàn)白色。由于長(zhǎng)期搔抓和磨擦，皮膚增厚似皮革，色素增加，皮膚紋理明顯突出，皮嵴隆起，呈現(xiàn)多數(shù)小多角性扁平丘疹，并群集成片，出現(xiàn)苔蘚樣變，故臨床上亦稱此病為慢性單純性苔蘚。由于局部潮濕、搔抓和磨擦的程度不同，以及對(duì)局部用藥的反應(yīng)不一，患者不同部位的病損。[1]

1.1.2 外陰硬化性苔蘚 外陰硬化性苔蘚(Lichen sclero sus)是一種以外陰及肛周皮膚萎縮變薄為主的皮膚病。病因尚不明確，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者可合并斑禿、白癜風(fēng)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥或減退癥等自身免疫性疾病，說明此病可能與自身免疫性疾病有關(guān)。此外，由于此病好發(fā)于成年女性，且患者血中二氫睪酮水平明顯低于正常同齡婦女，提示患者血中睪酮水平低下可能為發(fā)病的因素之一。典型的病理特征為表皮層角化和毛囊角質(zhì)栓塞，表皮棘層變薄伴基底細(xì)胞液化變性，黑素細(xì)胞減少，上皮腳變鈍或消失，在真皮淺層出現(xiàn)均質(zhì)化，真皮中層有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)帶。此病可發(fā)生于任何年齡的婦女，但以絕經(jīng)后婦女和青春期少女最多見。主要病癥為病損區(qū)皮膚發(fā)癢，但其程度遠(yuǎn)較鱗狀上皮增生患者為輕，甚至有個(gè)別患者無瘙癢不適。病損常位于大陰唇、小陰唇、陰蒂包皮、陰唇后聯(lián)合及肛周，多呈現(xiàn)對(duì)稱性。早期皮膚發(fā)紅、腫脹，出現(xiàn)粉紅、象牙白色或有光澤的多角形平頂小丘疹，中心有角質(zhì)栓，丘疹融合成片后呈現(xiàn)紫癜狀，進(jìn)一步發(fā)展時(shí)皮膚和粘膜變白、變薄、失去彈性，干燥易皸裂。陰蒂萎縮且與其包皮粘連，小陰唇萎縮變薄，逐漸與大陰唇內(nèi)側(cè)融合以致完全消失[2]。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

外陰上皮內(nèi)瘤樣病變?cè)谥嗅t(yī)古籍中無相應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床癥狀及體征，多認(rèn)為與中醫(yī)學(xué)的“陰癢”、“陰瘡”、“陰蝕”、“陰痛”等病證有相似之處。歷代醫(yī)家各有記載：《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：“婦人陰中作痛，名小戶嫁痛，痛極往往手足不能伸舒，由郁熱傷損肝脾，濕熱下注所致?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》：“婦人陰中生瘡，多由濕熱下注，或七情郁火，或縱情敷藥，中于熱毒。”《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》曰：“陰中癢……瘦人燥癢屬陰虛?！贝思凑f明了陰虛乃是陰癢發(fā)生的病因。《醫(yī)部全錄》引陳孟雷曰“婦女陰戶腫痛……亦可因脾虛氣弱”。闡述了濕熱下注肝郁化火、肝腎陰虛、氣虛下陷等均可引起外陰病的產(chǎn)生?！杜浦敢吩唬骸案纹⒀?，濕熱下注，故陰內(nèi)作癢難忍?！闭J(rèn)為陰癢的發(fā)病的機(jī)制在于肝脾血虛，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，若肝脾血虛，則疏泄失司，水濕不化，水濕內(nèi)停，郁久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，下注陰部，則發(fā)陰癢。

楊家林[3]認(rèn)為本病病機(jī)多由肝腎陰虛，精血不足，血虛生風(fēng)化燥所致。病位在外陰，陰部屬肝腎所主，腎藏精，開竅于前后二陰。如若先天不足或胎墮甚密，久病失養(yǎng)或年老腎虛，導(dǎo)致腎精耗傷，腎精不足無精化血，陰部肌膚失于濡養(yǎng)致陰部干澀萎縮，進(jìn)一步出現(xiàn)粗糙變白或皸裂；肝腎主藏血，肝經(jīng)循少腹繞陰器，肝腎真陰不足，血虛生風(fēng)化燥易致陰癢。本病陰癢大多干澀無帶，晝輕夜重，治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血潤(rùn)燥，祛風(fēng)止癢。

王秀霞[4]認(rèn)為該病的肝腎陰虛為其主要致病機(jī)制，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)肝經(jīng)濕熱也可以引起本病的發(fā)生，因肝主藏血，肝脈繞陰器，乃風(fēng)木之臟，郁怒傷肝，肝郁化熱，木旺乘脾土，脾虛生濕，以致濕熱蘊(yùn)結(jié)于外陰，任帶受損，致帶下量多；濕熱之邪，隨經(jīng)下注，蘊(yùn)結(jié)陰器則發(fā)為陰癢，若瘀阻日久，甚至瘀滯不通則出現(xiàn)皮膚增厚、疼痛。

雷艷等[5]認(rèn)為本病的發(fā)生在于年高腎衰，或先天腎氣不足，或病后腎氣虧損，或七情及房事?lián)p傷太過，或多產(chǎn)多育，或失血過多，以致肝腎虧損，其總的病機(jī)為肝腎陰虧、沖任血虛，陰部失于充養(yǎng)；或陰虛及陽，陽虛寒凝、陰部失于溫煦，故在治療上以補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)活血為主。

1.3 李紅梅教授對(duì)外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的認(rèn)識(shí)

李紅梅教授認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，本病的主要病位雖在外陰局部，但同時(shí)又與五臟六腑、氣血津液、外在環(huán)境及外感邪氣（風(fēng)、熱、濕、燥等）有著密切關(guān)系。尤與肝、腎關(guān)系最為密切?！端貑枴贰柏赎幟}循陰器而絡(luò)于肝”；“腎開竅于二陰”；《素問·厥論》“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之合。精竅通于腎，溺竅通于膀胱”。李紅梅教授根據(jù)肝藏血，絡(luò)繞陰器，腎藏精，職司二陰的中醫(yī)理論，認(rèn)為該病的病因病機(jī)為素體虛弱，或久病失養(yǎng)，或房勞多產(chǎn)，或長(zhǎng)期慢性失血，或素體肝腎陰虛，導(dǎo)致肝腎不足，精血虧虛，陰戶失于濡養(yǎng)；陰血虧虛，生風(fēng)化燥，風(fēng)燥阻于陰部脈絡(luò)則致陰癢，該病的主要臨床癥狀為外陰局部瘙癢，色變白，皸裂，萎縮等。由于夜間陽氣入臟，相對(duì)較弱；人臥則血?dú)w于肝，經(jīng)脈相對(duì)空虛?！瓣幹饕埂?，夜間血虛風(fēng)燥加重，絡(luò)阻更甚，故夜間瘙癢更甚。本病在治療上多采取以補(bǔ)益肝腎，燥濕祛風(fēng)止癢為原則，運(yùn)用針灸及中藥坐浴治療該病。

2 治法方藥

基于以上認(rèn)識(shí)，在治療上，李紅梅教授以補(bǔ)益肝腎為要，燥濕祛風(fēng)止癢貫穿始終。主要用中藥蛇床子洗劑坐浴和針灸治療。

2.1 中藥蛇床子洗劑坐浴治療

蛇床子洗劑方藥主成：蛇床子30g，何首烏15g，菟絲子15g，補(bǔ)骨脂15g，白鮮皮50g，紫草20g，防風(fēng)15g。方中蛇床子始在于《神農(nóng)本草經(jīng)》、《本草經(jīng)疏》：“蛇床子苦能燥濕，溫能散寒，辛能潤(rùn)腎，甘能益脾……”味辛、苦、性溫，歸腎經(jīng)。功效：祛風(fēng)燥濕，殺蟲去癢，補(bǔ)腎?！侗窘?jīng)》：“主男子陰痿濕癢，婦人陰中腫痛……?！薄侗静菪戮帯罚骸吧叽沧?，功用頗奇，內(nèi)外俱可施，而外治尤良。”《日華子本草》：“去陰汗，濕癬，齒痛，赤白帶下。煎湯浴大風(fēng)身癢?！焙问诪酰喝胨幨纵d于《何首烏錄》。味苦、甘、澀，性微溫。歸肝、腎經(jīng)。功效：補(bǔ)益精血，固腎烏須，潤(rùn)腸通便，截瘧，解毒。《本草綱目》：“何首烏，足厥陰、少陰藥也。白者入氣分，赤者入血分。腎主閉藏，肝主疏泄，此物氣溫味苦澀，苦補(bǔ)腎，溫補(bǔ)肝，能收斂精氣，所以能養(yǎng)血益肝，固精益腎?！倍幑矠榫帲饶苎a(bǔ)肝腎，消白祛斑，又能祛風(fēng)止癢，燥濕殺蟲。菟絲子：入藥首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“味辛，平?！薄睹t(yī)別錄》：“甘，無毒”《本經(jīng)逢原》：“菟絲子，其性味辛溫質(zhì)粘?！睔w肝、腎、脾經(jīng)。功效：補(bǔ)腎固精，養(yǎng)肝明目，止瀉安胎?！侗静輩R言》：“菟絲子，補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫脾助胃之藥也。但補(bǔ)而不峻，溫而不燥。”補(bǔ)骨脂：首載于《雷公炮炙論》，味辛、苦，性溫，歸脾、腎經(jīng)。具有補(bǔ)腎助陽，固精縮尿，溫脾止瀉，納氣平喘，外用消白祛斑，玉膚生肌。二藥具有補(bǔ)腎養(yǎng)肝，但補(bǔ)而不峻，溫而不燥，合用以助君藥補(bǔ)肝腎，益精血。白鮮皮：味苦，性寒。歸脾、胃經(jīng)。功效：清熱燥濕，祛風(fēng)解毒。《本草正義》：“白鮮皮乃苦寒勝濕之藥，又能通行經(jīng)遂脈絡(luò)。”《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味苦，寒。主頭風(fēng)，黃疸，咳逆，淋瀝，女子陰中腫痛，濕痹死肌，不可屈伸、起步、行步?！弊喜荩骸渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“味苦，寒?！睔w心、肝。功效：涼血活血，解毒透疹消斑。二藥性味均苦，寒既能佐制君、臣藥的溫性，又有滋陰之效，共為佐藥。防風(fēng)：首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》。味辛、甘，性溫。歸膀胱、肺、脾經(jīng)。功效：發(fā)表散風(fēng)，勝濕止痛。止痙，止瀉。《本草匯言》：“防風(fēng)，散風(fēng)寒濕痹之藥也，故主諸風(fēng)周身不遂，骨節(jié)酸痛，四肢攣急，痿躄癇痙等證。又傷寒初病太陽經(jīng)，頭痛發(fā)熱，身痛無汗，或傷寒咳嗽，鼻塞咽干，或痘瘄將出，根點(diǎn)未透，用防風(fēng)辛溫清散，潤(rùn)澤不燥，能發(fā)邪從毛竅出，故外科癰瘡腫毒，瘡痍瘋癩諸證，亦必需也?！毙詼囟鴿?rùn)，具有“風(fēng)藥之潤(rùn)劑”之稱。走氣分，善于祛周身之風(fēng)，能祛風(fēng)止癢，勝濕止痛，為使藥。綜觀全方，諸藥合用，具有補(bǔ)益肝腎，燥濕祛風(fēng)止癢之功。[6]

2.2 針灸治療

患者取膀胱結(jié)石位，針刺外陰時(shí)選取瘙癢或疼痛點(diǎn)、或色素沉著點(diǎn)或皮損處，按壓癢痛最明顯、最敏感的點(diǎn)，作為阿是穴。留針30分鐘。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血虛則生風(fēng)，風(fēng)盛則作癢[7]。《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》中足厥陰肝經(jīng)脈循行“循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽……”，“女子以肝為先天”，《諸病源候論》：“腎榮于陰器，腎氣虛，……虛則為風(fēng)所乘，……在于皮膚故癢?！惫世罴t梅教授在選穴時(shí)選取肝、腎兩經(jīng)經(jīng)穴為主穴進(jìn)行針刺，通過針刺達(dá)到調(diào)補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)，從而促進(jìn)外陰部的氣血旺盛，使外陰部得到氣血的濡養(yǎng)，加強(qiáng)了皮膚的代謝功能。從而恢復(fù)局部皮膚彈性，有效的改善了患者外陰瘙癢的癥狀。

3 病案舉隅

許某，女，56歲，退休，末次月經(jīng)為2015年09月02日。2015年09月28日初診。陰部瘙癢1年，每值春、秋季節(jié)病情加重，嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，難以忍受，五心煩熱，頭暈?zāi)垦?，時(shí)有烘熱汗出，腰酸腿軟，舌紅苔少，脈弦細(xì)而數(shù)。多方求醫(yī)，幾次住院接受中西醫(yī)結(jié)合治療，治皆罔效。

婦查：外陰皮膚干燥皸裂，彈性差，小陰唇萎縮，陰蒂及大小陰唇等處散在小點(diǎn)片狀白色皮損。

診斷：外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變。

辨證：證屬肝腎陰虛型。腎藏精，肝藏血，肝腎虧虛，則生化乏源，精血虧少無以充養(yǎng)經(jīng)脈，以致血虛失榮、生風(fēng)化燥而致外陰瘙癢不止；該患病程長(zhǎng)達(dá)1年久病入絡(luò)，經(jīng)脈不通，故陰器失養(yǎng)，而萎縮、變白。腰為腎之腑，腎虛則腰酸腿軟；腎虛髓海不足，清竅失養(yǎng)，則頭暈?zāi)垦?，陰虛日久生熱，則五心煩熱，時(shí)有烘熱汗出。舌紅苔少，脈弦細(xì)而數(shù)，均為肝腎陰虛之候。

治法：補(bǔ)益肝腎，燥濕祛風(fēng)止癢。

處方：1.中藥蛇床子洗劑坐浴，藥用蛇床子30g，何首烏15g，菟絲子15g，補(bǔ)骨脂15g，白鮮皮50g，紫草20g，防風(fēng)15g。先將中藥用紗布包好，用火煮沸，煎30min后把紗包取出，先熏外陰，當(dāng)水溫適中時(shí)坐浴。每日1次，1付1天，10d為1個(gè)療程，l個(gè)療程結(jié)束后休息3d。2.針灸每日1次阿是穴留針30min。月經(jīng)周期停止。

隨診：治療2個(gè)療程后，瘙癢減輕，外陰無明顯變化，治療4個(gè)療程后，外陰干燥皸裂改善；治療7個(gè)療程后，外陰瘙癢灼痛癥狀基本好轉(zhuǎn)，勞累后腰酸，偶有五心煩熱，外陰皮膚彈性稍有恢復(fù)，皮損范圍減小，1年后外陰彈性基本恢復(fù)正常，陰蒂及小陰唇色素脫失減輕。

[1] 樂杰15婦產(chǎn)科學(xué)6，第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:251-254.

[2] 梁勇才15實(shí)用皮膚病診療全書6，北京：學(xué)菀出版社，1996:1032-1036.

[3] 楊家林.歸芍首烏左歸飲治療外陰營(yíng)養(yǎng)不良64例[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（4）：507-508.

[4] 陳皇珍，姚美玉，秀橄教授治療外陰白色病變的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[D].黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2010，5.

[5] 雷艷，厲健.中藥內(nèi)外治結(jié)合治療外陰白斑臨床觀察[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2004，5(2):39.

[6] 張英云，李紅梅教授中藥外用治療外陰硬化性苔蘚的臨床觀察[D].黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2010，6.

[7] 孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.8.

（2016-03-15 收稿）

* 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院·150040