小兒麻醉的臨床特點(diǎn)

劉寶珍　宋子賢　張艷紅　邱東潔　王合梅　成玉紅　邊煥欣　劉義靜　劉敏肖　陸麗潔　周美聯(lián)

小兒麻醉的臨床特點(diǎn)

劉寶珍宋子賢張艷紅邱東潔王合梅成玉紅邊煥欣劉義靜劉敏肖陸麗潔周美聯(lián)

【摘要】小兒血流動(dòng)力學(xué)、呼吸生理、腎臟生理、新生兒體溫調(diào)節(jié)等方面的知識(shí)，是理解和應(yīng)用小兒麻醉基本原則的必需先決條件，新生兒出生時(shí)血流動(dòng)力學(xué)方面的適應(yīng)性改變導(dǎo)致對(duì)低氧血的耐受極差;出生時(shí)呼吸的適應(yīng)性改變對(duì)新生兒呼吸監(jiān)護(hù)的特殊要求;腎臟的功能不成熟導(dǎo)致對(duì)水、鹽、酸的負(fù)荷的反應(yīng)減弱;體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的特殊性要求保持溫?zé)岘h(huán)境十分重要。小兒與成人在心理、生理、藥理學(xué)上存在的差異，使得小兒臨床麻醉具有諸多特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】小兒;麻醉;血流動(dòng)力學(xué);呼吸;腎臟生理;體溫

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小兒麻醉作為臨床麻醉學(xué)的一個(gè)亞學(xué)科，越來(lái)越受到關(guān)注。小兒處于不斷迅速地生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，各器官系統(tǒng)功能尚未發(fā)育成熟，不能把小兒簡(jiǎn)單地看作成人的縮影，因而麻醉時(shí)應(yīng)把握不同發(fā)育階段、不同成熟程度的特點(diǎn)，不僅要遵循麻醉個(gè)體化的原則，還要根據(jù)小兒解剖、生理的特殊性，把患兒分類進(jìn)行麻醉:出生～6個(gè)月，小兒各器官系統(tǒng)的生理功能看作為完全不成熟進(jìn)行麻醉處理; 7個(gè)月～4歲，看作為半成熟進(jìn)行麻醉處理; 5～12歲，生理功能基本成熟，但麻醉處理上還應(yīng)考慮到小兒與成人尚有某些解剖上的差異，麻醉采取相應(yīng)的處理措施，確?；純旱纳?、生命安全。

1　身體大小

一個(gè)正常出生3 kg的新生兒，身長(zhǎng)是成人的1/3.3，體表面積是成人的1/9，重量是成人的1/21;以哪一個(gè)指標(biāo)作為相互比較的基礎(chǔ)，結(jié)果是不一樣的。體表面積與基礎(chǔ)代謝率的變化相平行，在判斷營(yíng)養(yǎng)需要，靜脈補(bǔ)液以及某些藥物的使用劑量，是較好的指標(biāo)，但臨床上(計(jì)算體表面積很不方便)更多的是采用方便根據(jù)體重及身長(zhǎng)的指標(biāo)，來(lái)進(jìn)行麻醉處理。

嬰幼兒頭相對(duì)大，而肢體短小，因而頭部保暖對(duì)體溫維持有明顯作用。嬰幼兒燒傷后，頭及肢體所占百分比，應(yīng)予特殊考慮。嬰幼兒頸短，鎮(zhèn)靜后極易發(fā)生上呼吸道阻塞，托下頜方式區(qū)別于成人。

2　神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)

嬰、幼兒的腦相對(duì)較大，占體重1/10(成人腦占體重1/50)，心輸出量對(duì)腦的血供較成人占的比例大，藥物較多比例進(jìn)入腦內(nèi)。出生時(shí)脊髓終端位于L3～L4，1歲時(shí)接近成人，因而嬰兒腰穿、硬膜外麻醉時(shí)應(yīng)選擇L4～L5間隙;硬脊膜終端一般位于骶［1］水平，但可由于變異而低于骶［2］，給骶管阻滯帶來(lái)危險(xiǎn)。

自主神經(jīng)系統(tǒng)在出生時(shí)就發(fā)育較好，副交感神經(jīng)發(fā)育優(yōu)于交感神經(jīng);心血管的副交感神經(jīng)成分在新生兒具有完整的功能，而交感神經(jīng)成分要到4～6個(gè)月時(shí)才能充分發(fā)育，所以喉反射很容易被激發(fā)，造成反射性心動(dòng)過(guò)緩，喉痙攣，呼吸停止而危及生命，所以麻醉誘導(dǎo)時(shí)盡量使患兒平穩(wěn)過(guò)渡到全麻狀態(tài)，不使用輔助呼吸以免誘發(fā)咳嗽或喉痙攣，且患兒術(shù)前抗迷走神經(jīng)藥物的使用不容忽視。

交感神經(jīng)興奮和下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)分泌增多等一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，在早產(chǎn)兒就已發(fā)育完全。嬰幼兒對(duì)疼痛的病理生理反應(yīng)的研究結(jié)果顯示:嬰兒手術(shù)時(shí)對(duì)疼痛和刺激的內(nèi)分泌反應(yīng)要比成人強(qiáng)3～5倍，受到傷害性疼痛刺激后，可誘發(fā)心律失常，引起肺動(dòng)脈高壓，增加肺動(dòng)脈高壓患者的病死率;傷害性刺激降低免疫力，抑制程度與創(chuàng)傷大小呈正相關(guān)，而與年齡呈負(fù)相關(guān)，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)減輕患兒對(duì)傷害刺激的不良反應(yīng)十分重要，使得術(shù)后疼痛治療成為臨床麻醉的延伸，成為麻醉工作的重要組成部分。

3　呼吸系統(tǒng)

新生兒(尤其早產(chǎn)兒)的呼吸暫停發(fā)生率高。這種呼吸暫停可以屬于中樞性，來(lái)自感受器和不夠成熟的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可以由于咽喉部的阻塞所致。在臨床實(shí)踐中，對(duì)新生兒呼吸監(jiān)護(hù)有著特殊意義，麻醉措施若抑制中樞神經(jīng)則影響咽喉反射，會(huì)增加術(shù)后呼吸暫停發(fā)生的危險(xiǎn)。采用基礎(chǔ)復(fù)合硬膜外或神經(jīng)阻滯麻醉可在一定程度上避免增加呼吸暫停的發(fā)生。

新生兒的呼吸中樞尚未發(fā)育完善，在低氧血癥時(shí)僅表現(xiàn)有短暫的通氣增加，馬上轉(zhuǎn)為持續(xù)的通氣抑制;成長(zhǎng)至3個(gè)月后嬰兒才會(huì)同成人一樣對(duì)低氧血癥產(chǎn)生持續(xù)高通氣反應(yīng)，越小的嬰兒對(duì)缺氧的反應(yīng)越耐受。

新生兒50%的睡眠為反常睡眠(即:騷動(dòng)睡眠)，早產(chǎn)兒的騷動(dòng)睡眠占75%。騷動(dòng)睡眠中典型的反常呼吸使肋間肌受到抑制，而膈肌運(yùn)動(dòng)在吸氣時(shí)產(chǎn)生代償性增強(qiáng)，這種情況使咽腔負(fù)壓加重，易發(fā)生阻塞性窒息并降低對(duì)吸入CO2和缺O(jiān)2的反應(yīng)能力［3］。

氣道解剖學(xué)上的差異使嬰幼兒出現(xiàn)氣管插管困難的可能性比青少年和成人大的多:嬰兒舌體相對(duì)大;喉頭位置較高，相當(dāng)于頸3～4椎體水平;會(huì)厭較長(zhǎng)，且與喉成直角，插管時(shí)容易擋住聲門(mén);喉呈漏斗狀，環(huán)狀軟骨處形成聲門(mén)下狹窄，氣管插管時(shí)宜使用直喉鏡并使用無(wú)套囊氣管導(dǎo)管，插管后要保證在加壓吸氣時(shí)有少量漏氣，導(dǎo)管尖端進(jìn)入位置至氣管中部(足月新生兒在聲門(mén)下2 cm)，以避免插入支氣管，同時(shí)也避免因頸部移動(dòng)時(shí)導(dǎo)管進(jìn)入支氣管或脫出聲門(mén);新生兒的氣管軟骨非常柔軟，早產(chǎn)兒尤其突出，故頸部過(guò)度前屈可能導(dǎo)致嚴(yán)重窒息，為保持氣道通暢采取肩部墊高位。

小兒支氣管有相對(duì)較多的結(jié)締組織及腺體，肌肉較少，所以嬰兒的小氣管阻塞多見(jiàn)于炎癥和水腫，不同于成人的肌痙攣。小兒氣管直徑小，氣道阻力與通氣道半徑的四次方成反比，新生兒機(jī)械通氣時(shí)需要相對(duì)更大的吸氣壓力20 cm H2O，且胸、腹壁交替出現(xiàn)的反常呼吸可使分鐘通氣量顯著減少而影響血?dú)饨粨Q。黏膜水腫可產(chǎn)生氣道阻力的明顯增加。8歲時(shí)肺泡表面活性物質(zhì)才逐漸發(fā)育到能足夠維持氣道開(kāi)放，早產(chǎn)兒缺乏這種物質(zhì)，容易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。嬰兒氣道的順應(yīng)性高且缺乏周圍組織支撐，胸壁順應(yīng)性高，導(dǎo)致胸內(nèi)負(fù)壓難維持，呼吸時(shí)伴隨有功能性氣道關(guān)閉。足夠的通氣主要靠膈肌運(yùn)動(dòng)，任何妨礙膈肌下降的因素都會(huì)造成明顯低通氣，如面罩通氣造成的腹脹等。嬰幼兒的呼吸肌力差，膈肌及助間?、耦惣±w維數(shù)量尚少(直到2歲以后時(shí)才發(fā)育為能重復(fù)運(yùn)動(dòng)的Ⅰ型肌纖維);自主呼吸時(shí)，潮氣量相對(duì)固定，增加肺泡通氣主要靠增加呼吸頻率。增加呼吸功的因素，如自主呼吸過(guò)度時(shí)，呼吸肌易于疲勞而引發(fā)缺氧或二氧化碳潴留及呼吸衰竭，麻醉時(shí)宜行呼吸末正壓通氣。

新生兒(體重約3 kg)死腔為6～7 ml，按千克體重計(jì)算與成人相似，但麻醉儀器的死腔可為小兒呼吸死腔數(shù)倍而影響肺泡通氣，因而小兒麻醉時(shí)所選用的人工氣道及儀器有特殊要求，如麻醉機(jī)能滿足小至15 ml潮氣量運(yùn)作、精確調(diào)節(jié)吸氣壓及吸氣-呼氣時(shí)間比例及進(jìn)行呼氣末正壓通氣的要求等。

4　心、腦血管系統(tǒng)

出生后，血流模式發(fā)生根本改變促使胎兒時(shí)期循環(huán)的壓力分布情況反轉(zhuǎn):左心壓力超過(guò)右心，停止了左、右心房之間卵圓孔的右-左分流。而在主動(dòng)脈水平，也由于血壓高低的反轉(zhuǎn)，逐漸減少了經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管的左-右分流，其由于局部PaO2升高和血中前列腺素降低的共同作用，產(chǎn)生動(dòng)脈導(dǎo)管的功能性關(guān)閉。出生后2～3周內(nèi)，上述分流短路關(guān)閉還不是永久性的，一切能增加肺動(dòng)脈壓的刺激，低氧血、酸中毒、低體溫、低血容量、麻醉藥物誘發(fā)的血管張力改變都可能使胎兒型與成人型循環(huán)的動(dòng)態(tài)平衡，使得短路突然重新開(kāi)放恢復(fù)胎兒型循環(huán)、血液分流，導(dǎo)致頑固性低氧血癥［4］，以100%氧氣行充分肺通氣不能使之緩解。早產(chǎn)、感染、酸中毒、肺疾患等因素可使這種過(guò)渡性型循環(huán)的時(shí)間延長(zhǎng)，并進(jìn)一步導(dǎo)致高碳酸血癥、酸中毒、低溫、充血性心力衰竭等。故新生兒尤其要注意保溫，避免低氧血癥及受藥物影響的心肌抑制。

由于新生兒和早產(chǎn)兒的心肌體積較小，心肌順應(yīng)性較低的原因致使新生兒對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)較差，無(wú)法隨前負(fù)荷增加而增大心搏出量，心輸出量的大小依賴于心率，一切心動(dòng)過(guò)緩均將導(dǎo)致心排量降低。順應(yīng)性不佳和左心室收縮力較弱，導(dǎo)致新生兒對(duì)高血容量的耐受力低下，容易導(dǎo)致雙心力衰竭。這種心肌收縮能力不足對(duì)早產(chǎn)兒的影響尤為突出，足月產(chǎn)兒較早產(chǎn)兒對(duì)高血容量的耐受力強(qiáng)。由于心搏出量相對(duì)固定，且對(duì)容量負(fù)荷敏感，增加后負(fù)荷會(huì)加重心臟負(fù)荷，極易導(dǎo)致心衰，用藥物降低后負(fù)荷也不會(huì)增大心搏出量。

新生兒相對(duì)未成熟的交感系統(tǒng)，在靜息時(shí)幾乎處于極限興奮狀態(tài)，故其心肌的應(yīng)激能力很差。出生后3周內(nèi)，左心室心肌體積迅速發(fā)育，可增大至原來(lái)的3倍，從而使其最初較弱的適應(yīng)能力才明顯改善［5］。

早產(chǎn)和足月的新生兒，在有胎兒急性窘迫時(shí)，其腦部供血的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力都受到損害，此時(shí)腦供血量隨動(dòng)脈血壓而變化。因而，早產(chǎn)兒在動(dòng)脈壓有劇烈變化時(shí)，常導(dǎo)致腦室內(nèi)或腦室周圍溢血。

5　水、電解質(zhì)及代謝

新生兒的血壓是反映其血容量的可靠指標(biāo):出生時(shí)的血容量個(gè)體間有很大差異，如延遲鉗夾臍帶可使之增加25%。與此相反，在子宮內(nèi)的胎兒缺氧，導(dǎo)致血管收縮，使窒息的新生兒多存在低血容量狀況。嬰兒初生時(shí)交感系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，致使新生兒血容量對(duì)動(dòng)脈血的影響非常顯著等均成為麻醉中不容忽視的因素。

嬰兒處理水和容量負(fù)荷的能力不足，且以腎小球?yàn)V過(guò)方式排泄的藥物其半衰期延長(zhǎng)。嬰兒尤其早產(chǎn)兒由于灌注壓低、腎小球和腎小管功能不成熟的原因?qū)е履I功能低下，直到20周時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管功能才接近成熟，但腎功能在2歲時(shí)才完全發(fā)育成熟。新生兒的腎小球清除率低，早產(chǎn)兒的腎小球較少且清除率更低，致使新生兒對(duì)體液超負(fù)荷適應(yīng)能力差，經(jīng)腎排泄藥物的半壽期也較長(zhǎng)。新生兒，特別是早產(chǎn)兒，其腎小管對(duì)鈉的再吸收能力較低，低鈉血癥比較常見(jiàn)，需要供給相對(duì)大量的鈉鹽［6］;腎小管對(duì)葡萄糖的再吸收同樣減少，腎糖閾較低，早產(chǎn)兒有時(shí)低于1 g/L，因而常出現(xiàn)糖尿伴有滲透性多尿引起的脫水［7］;新生兒尿濃縮的能力亦低，由于糖尿引起的滲透性利尿增加了早產(chǎn)兒脫水的危險(xiǎn)，麻醉中應(yīng)該對(duì)其失水盡快予以補(bǔ)給;腎的解酸能力差，腎排泄碳酸氫鹽的閾值較小，對(duì)酸負(fù)荷的反應(yīng)減弱，因而常需給予碳酸氫鈉，以糾正早產(chǎn)兒的代謝性酸中毒。

出生時(shí)肝臟代謝能力尚不成熟，一些細(xì)胞色素P450酶系(Ⅰ相反應(yīng))已經(jīng)發(fā)育完全，而另一些酶類只接近成人的50%。嬰幼兒(尤其是新生兒)對(duì)藥物的反應(yīng)受很多因素的影響，諸如:身體組成、體溫、心排出量的分布、心功能的發(fā)育程度、血腦屏障的成熟情況、肝腎的相對(duì)功能(大小以及有無(wú)先天畸形)，低蛋白結(jié)合率(程度)、分布容積等。與年長(zhǎng)兒比，嬰幼兒參與藥物結(jié)合的血漿蛋白及其他蛋白含量較少，早產(chǎn)兒更少，影響藥物結(jié)合和藥代動(dòng)力學(xué)。早產(chǎn)兒含水量顯著高于嬰幼兒，其脂肪和肌肉含量隨年齡增加而增加，而水溶性藥物的分布容積大，通常需要給予更大的首劑才能達(dá)到理想的血藥濃度，依賴脂肪再分布來(lái)消除的藥效延長(zhǎng)，芬太尼等在肌肉中再分布的藥物藥效延長(zhǎng)?？偠灾蠖鄶?shù)藥物的清除半衰期在早產(chǎn)兒和新生兒中延長(zhǎng)，2～10歲的兒童中將縮短，進(jìn)入成年期時(shí)又延長(zhǎng)。

由于肌漿網(wǎng)發(fā)育不成熟致嬰兒的心臟鈣儲(chǔ)備不足，依賴于外源性鈣，對(duì)有鈣通道阻止作用的強(qiáng)效吸入麻醉藥物的心肌抑制作用更敏感［8，9］，并對(duì)低鈣血癥的負(fù)性肌力作用特別敏感，尤其是在輸注含枸櫞酸鹽的血液制品時(shí)，易發(fā)生低鈣血癥，與新生兒鈣庫(kù)動(dòng)員和枸櫞酸代謝能力低下有關(guān)。肝功能不良和肝灌注不足的患者也因?yàn)殍蹤此岽x能力下降而增加發(fā)生低鈣血癥的危險(xiǎn)。

嬰兒有較高胎兒血紅蛋白(HbF)，對(duì)手術(shù)失血耐受差。HbF對(duì)氧氣的親和力高，而在組織水平釋放氧量有限，造成嬰兒傳遞氧到組織的能力低下，維持氧飽和度在93%～95%可使早產(chǎn)兒氧-血紅蛋白解離曲線維持在陡峭段，這類嬰兒耗氧量最大，在數(shù)秒內(nèi)可造成缺氧。嬰幼兒機(jī)體代謝旺盛，對(duì)氧的需求比成人高得多，麻醉中極易產(chǎn)生低氧血癥及組織缺氧。保持CO2分壓在正常范圍(35～45 mm Hg)對(duì)預(yù)防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變有極其重要意義。

對(duì)新生兒的低氧血癥，必須盡早發(fā)現(xiàn)并予救治。實(shí)際上氧在新生兒體內(nèi)儲(chǔ)備甚少而消耗極多，很快即被用盡，若低氧血癥發(fā)生則迅速達(dá)到嚴(yán)重程度，并繼以發(fā)生酸中毒、心動(dòng)過(guò)緩和心排量降低。此外，在出生當(dāng)時(shí)，低氧血使肺動(dòng)脈系阻力增加，有令動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔重新開(kāi)放右-左短路分流、恢復(fù)胎兒型循環(huán)的危險(xiǎn)，致使動(dòng)脈血的低氧血癥更加嚴(yán)重。

兒童靜脈補(bǔ)液必須考慮到代謝率高及體表面積與體重比例較高的問(wèn)題，不同手術(shù)，第三間隙液體的丟失量不同，小手術(shù)(1 ml·kg－1·h－1)，而腹部大手術(shù)則高達(dá)15 ml·kg－1·h－1。平衡鹽液可用于所有水分丟失和第三間隙液體丟失的補(bǔ)充，以維持速度輸注5%葡萄糖的0.45%氯化鈉溶液不必?fù)?dān)心出現(xiàn)未識(shí)別的低血糖或意外高血糖的問(wèn)題。靜脈營(yíng)養(yǎng)的患兒應(yīng)用10%葡萄糖以避免發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)。足月兒和早產(chǎn)兒的液體管理必須考慮隱性失血量與孕周成負(fù)相關(guān)，患兒越小發(fā)育越不成熟，則皮膚通透性、體表面積與體重的比值及代謝率越高，新生兒的無(wú)形失水量較大，尤其是早產(chǎn)兒可達(dá)足月產(chǎn)兒的4倍。輻射保溫及光治療增加隱性失水，此種失水可2～3倍于常態(tài)，因而使用加熱的增濕器和暖墊可保持體溫并減少隱性失水，是麻醉中體液管理中不可忽視的因素。

麻醉和手術(shù)及轉(zhuǎn)運(yùn)期間使用保溫毯，室溫25～28℃，濕化吸入氣體，轉(zhuǎn)運(yùn)使用保育箱。新生兒面對(duì)低于母體內(nèi)很多的室溫，需要自身產(chǎn)生熱量。但是最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，這一機(jī)制尚未開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)，因此若不放在溫暖環(huán)境中，其體溫將迅速下降，剛出生時(shí)蒸發(fā)散失的熱量最多，故必須在娩出數(shù)分鐘內(nèi)擦干其體表。早產(chǎn)兒體表面積/體重的比值較高、皮下脂肪較薄和產(chǎn)熱能力較弱，處理冷刺激能力有限，因而對(duì)熱量散失受害更為嚴(yán)重，能導(dǎo)致氧耗量增加和代謝性酸中毒。新生兒的能量?jī)?chǔ)備很少，早產(chǎn)兒尤甚，故應(yīng)安置在溫暖環(huán)境。散熱過(guò)多增加肺動(dòng)脈阻力，有恢復(fù)胎兒型循環(huán)而導(dǎo)致低氧血癥的危險(xiǎn)，增加呼吸暫停的發(fā)生率，增加氧耗，進(jìn)一步增加葡萄糖的消耗，可誘發(fā)新生兒低血糖癥，因此保持溫?zé)岘h(huán)境降低對(duì)低溫的應(yīng)激反應(yīng)十分重要。

6　手術(shù)麻醉的監(jiān)護(hù)

小兒手術(shù)的監(jiān)測(cè)應(yīng)適應(yīng)病情變化迅速的特點(diǎn)，麻醉期間監(jiān)測(cè)至少應(yīng)包括:心前區(qū)聽(tīng)診、血壓、心電圖、溫度、脈搏血氧飽和度，呼吸及呼氣末二氧化碳(Pet-CO2)、NIBP;脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)可在出現(xiàn)發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重低血壓或呼吸音消失等晚期臨床征象出現(xiàn)前，為即將發(fā)生的災(zāi)難性事件提供早期報(bào)警;而且et-CO2波形是反應(yīng)氣管插管位置最敏感的指標(biāo);更重要的是麻醉師的觀察及對(duì)患者信息、資料的統(tǒng)合。

總之，小兒與成人在心理、生理、藥理學(xué)上存在的差異，使得臨床上小兒麻醉的風(fēng)險(xiǎn)更高，安全保障措施要求更嚴(yán)格。

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【中圖分類號(hào)】R 726.14

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 02－0272－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.02.038

作者單位:073000河北省定州市人民醫(yī)院(劉寶珍、成玉紅、邊煥欣、劉義靜、陸麗潔、周美聯(lián));河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院(宋子賢、張艷紅、邱東潔、王合梅);河北友愛(ài)醫(yī)院(劉敏肖)

通訊作者:宋子賢，050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院;

(收稿日期:2015－08－7－13)