美術(shù)療法在癡呆癥病人護(hù)理中的應(yīng)用研究

王秋月，李冬梅

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美術(shù)療法在癡呆癥病人護(hù)理中的應(yīng)用研究

王秋月，李冬梅

摘要：介紹了美術(shù)療法的理論基礎(chǔ)、發(fā)展現(xiàn)狀，以及美術(shù)療法的干預(yù)方式及其在癡呆癥病人護(hù)理中的應(yīng)用情況，提出我國學(xué)者將美術(shù)療法用于癡呆癥病人的護(hù)理干預(yù)研究較少，研究設(shè)計有待進(jìn)一步完善。

關(guān)鍵詞：癡呆癥；美術(shù)療法；干預(yù)方式；護(hù)理；應(yīng)用

Application study on art therapy in care of dementia patients

Wang Qiuyue,Li Dongmei

(Medical College of Hangzhou Normal University,Zhejiang 310036 China)

AbstractIt introduced the theoretical basis of art therapy and its status quo of development.It reviewed the intervention mode of art therapy and its application status in the care of dementia patients.It put forward that the study of art therapy used to nursing intervention on patients with dementia was less by Chinese scholars,and the research design need to be further improved.

Key wordsdementia；art therapy；intervention mode；nursing；application

癡呆癥已成為病人致殘和依賴他人照顧的主要原因之一，給照顧者、病人家庭和社會帶來巨大壓力。截至2015年3月，全世界約有4 750萬例癡呆癥病人，每年新增病例770萬例，2030年將達(dá)到7 560萬例，大部分可歸因于生活在低收入和中等收入國家的癡呆癥病人人數(shù)增加[1]。目前，國內(nèi)外學(xué)者在“以人為中心”的照顧理念下對如何提高癡呆癥病人生活質(zhì)量做了諸多探索，其中非藥物干預(yù)研究已走出了記憶或認(rèn)知訓(xùn)練的局限，以社會心理療法為主導(dǎo)的干預(yù)措施呈多樣化趨勢，使病人能夠在認(rèn)知功能減退的狀況下亦能有尊嚴(yán)的生活。在國外，進(jìn)入20世紀(jì)90年代后期，美術(shù)療法作為藝術(shù)與人文要素相結(jié)合的社會心理療法開始應(yīng)用于癡呆癥研究領(lǐng)域[2]，通過線條和色彩刺激感知，為病人提供一種非語言的溝通渠道，克服了語言能力受損后不能夠表達(dá)自我、宣泄負(fù)面情緒等方面的欠缺，在改善注意力和精神行為癥狀、提高生活質(zhì)量及社會交往能力等方面取得了一定成效[3]。目前，國內(nèi)癡呆癥病人的護(hù)理干預(yù)仍然局限在認(rèn)知訓(xùn)練、生活自理能力訓(xùn)練以及家庭照護(hù)者指導(dǎo)上[4]，美術(shù)療法的應(yīng)用尚待進(jìn)一步發(fā)展。本研究針對國外美術(shù)療法在癡呆癥病人中的應(yīng)用情況進(jìn)行分析與總結(jié)，以期為今后照護(hù)及研究提供參考。

1美術(shù)療法的定義及理論基礎(chǔ)

美國美術(shù)治療協(xié)會(American Art Therapy Association,AATA)將美術(shù)療法定義為：運(yùn)用繪畫媒介或材料、創(chuàng)造性美術(shù)活動以及由此產(chǎn)生的美術(shù)作品，呈現(xiàn)個體情感，幫助個體調(diào)和情緒沖突，培養(yǎng)自我意識，提高社交技巧和管理行為的能力，減輕焦慮，提高自尊水平的系統(tǒng)專業(yè)過程[5]。美術(shù)療法的理論基礎(chǔ)主要為大腦功能側(cè)化理論。該理論認(rèn)為左腦是“學(xué)術(shù)腦”，主管邏輯、語言、文字、推理，右腦為“藝術(shù)腦”，主管圖畫、音樂、情感、創(chuàng)意，大腦在處理感覺或情緒等信息時，右腦先創(chuàng)造出圖像化的印象，然后對這些信息進(jìn)行加工處理，再傳輸給左腦，生成言語化的思維和記憶[6]。癡呆癥病人的語言能力受損，無法形成言語化的思維表達(dá)自身情感，但基本的視覺及運(yùn)動技能卻有所保留[3]，其可在美術(shù)欣賞及創(chuàng)作活動過程中，通過線條、形狀及色彩來表達(dá)情感，獲得安慰。隨著病情的進(jìn)展，病人日常生活能力、認(rèn)知能力逐漸衰退，而現(xiàn)存的語言能力使其無法發(fā)泄內(nèi)心不良情緒，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等精神行為癥狀，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。美術(shù)療法通過直觀的圖像化視覺呈現(xiàn)，為病人提供了一種非語言的表達(dá)方式，利于發(fā)泄不良情緒，減輕精神行為癥狀，從而提高生活質(zhì)量。此外，美術(shù)創(chuàng)作刺激了影響物體識別且運(yùn)用語言準(zhǔn)確表達(dá)的大腦顳葉區(qū)(temporal lobe)及感知物體空間位置且控制手部精細(xì)運(yùn)動的大腦頂葉區(qū)(parietal lobe)[7]，為病人語言及手部精細(xì)運(yùn)動能力的鍛煉提供了途徑，手、腦的共用有助于運(yùn)動技能及協(xié)調(diào)性的維持和發(fā)展，提高大腦對色彩、形狀、空間、比例的感知覺能力[8]。該理論闡述了美術(shù)療法干預(yù)機(jī)制，也為其運(yùn)用于癡呆癥照護(hù)提供了重要的理論背景與支撐。

2美術(shù)療法的歷史回顧

美術(shù)療法起源于20世紀(jì)40年代的藝術(shù)及心理治療，由藝術(shù)家Hill首次提出，用以提升肺結(jié)核病人在治療過程中的幸福感，是一種治療師與病人之間的心理治療關(guān)系[3,9]。在這一時期及之后的20年，研究者大多關(guān)注對美術(shù)療法這一新興概念定義及理論的探討，應(yīng)用及實踐較少。直到1969年，美國成立美術(shù)治療協(xié)會，美術(shù)療法的作用才得到廣泛認(rèn)可[10]。1980年—1990年美術(shù)療法開始運(yùn)用于癡呆癥，主要用于對病人繪畫作品的觀察。Wald[11]發(fā)現(xiàn)癡呆癥病人的美術(shù)作品具有圖案重復(fù)、破碎、分裂、扭曲、透視角度混亂、線條短且細(xì)碎、外觀細(xì)節(jié)缺失等特點。同一時期出現(xiàn)的美術(shù)療法元素量表(The Formal Elements Art Therapy Scale,FEATS)就是根據(jù)癡呆癥不同時期圖案特征來評估疾病進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸的[12-13]。由此，美術(shù)療法在癡呆癥研究領(lǐng)域得到逐步發(fā)展。進(jìn)入90年代后期，美術(shù)療法的干預(yù)效果也逐漸得到證實，Kahn-Denis等[14-16]通過鉛筆畫、拼貼畫、形狀剪切使病人對以往事件的回憶增加，心境有所改善，精神行為癥狀減輕，口頭表達(dá)能力得到提高。盡管這些研究設(shè)計尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，但卻推動了美術(shù)療法在癡呆癥研究領(lǐng)域的應(yīng)用。

進(jìn)入21世紀(jì)，美術(shù)療法在癡呆癥評估及干預(yù)的應(yīng)用逐漸增多。在評估方面，出現(xiàn)了更加系統(tǒng)化的測量工具，如面部刺激評估(the Face Stimulus Assessment,FSA)[17]等。這些工具雖然對監(jiān)測病情、及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化及轉(zhuǎn)歸有著一定作用，但缺乏普適性，一般家庭照顧者較難掌握，需要通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)才可熟練運(yùn)用。在干預(yù)方面，美術(shù)療法的形式逐漸多樣化，不僅局限于繪畫、拼貼畫、形狀剪切等傳統(tǒng)美術(shù)形式，還出現(xiàn)了博物館經(jīng)典美術(shù)作品欣賞的視覺美術(shù)(the visual arts)活動[18]以及將美術(shù)欣賞和回憶創(chuàng)作相結(jié)合的畫廊美術(shù)活動(art museum programs)[19]等新穎的干預(yù)方式，這種把美術(shù)與博物館屬性及教育實踐相結(jié)合的形式，在推動照護(hù)者與病人互動方面呈現(xiàn)了一定的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

3美術(shù)療法的干預(yù)形式

傳統(tǒng)的美術(shù)療法主要是一些簡單的美術(shù)活動，例如涂鴉、繪畫、拼貼畫、著色等，意在引導(dǎo)病人創(chuàng)作并圍繞作品表達(dá)情感、分享故事，從而幫助宣泄情緒、疏解壓力，改善生理、心理狀態(tài)以及在治療時期的情緒[3]。隨著美術(shù)療法的進(jìn)一步發(fā)展，其形式也在不斷創(chuàng)新，基于博物館及藝術(shù)畫廊的美術(shù)作品欣賞是近10年來新發(fā)展的美術(shù)干預(yù)手段，主要包括經(jīng)典美術(shù)作品介紹，病人通過回憶所欣賞作品并進(jìn)行創(chuàng)作，從而改善心境、提高自尊、減輕照顧者負(fù)擔(dān)[19-20]。此種方法在國外運(yùn)用較多，選擇的美術(shù)作品多以西方經(jīng)典作品為主。在我國，應(yīng)選擇符合國情的、具有中國特色的美術(shù)作品開展活動。

依據(jù)病人創(chuàng)作形式的不同，美術(shù)療法也可分為結(jié)構(gòu)式和非結(jié)構(gòu)式兩種形式[21]。結(jié)構(gòu)式美術(shù)療法是干預(yù)者設(shè)定主題及美術(shù)工具，病人依據(jù)主題，運(yùn)用提供的美術(shù)工具進(jìn)行創(chuàng)作，此種方法有利于初學(xué)者、癡呆程度較重者，干預(yù)者也易于掌握干預(yù)進(jìn)程。非結(jié)構(gòu)式美術(shù)療法是病人自主選擇主題與美術(shù)工具，自發(fā)創(chuàng)作，在挑選不同顏色、形狀的繪畫材料過程中可增強(qiáng)自我控制感(the feeling of self-control)，創(chuàng)造力也得以激發(fā)。

美術(shù)療法形式較自由，可根據(jù)癡呆癥輕重程度、個人愛好、文化背景等設(shè)定活動內(nèi)容。但在干預(yù)過程中需注意以下幾點：①應(yīng)給予病人積極的關(guān)注，為其提供多種美術(shù)形式的感知覺刺激以及自我表達(dá)的機(jī)會[22]；②及時觀察病人注意力、情緒等的變化，以及病人對作品的闡釋、與其他成員的互動等[22]；③美術(shù)工具應(yīng)符合病人個體特征，例如，高齡老年人適合材質(zhì)柔軟、易拿捏的美術(shù)工具[23]，而選擇筆尖薄的彩色刷筆可給予大腦更多的刺激[24]；④與病人作品優(yōu)劣無關(guān)，在活動過程中應(yīng)與病人共同分享其感受和心境[25]。

4美術(shù)療法在癡呆癥病人護(hù)理中的應(yīng)用

4.1改善認(rèn)知能力癡呆癥病人認(rèn)知功能雖呈現(xiàn)進(jìn)行性減退，但及時有效的干預(yù)可延緩疾病的進(jìn)一步惡化。美術(shù)療法是一個復(fù)雜的、多維的、富于活力的干預(yù)活動[26]，在活動過程中，由于病人全身心投入創(chuàng)作，注意力集中，語言能力、注意力、定向力可有所提高[12,18]。但是，關(guān)于美術(shù)療法對癡呆癥病人認(rèn)知功能影響的研究較少。

在Eekelaar等[18]研究中，針對癡呆癥病人開展了為期3周、每次30 min的藝術(shù)畫廊美術(shù)作品欣賞及60 min的美術(shù)創(chuàng)作活動，以人物肖像(portraits)、風(fēng)景畫(landscapes)、敘事類繪畫作品(narrative paintings)為主，鼓勵病人之間相互討論，在創(chuàng)作期間引導(dǎo)病人回憶所欣賞過的作品，結(jié)果顯示注意力得到提高，這可能是與美術(shù)療法能夠給予及時反饋使其注意力高度集中有關(guān)。同時，病人情節(jié)記憶相關(guān)的言語流暢度由原來的7.3%增長到25.9%，語義聚類由原來的0增長到5.76%，但是長期效果并不明顯，具有一定的波動性，干預(yù)結(jié)束后甚至出現(xiàn)下降趨勢，可能與疾病進(jìn)一步發(fā)展及短時期內(nèi)情緒和狀態(tài)發(fā)生變化有關(guān)。此外，Ellen等[12]研究表明，即使是重度癡呆癥病人，進(jìn)行繪畫等美術(shù)活動，其視空間能力也能得到有效的提高，在一定程度上可延緩疾病的進(jìn)一步惡化。但是，該研究效果評價主要來自于干預(yù)者的觀察及主觀感受，缺少客觀數(shù)據(jù)支持。而在Rusted等[27]的研究中雖然通過為期40周的繪畫、拼貼畫、陶藝等美術(shù)活動，但癡呆癥病人的認(rèn)知能力和短期記憶力改善并不明顯，可能與干預(yù)方式、方法及測評工具敏感度有關(guān)。

從上述研究可以看出，美術(shù)療法對癡呆癥病人語言能力、注意力、定向力等認(rèn)知領(lǐng)域中某一方面的功能改善有所幫助，但是對整體認(rèn)知能力的提升結(jié)果不一。在美術(shù)活動過程中，有必要加入更多元素，以便綜合性地促進(jìn)認(rèn)知能力的提高。同時，目前尚缺乏有針對性的測評工具，且部分結(jié)果評價主觀性成分較多，今后有必要開發(fā)較為敏感的測評工具，并將主客觀多種方法應(yīng)用于美術(shù)療法效果的評價。

4.2改善精神行為癥狀，提高幸福指數(shù)有資料顯示，有70%～90%的癡呆癥病人在疾病進(jìn)展中出現(xiàn)躁動、憤怒、抑郁、焦慮、悲傷等精神行為癥狀，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、照顧者負(fù)擔(dān)加重[28]。有學(xué)者認(rèn)為大腦右半球功能受損可導(dǎo)致病人情感活動異常，而美術(shù)活動可通過影響大腦右半球調(diào)節(jié)情緒[29]。同時，在干預(yù)過程中如提供安全舒適的環(huán)境，通過語言或非語言溝通方式使病人負(fù)面情緒得到宣泄，可以表達(dá)自我，并體會創(chuàng)作的喜悅[29]。在活動過程中引發(fā)病人興趣，通過完成作品獲得一定成就感，消極情緒明顯減少。同時，自由創(chuàng)作的形式使病人自我控制感增強(qiáng)，滿足其被尊重的需要，有利于減少精神行為癥狀的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。

Hideyuki等[30]以小組的形式對輕度癡呆癥病人進(jìn)行干預(yù)，用彩色蠟筆或水墨給貓、鳥、水果等比較抽象的圖案填色，同時鼓勵病人回憶以往的美好景象并繪畫。而對照組則在病人能夠接受的范圍內(nèi)盡可能多地進(jìn)行計算訓(xùn)練。結(jié)果顯示，此種方式能明顯改善冷漠癥狀，明顯提高心理健康水平，但是認(rèn)知能力、抑郁無改善。這可能與干預(yù)時間較短(僅為12周)、干預(yù)對象過少等因素有關(guān)。而在Shinichiro等[24]研究中發(fā)現(xiàn)，5例癡呆癥病人在進(jìn)行為期12周的美術(shù)著色活動期間徘徊、排泄、無原因呼叫護(hù)士次數(shù)減少，睡眠時間從平均每天4.5 h增加至7.9 h，照護(hù)人員負(fù)擔(dān)也有所減輕。但是，干預(yù)結(jié)束后病人睡眠又恢復(fù)原來狀態(tài)。雖然與干預(yù)時間較短、樣本量少等因素有關(guān)，但同時也說明美術(shù)療法持續(xù)干預(yù)的必要性，可作為癡呆癥病人日常休閑活動開展。

進(jìn)入21世紀(jì)，更多的學(xué)者開始關(guān)注癡呆癥病人的生活質(zhì)量。Kinney等[22]在干預(yù)中鼓勵輕度和中度癡呆癥病人通過美術(shù)活動表達(dá)自我，提供感官上的刺激，使其感受到創(chuàng)作的喜悅，病人在富有挑戰(zhàn)性的創(chuàng)作過程中獲得滿足感和價值感，從而提升幸福感及生活質(zhì)量。

4.3促進(jìn)溝通，改善社交能力在進(jìn)行美術(shù)干預(yù)過程中，照護(hù)者可通過繪畫內(nèi)容、色彩和線條等了解、明晰病人目前狀況及其內(nèi)心世界，促進(jìn)與病人的溝通交流，并以此為依據(jù)提供有針對性的照護(hù)活動。而病人又可在團(tuán)體美術(shù)活動中通過與照護(hù)者、其他病人的互動來表達(dá)自我、明晰自我，形成良好的人際關(guān)系，降低社交孤立感。有研究發(fā)現(xiàn)，即使是重度癡呆癥病人，由照護(hù)者指導(dǎo)在固定圖案內(nèi)按照自己的意愿著色，并在活動過程中強(qiáng)調(diào)肢體語言和眼神的交流，可增強(qiáng)病人團(tuán)體歸屬感，社會交往能力得到提升[23]。同時，柔軟、易拿捏的美術(shù)材料可提高手指靈活度，手眼協(xié)調(diào)能力的提高在一定程度上為照護(hù)者與病人溝通創(chuàng)造了良好的條件。另外，癡呆癥病人對自身熟悉的美術(shù)主題有更加積極的言語表現(xiàn)[18]，由于此類主題可激發(fā)病人對以往的回憶，引發(fā)對美術(shù)活動的興趣，從而促進(jìn)病人自我表達(dá)，提高社會交往能力。

4.4減輕照顧者負(fù)擔(dān)目前，關(guān)于預(yù)示癡呆癥病情惡化的細(xì)節(jié)還沒有文字上的清晰描述，照護(hù)者很難從細(xì)微之處發(fā)覺，且由于病人溝通能力減退，很難描述自身需求，給照護(hù)帶來一定的困難。Schott[31]認(rèn)為可通過病人繪畫風(fēng)格的改變了解其病情變化，如突然的美術(shù)風(fēng)格改變可以預(yù)示語義性癡呆的進(jìn)一步發(fā)展。病人作品可出現(xiàn)線條凌亂、精確度下降、空間不對稱增加等特點[14,32]，這些特征可在一定程度上為照護(hù)者提供參考依據(jù)。同時，通過美術(shù)活動的開展，減少了病人精神行為癥狀的發(fā)生，在一定程度上減少了照護(hù)者的負(fù)擔(dān)[24,29-30]。此外，在干預(yù)過程中如照護(hù)者共同參與，相互之間可交流照護(hù)經(jīng)驗也可給予情感支持，緩解照護(hù)壓力[18,20]。但是，大多研究以訪談形式了解照護(hù)負(fù)擔(dān)，主觀性較強(qiáng)，在今后研究中有必要利用量性、質(zhì)性與量性相結(jié)合等多種方法深入探討。

5美術(shù)療法的優(yōu)點及缺點

5.1優(yōu)點美術(shù)療法的優(yōu)點主要有：可為語言功能受損的癡呆癥病人提供另外一種溝通渠道，表達(dá)自我，宣泄不良情緒；通過手、腦的共用，有利于協(xié)調(diào)性及運(yùn)動功能的維持和發(fā)展，增強(qiáng)小肌肉群的活動能力；與癡呆輕重程度無關(guān)，美術(shù)療法適用于各個階段；通過繪畫內(nèi)容、色彩、線條運(yùn)用等可以了解病人目前狀態(tài)，以此為依據(jù)提供有針對性的照護(hù)；病人通過自身的作品獲得滿足感和成就感；在團(tuán)體干預(yù)過程中，促進(jìn)病人與照護(hù)者、其他病人之間的溝通交流，增加團(tuán)體歸屬感。

5.2缺點美術(shù)療法的缺點主要有：沒有美術(shù)基礎(chǔ)的病人需要從美術(shù)基本技能開始學(xué)起，部分病人在完成美術(shù)作品時存在一定困難；對病人手部功能有一定要求，需要能夠完成簡單操作任務(wù)；在減少精神行為癥狀方面得到較多認(rèn)同，但在改善認(rèn)知能力上研究結(jié)果不一；干預(yù)周期、頻率、時間長短差異性較大，指標(biāo)測量工具不敏感。

6小結(jié)

美術(shù)療法在改善癡呆癥病人注意力、定向力，減少精神行為癥狀，改善社會交往能力及緩解照顧者負(fù)擔(dān)方面具有一定效果。但是，由于相關(guān)研究數(shù)量不多，且干預(yù)時間、頻率、測量工具等有較大差異，在今后的探索中研究設(shè)計有待于進(jìn)一步嚴(yán)謹(jǐn)。與西方發(fā)達(dá)國家相比，我國有著悠久的藝術(shù)文明，在今后的研究中應(yīng)結(jié)合病人文化背景、興趣愛好，提煉如水墨、年畫等多種具有中國特色的主題，制定具有個性化的干預(yù)方案，以改善癡呆癥病人認(rèn)知功能，減少精神行為癥狀，最終提高病人的生活質(zhì)量。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-09-11；修回日期：2016-02-18)

中圖分類號：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.002

文章編號：1009-6493(2016)03A-0772-04

作者簡介王秋月，碩士研究生在讀，單位：310036，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院(護(hù)理系)；李冬梅(通訊作者)單位：310036，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院(護(hù)理系)。

基金項目教育部留學(xué)回國人員科研啟動基金項目，編號：教外司留[2012]940號；浙江省衛(wèi)生廳項目，編號：2012KYB163。