國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理研究現(xiàn)狀

王　丹，李善玲，徐玉林

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國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理研究現(xiàn)狀

王丹，李善玲，徐玉林

從延續(xù)護(hù)理的理論和實(shí)踐兩方面對(duì)國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，建議政府應(yīng)加快出臺(tái)相應(yīng)的法律法規(guī)進(jìn)程，制定延續(xù)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)流程、評(píng)價(jià)指標(biāo)、護(hù)理目標(biāo)，培訓(xùn)專門(mén)的延續(xù)護(hù)理人員并進(jìn)行信息采集，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)一性、連續(xù)性，滿足出院病人持續(xù)性的服務(wù)需求。

延續(xù)護(hù)理；老年人；慢性??；綜述

WHO強(qiáng)調(diào)延續(xù)護(hù)理是確保衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要方面[1]。病人出院并不意味著醫(yī)療服務(wù)的結(jié)束，Buurman等[2]指出，30%的病人出院后3個(gè)月內(nèi)的日常生活活動(dòng)能力急劇下降，特別是老年人，由于機(jī)體功能的下降、多病共存等原因，如果不能得到有效的持續(xù)護(hù)理，很容易出現(xiàn)并發(fā)癥。加之獨(dú)居、空巢老人居多，一旦出現(xiàn)緊急情況很難得到及時(shí)救治；疾病譜的改變，使得慢性病、惡性腫瘤成為人們關(guān)注的話題，如何提高病人的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，延續(xù)護(hù)理的出現(xiàn)成為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域解決這一問(wèn)題的一項(xiàng)重大事件之一[3]。本文就國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　延續(xù)護(hù)理的理論研究

1.1國(guó)內(nèi)2001年，香港理工大學(xué)的黃金月教授將國(guó)外的延續(xù)護(hù)理模式引入香港并進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于糖尿病病人的延續(xù)護(hù)理的研究[4]。2002年黃金月等[5-6]針對(duì)糖尿病、腎病晚期、阻塞性肺病、冠心病、慢性病等病人的多個(gè)延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目研究的基礎(chǔ)上發(fā)展出4C延續(xù)護(hù)理模式。4C是指全面性(comprehensiveness)、協(xié)調(diào)性(coordination)、延續(xù)性(continunity)和協(xié)作性(collaboration)。2008年香港理工學(xué)院慢性阻塞性肺疾病(COPD)延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目通過(guò)一組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)建立了效果為本能力培訓(xùn)模式，實(shí)踐證明，此模式能有效提高學(xué)員COPD延續(xù)護(hù)理能力[7]。2012年，提出了延續(xù)護(hù)理的概念[5]。近年來(lái)，受?chē)?guó)外研究學(xué)者的啟發(fā)[8]，我國(guó)開(kāi)始注重延續(xù)護(hù)理的研究，主要將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于臨床，如產(chǎn)后、術(shù)后及各種急慢性病病人出院后的延續(xù)護(hù)理。2002年—2003年Zhao等[9]在天津開(kāi)展了一項(xiàng)冠心病病人出院后的延續(xù)性護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照研究，這是以護(hù)士為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理模式的首次探索，本研究還建立了適合中國(guó)人群的冠心病延續(xù)護(hù)理模式?！吨袊?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011年—2015年)》指出，鼓勵(lì)醫(yī)院實(shí)施對(duì)出院病人的隨訪和延續(xù)護(hù)理服務(wù)是“十二五”時(shí)期的重點(diǎn)任務(wù)[10]。2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知指出，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確專(兼)職人員為出院病人提供有針對(duì)性的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性[11]。國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理研究趨勢(shì)見(jiàn)圖1。

圖1　國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理研究趨勢(shì)示意圖

有研究表明，國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理干預(yù)類文獻(xiàn)存在臨床試驗(yàn)缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，延續(xù)護(hù)理方案的評(píng)價(jià)體系還不全面的不足之處[12]。

1.2國(guó)外據(jù)相關(guān)研究，延續(xù)護(hù)理的理念最早產(chǎn)生于1947年，賓夕法尼亞大學(xué)的研究認(rèn)為隨著病人轉(zhuǎn)移到家庭和社區(qū)，其治療和護(hù)理也應(yīng)該無(wú)間斷地轉(zhuǎn)移到家庭和社區(qū)。2001年，F(xiàn)reeman等最早構(gòu)建了包括6個(gè)維度的延續(xù)性護(hù)理概念模型，2003年，Haggerty等在Freeman的影響下進(jìn)一步發(fā)展了延續(xù)性護(hù)理概念模型。雖然各研究者對(duì)延續(xù)護(hù)理的定義不同，但都強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生服務(wù)的“協(xié)調(diào)、連續(xù)和一致”[13-14]。根據(jù)美國(guó)老年病學(xué)會(huì)的定義，延續(xù)護(hù)理就是通過(guò)一系列連續(xù)性的護(hù)理活動(dòng)以確保病人在不同的保健機(jī)構(gòu)(例如從醫(yī)院到家庭)及同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)(例如在醫(yī)院的不同部門(mén)之間)享受到不同水平的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的照護(hù)[15]。延續(xù)護(hù)理具有時(shí)間的延續(xù)、地域的延續(xù)、學(xué)科的延續(xù)、關(guān)系的延續(xù)和信息的延續(xù)5個(gè)特征[13]。從發(fā)表文獻(xiàn)來(lái)看，SCI國(guó)外研究樣本量較大，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)多見(jiàn)[12]；從實(shí)驗(yàn)過(guò)程來(lái)看，因國(guó)外延續(xù)護(hù)理模式發(fā)展較成熟，且延續(xù)護(hù)理發(fā)展較為完善，護(hù)理團(tuán)隊(duì)更為專業(yè)，研究?jī)?nèi)容廣泛，且注重研究的延續(xù)性，例如Coleman等[16-19]針對(duì)延續(xù)護(hù)理進(jìn)行了一系列研究，包括實(shí)施延續(xù)護(hù)理存在的難題及對(duì)策的研究、評(píng)估延續(xù)護(hù)理質(zhì)量及提高延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的研究、家庭照顧者心理的研究、出院后延續(xù)護(hù)理的模式及風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的研究等；Naylor等[20]成立了專門(mén)的延續(xù)護(hù)理的網(wǎng)站，提供延續(xù)護(hù)理模式的相關(guān)信息及他們的研究成果。從效果評(píng)價(jià)來(lái)看，國(guó)外研究不僅注重對(duì)病人心理、生理的評(píng)價(jià)，也注重經(jīng)濟(jì)效益問(wèn)題，同時(shí)考慮到人力、管理、信息等其他成本因素。國(guó)內(nèi)外關(guān)于延續(xù)護(hù)理研究文獻(xiàn)發(fā)表于SCI的情況見(jiàn)表1。

表1　截至2015年3月國(guó)內(nèi)外關(guān)于延續(xù)護(hù)理研究文獻(xiàn)發(fā)表于SCI的情況(n=711)

2　延續(xù)護(hù)理實(shí)踐研究

2.1國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)實(shí)施延續(xù)護(hù)理的主要方式：①成立延續(xù)護(hù)理中心，進(jìn)行家庭隨訪和電話隨訪。2005年南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院成立的延續(xù)服務(wù)中心，提供護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容包括產(chǎn)婦及新生兒護(hù)理指導(dǎo)、慢性病病人的護(hù)理、傷口護(hù)理、抽血、換藥、拆線、各種管道護(hù)理、更換鼻飼管和導(dǎo)尿管等、監(jiān)測(cè)生命體征、健康指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉[8]，為國(guó)內(nèi)開(kāi)展延續(xù)護(hù)理提供了很好的示范和引導(dǎo)作用；2010年李善玲等[21]成立親情延續(xù)護(hù)理中心，通過(guò)對(duì)腦卒中病人提供上門(mén)訪視與指導(dǎo)、制作親情卡等親情延續(xù)護(hù)理，提高了腦卒中病人的Barthel指數(shù)；2013年羅忠梅等[22]分別選取9 411例和9 648例出院病人作為對(duì)照組和觀察組進(jìn)行醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)電話隨訪，提高了護(hù)士素質(zhì)，達(dá)到了電話隨訪的針對(duì)性和個(gè)性化，提高了病人的滿意度。②開(kāi)設(shè)專家門(mén)診。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院設(shè)立了延續(xù)護(hù)理服務(wù)專職工作崗位，由護(hù)理專家定期對(duì)COPD病人進(jìn)行隨訪，提供評(píng)估及指導(dǎo)服務(wù)。結(jié)果表明，延續(xù)護(hù)理服務(wù)可以明顯改善COPD 病人的生活質(zhì)量[23]。③基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育。龔艷等[24]介紹該院建立腎臟疾病病人QQ群，成立延續(xù)護(hù)理小組，由1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、3名護(hù)師、1名主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、1名住院醫(yī)師組成，通過(guò)QQ平臺(tái)對(duì)病人進(jìn)行健康教育、心理指導(dǎo)、答疑解惑，收到了良好效果。④成立病人俱樂(lè)部，由某?？苹騿尾》N的醫(yī)務(wù)人員組織病人互動(dòng)小組，由醫(yī)護(hù)人員、病人、家屬、社會(huì)志愿者共同參與，定期進(jìn)行診治、康復(fù)、自我護(hù)理討論、經(jīng)驗(yàn)交流，通過(guò)小組活動(dòng)，可使病人相互支持，對(duì)促進(jìn)疾病的康復(fù)具有積極作用。

2.2國(guó)外延續(xù)護(hù)理模式是以循證為基礎(chǔ)的照護(hù)模式[25]，國(guó)外一些研究形成的延續(xù)護(hù)理模式經(jīng)過(guò)數(shù)年的發(fā)展已得到應(yīng)用，并被證實(shí)對(duì)特定對(duì)象實(shí)施針對(duì)性的延續(xù)護(hù)理可以起到提高服務(wù)對(duì)象的機(jī)體功能、縮短平均住院日、增加病人對(duì)自身健康的管理等積極效果[26]。當(dāng)然這些模式還存在一些需要進(jìn)一步研究的地方，比如對(duì)照顧者的關(guān)注，對(duì)于長(zhǎng)期實(shí)施延續(xù)護(hù)理的投入產(chǎn)出比等[27]。

2.2.1美國(guó)美國(guó)將延續(xù)護(hù)理分為3類：一是以社區(qū)護(hù)理為基礎(chǔ)、護(hù)士為領(lǐng)導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理，包括提供全面的家庭衛(wèi)生保健和流動(dòng)的衛(wèi)生保健的家庭訪護(hù)，適用于患有慢性病出現(xiàn)急性病變的病人，醫(yī)務(wù)人員會(huì)到病人家中提供服務(wù)[27]；按軀體功能狀態(tài)區(qū)別照護(hù)的持續(xù)照護(hù)的退休團(tuán)體，最后過(guò)渡到養(yǎng)老院[28]。二是基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理，包括隸屬于醫(yī)院或醫(yī)院為主協(xié)同社區(qū)開(kāi)展，針對(duì)老年人急性病的護(hù)理，旨在提高老年人及家屬對(duì)出院的準(zhǔn)備；還有老年人全面出院計(jì)劃模式，即老年人入院后立即由老年綜合征處理團(tuán)隊(duì)訪視，住院期間每48 h探訪1次，出院后繼續(xù)隨訪。三是轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的延續(xù)護(hù)理，包括轉(zhuǎn)移照護(hù)培訓(xùn)，由1名高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(APN)擔(dān)任健康教練，旨在提高病人及家屬在轉(zhuǎn)移過(guò)程中應(yīng)對(duì)照護(hù)的需要；APN為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理模式，在照護(hù)過(guò)程中以APN為主導(dǎo)，包括住院期間優(yōu)化病人的健康水平，出院后制訂護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)要與其他醫(yī)務(wù)工作者相協(xié)作[27]。美國(guó)延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組是由一名實(shí)踐護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科專業(yè)人員參與的團(tuán)隊(duì)，有的還有社會(huì)工作人員參與，旨在為服務(wù)對(duì)象提供額外的服務(wù)[29]。

2.2.2日本日本衛(wèi)生部于1979年頒發(fā)了《社區(qū)醫(yī)療研修中心實(shí)施綱要》，并規(guī)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成立社區(qū)醫(yī)療鏈接部門(mén)[30]。隨著1983年《老年人保健法》的出臺(tái)，政府在社區(qū)設(shè)立了日間照護(hù)中心，主要針對(duì)需要康復(fù)、需要照顧其日常生活的老年人，白天工作者去接，晚上再送回去。老年福利中心提供保健設(shè)施、健康教育、保健服務(wù)等，還設(shè)立了老年人訪問(wèn)護(hù)理制度并在社區(qū)成立了訪問(wèn)護(hù)理站[31]；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中增設(shè)了訪問(wèn)護(hù)理科或在社區(qū)醫(yī)療鏈接部門(mén)設(shè)置專門(mén)的護(hù)士為出院老年人提供服務(wù)。此外，日本政府還鼓勵(lì)具有規(guī)定資格的民間興辦老人服務(wù)機(jī)構(gòu)[32]，如擁有本專業(yè)碩士研究生以上學(xué)歷的臨床護(hù)理專家或有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)且在本專業(yè)工作3年的專科護(hù)士[31]。

2.2.3英國(guó)1990年，利物浦的溫斯頓醫(yī)院成立了第一家危重病護(hù)理后的跟蹤隨訪診所，主要對(duì)接受過(guò)危重病護(hù)理的病人，出院后2個(gè)月～6個(gè)月對(duì)病人身體和精神水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。Critical to Success(1999)和Comprehensive Critical Care(英國(guó)衛(wèi)生部，2000)兩個(gè)報(bào)告的發(fā)表極大地鼓舞了危重病護(hù)理延伸服務(wù)的建立，可以對(duì)在危重病病房外發(fā)生急危重癥情況進(jìn)行搶救[33]。2012年衛(wèi)生與社會(huì)保健法案指出，為了保證服務(wù)對(duì)象在不同服務(wù)部門(mén)之間得到連續(xù)支持，要加強(qiáng)衛(wèi)生部門(mén)與社會(huì)保健部門(mén)之間的聯(lián)系[34]。工作人員包括護(hù)理人員(行政管理人員、護(hù)理顧問(wèn)、臨床護(hù)理專家)、醫(yī)生、相關(guān)的保健專家及其他人員。

綜上所述，我國(guó)延續(xù)護(hù)理的發(fā)展方興未艾，與國(guó)外雖有差距，但我們要善于借鑒國(guó)外發(fā)展的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，努力提高國(guó)內(nèi)的護(hù)理服務(wù)水平，形成具有中國(guó)特色的服務(wù)體系。老齡化趨勢(shì)對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的要求將會(huì)越來(lái)越迫切，政府應(yīng)加快出臺(tái)相應(yīng)的法律法規(guī)的進(jìn)程，制定延續(xù)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)流程、評(píng)價(jià)指標(biāo)、護(hù)理目標(biāo)，培訓(xùn)專門(mén)的延續(xù)護(hù)理人員并進(jìn)行信息采集，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)一性、連續(xù)性，滿足出院病人持續(xù)性的服務(wù)需求。延續(xù)護(hù)理融合了人文關(guān)懷理論，適應(yīng)了整體護(hù)理的需求，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有了新的內(nèi)涵，因此，延續(xù)護(hù)理將會(huì)在護(hù)理領(lǐng)域的道路上越走越遠(yuǎn)。

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(本文編輯范秋霞)

Research status quo of continuity of care at home and abroad

Wang Dan,Li Shanling,Xu Yulin(Liyuan Affiliated Hospital of

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430077 China)

湖北省科技廳2014年自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：2014CKB1016。

王丹，碩士研究生在讀，單位：430077，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院；李善玲(通訊作者)、徐玉林單位：430077，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.002

1009-6493(2016)07B-2436-03

2015-09-14；

2016-04-10)