翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞滑行移植治療早期翼狀胬肉

朱國榮

翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞滑行移植治療早期翼狀胬肉

朱國榮

目的 探討翼狀胬肉治療方法及時機。方法 對81例早期翼狀胬肉患者，先切除胬肉，再在角膜上、下緣做帶有角膜緣干細胞的結膜瓣，滑行移植。結果 術后局部反應輕，隨訪6～24個月，無1例復發(fā)。結論 翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞滑行移植是一種治療早期翼狀胬肉的安全簡便有效的手術方式,美容效果可靠。

角膜緣干細胞；滑行移植；早期翼狀胬肉

翼狀胬肉是眼科常見病、多發(fā)病，在農業(yè)生產和高海拔、臨海地區(qū)很常見，與慢性炎癥刺激和環(huán)境因素有關[1]，常有眼部充血和自覺不適,并影響患者的外觀。胬肉進展到瞳孔區(qū)時可影響視力，因為角膜前彈力膜及實質淺層破壞可引起角膜瘢痕形成和屈光改變。在治療上以手術治療為主。但術后復發(fā)率困擾著臨床醫(yī)生。近年隨著角膜緣干細胞理論的建立和發(fā)展，手術技術的日漸成熟與完善、經驗的積累，以及人們生活水平的提高，對美觀的更高要求，原先認為翼狀胬肉在影響視力或進行性充血肥厚時眼科醫(yī)生才選擇手術[2]的觀點已被只要影響患者的視功能或美觀時就可以考慮手術的觀點所取代[3]。婺源縣人民醫(yī)院自2010年3月選擇將早期翼狀胬肉患者行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞滑行移植術，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月～2014年6月在婺源縣人民醫(yī)院住院行顯微手術治療翼狀胬肉患者81例（97眼）為研究對象，男25例（29眼），女56例（68眼），年齡37～78歲。胬肉頭部侵入角膜內＜3mm者21眼，侵入角膜內3～5mm者73眼，接近瞳孔緣或不同程度遮蓋瞳孔者3眼。馬科等[4]將翼狀胬肉6級的分級標準為：翼狀胬肉頭部到角膜緣的距離＜1mm,1mm～,2mm～,3mm～,4mm～及≥5mm，初發(fā)期翼狀胬肉是指1級、2級的靜止期翼狀胬肉。根據臨床觀察，將胬肉頸部遮蓋角膜緣＜1/6象限（胬肉頸部基底小于5mm），胬肉體部瘢痕反應不重的患者歸為早期翼狀胬肉。

1.2 手術方法 術前1天囑患者在燈光下鍛煉術眼向顳側固視能力。所有手術均在顯微鏡下進行。常規(guī)消毒鋪巾，結膜囊滴倍諾喜(日本參天株式會社；20mL:80mg；國藥準字J20100128)表面麻醉后開瞼器開瞼，于胬肉頸部結膜下適量注入2%利多卡因（內加1∶1000腎上腺素1滴）浸潤麻醉，使結膜上皮層與其下方筋膜組織水分離。然后于胬肉頸部兩側向內眥部作“V”形切口，剪開適量結膜上皮層，內含變性結膜組織。分離“V”形切口周邊結膜上皮層，分離下方胬肉體部至淚阜前，然后于淚阜前0.5mm處剪斷胬肉，最后提起胬肉組織向角膜逆向鈍性分離。以刀片刮除角膜面及鞏膜面殘留的胬肉組織，盡量保持角膜創(chuàng)面光滑平整。沿原胬肉頸部上下兩側角膜緣分離球結膜，分離時須進入透明角膜緣內1mm，然后上下各剪開約3～5mm（具體視胬肉頸部的基底寬度決定）。將角膜緣兩側結膜拉合，遮蓋暴露的鞏膜創(chuàng)面，角膜緣對齊，用10-0號尼龍線間斷縫合固定數(shù)針，角膜緣那針可帶淺層鞏膜。翼狀胬肉的頸部基底寬度在3mm以內的兩側角膜緣結膜多能完好對合。胬肉頸部遮蓋角膜緣超過3～5mm（約＜1/6象限），拉合兩側角膜緣結膜比較困難，可在6點和12點位做垂直角膜緣的減張切口0.5～1mm。對于頸部基底較寬和瘢痕反應重,破壞了較多角膜緣干細胞的胬肉采取傳統(tǒng)的角膜緣干細胞移植術切除。術畢涂抗生素消炎眼膏，術眼包扎。

1.3 術后處理 術后第2天換藥，敷料遮蓋術眼，并滴用抗生素及妥布霉素地塞米松滴眼液，術后7d拆線，繼續(xù)用滴眼液2周。

1.4 隨訪 術后隨訪6～24個月。術后隨訪觀察時間為術后1、2周；1、3、6個月，2年，3個月后未門診隨訪的患者電話隨訪。角膜上皮愈合不佳，角膜欠光滑透明，有明顯新生血管及翼狀胬肉樣組織增生，視為復發(fā)。

1.5 觀察指標 術后觀察角膜、結膜、鞏膜等反應情況。

2 結果

術后均無感染，局部反應輕，術后第3～5天角膜創(chuàng)面基本修復，上皮完全覆蓋，角膜面光滑，7d拆線，結膜切口完全對位愈合。隨訪病例均未見復發(fā)，角膜面光滑，結膜面未見胬肉增生。

3 討論

初發(fā)早期翼狀胬肉治療可盡量避免外來刺激，積極治療眼部慢性炎癥，但胬肉侵入角膜后，有時充血，異物感，影響患者生活和面容，在基層醫(yī)院常見患者要求解除這種病患的訴求。手術是治療翼狀胬肉最常用的方法，但單純切除胬肉的復發(fā)率高[5]。因此眼科前輩們選擇了延遲手術到病變侵及到瞳孔區(qū),致使術后角膜遺留片狀混濁區(qū)影響視力。隨著對眼表解剖結構的不斷深入研究,現(xiàn)在認為角膜緣干細胞參與構筑了眼表的微生態(tài)環(huán)境,角膜是低反應組織,其防衛(wèi)功能來源于角膜緣的血管網及淚膜團,翼狀胬肉使眼表的解剖結構受到了破壞,打破了角膜緣的微環(huán)境,因此恢復角膜緣的解剖結構重建角膜緣的微環(huán)境是攻破困擾眼科醫(yī)生的復發(fā)難題。臨床上可見激光、平陽霉素、絲裂霉素等治療早期翼狀胬肉的嘗試?，F(xiàn)在常用的翼狀胬肉切除合并角膜緣干細胞移植術。該術式雖然可以明顯降低復發(fā)率，但臨床中也存在一些缺點。近年來可見角膜緣干細胞滑行移植術的報道[6]，該手術是對傳統(tǒng)的翼狀胬肉切除及帶蒂結膜瓣移植術[7]的繼承和發(fā)展。在實際操作中，發(fā)現(xiàn)同以往報道不完全相同的是需注意以下情況:（1）翼狀胬肉的頸部從表面看很寬，但絕大部分胬肉的頸部會向內折疊，頸部的基底往往很窄，其兩側的角膜緣干細胞是健康的。因此，結合減張切口該手術適合大部分胬肉患者。（2）隨著胬肉病變的發(fā)展，結膜變性，皺縮，作胬肉頸部“V”形切口時須注意保留健康的結膜組織，否則胬肉切除后，結膜上皮層彈性回縮，結膜縫線張力過大不易縫合。（3）在操作時要注意微創(chuàng)：盡量減少對角膜及鞏膜的損傷，減少術后炎癥刺激，術中避免對角膜進行切割、搔刮等損傷性操作，避免不必要的燒灼止血，盡量壓迫止血，減少對鞏膜的損傷。切除胬肉頭部時不用刀片銳性切除,用手工搓制的小棉條逆向鈍性分離或有齒鑷撕除，盡量減少損傷；徹底：對胬肉組織及肥厚增生筋膜組織必須切除徹底，減少術后復發(fā)的機會，術后更美觀；平整：植片縫合必須平整，傷口對合好，線結少，這樣炎癥刺激少，患者更舒適，術后復發(fā)率更低。

臨床結果表明，與其他手術相比，該手術具有：（1）簡便快捷，手術時間短，操作相對簡單，適于基層醫(yī)院眼科推廣。（2）創(chuàng)傷小，修復快，拆線時間短，無植片脫落、壞死之虞。不另取角膜緣干細胞移植片，不影響青光眼患者日后手術；該手術之后如果復發(fā)，還可以自12點鐘位采取角膜緣干細胞移植術治療，而不必采用羊膜移植法。（3）術后刺激癥狀輕，線結少，線結位于瞼裂區(qū)，無刺激感。（4）復發(fā)率低。愈合后無明顯疤痕，不改變淚液流體動力學，因此也減少了手術性干眼癥的發(fā)生。該術式將胬肉兩側健康的角膜緣干細胞填補了角膜緣干細胞缺損區(qū)，促進了角膜上皮愈合，降低了復發(fā)率，達到了與角膜緣干細胞移植相似的效果[8]。既然胬肉復發(fā)問題得到解決,則手術時機的選擇就可以提前到病變初發(fā)早期,因此，本研究認為翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞滑行移植治療早期翼狀胬肉，是一種簡單，安全，有效，患者容易接受的方式，是教科書上介紹的眼科胬肉手術方法的良好改進，值得推廣應用。

[1] 靳懷運，王劍峰.翼狀胬肉發(fā)病機制研究進展[J].國際眼科雜志，2016，16(6):1080-1083.

[2] 李風鳴.中華眼科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

[3] 劉祖國，王華.努力提高我國翼狀胬肉的手術[J].中華眼科雜志,2007 (43):865-867.

[4] 馬科,徐亮,張士元,等.北京特定地區(qū)翼狀胬肉患病率的流行病學調查[J].中華眼科雜志,2005(41):63-64.

[5] 嚴呂霞，嚴錦云.手術放大鏡下行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術臨床分析[J].國際眼科雜志，2010，10(9):1821-1822.

[6] 范軍華,李學喜,潘棟平.角膜緣干細胞滑行移植法切除翼狀胬肉[J].國際眼科雜志，2008,8(1):177-179.

[7] 李邵珍.眼科手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.

[8] 范軍華,李學喜,潘棟平.兩種翼狀胬肉切除手術的同體異眼比較[J].國際眼科雜志，2010，10(9):1788-1789.

Objective To investigate the pterygium treatment time.Methods 81 cases of early pterygium,fi rst pterygium excision,in the cornea,the inferior border with limbal stem cells with conjunctival flap,gliding transplantation.Results Postoperative local response to light and followed up for 6-24 months,no recurrence.Conclusion Pterygium excision with limbal stem cell transplantation glide is early pterygium a safe,simple and effective surgical treatment and the cosmetic results are reliable.

Corneal limbal stem cells;Corneal limbal stem cells;Early pterygium

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.035

江西 333200 江西省婺源縣人民醫(yī)院眼科 (朱國榮)

朱國榮 E-mail:zgr832276@163.com