rt-PA動脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療急性腦栓塞的臨床療效觀察

趙溶冰 宋來軍 鄒廣玲 崔艷玲 汪麗靜

rt-PA動脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療急性腦栓塞的臨床療效觀察

趙溶冰 宋來軍 鄒廣玲 崔艷玲 汪麗靜

目的 觀察rt-PA動脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療急性腦栓塞的療效。方法 擇取急性腦栓塞21例的臨床資料進行回顧性分析，綜合分析患者的主要癥狀、體征及影像學檢查結(jié)果，確認造成腦栓塞的中心血管，給予中心血管造影。結(jié)果 rt-PA動脈溶栓后血管再通5例，其余患者聯(lián)合機械取栓后血管再通。無患者死亡，并發(fā)癥發(fā)生4例。治療后24h患者的NIHSS評分（7.9±2.5）分顯著低于治療前（15.9±4.2）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。mRS評分為0～2分的患者共19例（90.48%）。結(jié)論 rt-PA動脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療急性腦栓塞的療效確切，值得推廣。

rt-PA動脈溶栓；機械取栓；急性腦栓塞

急性腦栓塞是神經(jīng)內(nèi)科急癥之一，治療后患者常有神經(jīng)功能障礙等嚴重后遺癥[1]。因此，盡早使閉塞血管再通是目前治療急性腦栓塞的重點。藥物溶栓治療急性腦栓塞是較為常見的方法，但因栓子成分極為復雜，血管再通率不高，且溶栓常引發(fā)出血等并發(fā)癥，臨床療效欠佳。據(jù)相關(guān)研究顯示，急性腦栓塞應用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）動脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療具有良好的療效[2]。為進一步證實，本文就大慶油田腦血管醫(yī)院收治的急性腦栓塞應用rt-PA動脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療的臨床資料進行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2013年3月～2014年3月大慶油田腦血管醫(yī)院收治的急性腦栓塞21例的臨床資料，經(jīng)檢查診斷，所有患者符合急性腦栓塞的診斷標準，NIHSS評分＜22分，發(fā)病時間均＜4.5h（基底動脈閉塞＜12h），治療前舒張壓＜110mmHg或收縮壓＜180mmHg。并排除其他顱內(nèi)出血或腦出血者、合并嚴重的重要臟器功能衰竭或障礙者、有出血傾向者、治療前2個月有外傷史或大手術(shù)史者等。其中，男15例，女6例；年齡34～76歲，平均年齡（55.3±2.7）歲；基底動脈閉塞4例，大腦中動脈閉塞17例。合并細菌性心內(nèi)膜炎5例，心房纖顫14例。術(shù)后造影提示閉塞血管部分均無狹窄，排除因動脈粥樣硬化造成的腦栓塞。

1.2 治療方法 綜合分析患者的主要癥狀、體征及影像學檢查結(jié)果，確認造成腦栓塞的中心血管，給予中心血管造影。于右側(cè)腹股溝部位采取局麻措施，并行常規(guī)的腦血管造影，明確閉塞的中心血管后，通過導引導管的輔助將微導管、微導絲置入中心血管的近心端，經(jīng)微導管注入10～30mg的rt-PA。10min后造影檢查血管再通狀況。若未見血管再通，則通過閉塞的血管緩慢推進微導絲，微導管同步跟進，造影檢查其遠端血管通暢情況。若遠端血管通暢，則釋放Solitaire-AB支架在血管閉塞處，并輕輕回撤支架至導引導管內(nèi)，對導引導管進行負壓吸引，防止血栓移向血管遠端。術(shù)后嚴密監(jiān)測患者的生命體征，給予頭顱CT復查，判斷是否發(fā)生腦出血等并發(fā)癥。根據(jù)患者術(shù)后的具體病情給予華法林抗凝或抗血小板聚集藥物（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林300mg/d，口服，連服3個月后，停服氯吡格雷，繼續(xù)服用阿司匹林100～300mg/d），以及腦保護、降脂、中藥活血化瘀等治療。

1.3 療效評價方法 治療前及治療后24h應用NIHSS評分對患者的神經(jīng)功能障礙恢復情況進行評估；隨訪3個月后，用改良Rankin量表（mRS）[3]評估患者的預后效果。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血管再通和并發(fā)癥發(fā)生情況 本組21例患者中，5例患者（23.81%）經(jīng)超選擇性rt-PA動脈溶栓后閉塞血管完全再通，另外16例患者（76.19%）則經(jīng)聯(lián)合Solitaire-AB支架取栓后實現(xiàn)血管再通。術(shù)后無患者死亡，并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血及無癥狀性腦出血各2例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%（4/21）。

2.2 NISSH評分和mRS評分 治療前，21例患者的NIHSS平均分為（15.9±4.2）分，治療24后為（7.9±2.5）分，治療前后相比，差異具有統(tǒng)計學意義（t=7.005，P<0.05）。隨訪3個月后，患者mRS評分分別為0分4例，1分9例，2分6例，3分2例，mRS評分為0～2分的患者共19例（90.48%）。

3 討論

急性腦栓塞是臨床上一種常見的神經(jīng)內(nèi)科急癥，由于該病的發(fā)病率高、預后效果差等特點，再加上栓子會順著血流流動，根據(jù)流動的部位不同，可引起相應器官的梗死。如該病患者不及時得到有效治療，隨著血管閉塞時間的延長，會增加腦出血的風險。這不僅在很大程度上提高了治療難度，進而會影響患者的生存質(zhì)量，導致其生理和生理出現(xiàn)一系列變化，嚴重時還會危及患者的生命安全。因此，給予急性腦栓塞早期的溶栓治療，以盡早恢復閉塞血管的再通，促進腦梗死壞死周圍缺血半暗帶內(nèi)未死亡的神經(jīng)細胞恢復是該病重要的治療措施。

治療急性腦栓塞較為常見的方法一般是在發(fā)病3h內(nèi)，給予rt-PA靜脈注射[4]。但急性腦栓塞患者因阻塞血管的栓子成分較為復雜，有可能為心臟附壁血栓和瓣膜贅生物或動脈壁脫落的粥樣硬化斑塊等，而不僅僅是單純的血栓塞，導致靜脈溶栓的血管再通率不高。而應用超選擇性動脈溶栓，將rt-PA直接注入閉塞的動脈中，由于rt-PA對血栓內(nèi)纖溶酶原親和力較強，具有特異性局部溶栓作用，從而能提高血管的再通率[5]。本研究中，有5例患者（23.81%）給予動脈溶栓后血管再通，再通率較低，這可能與栓子成分復雜等原因有關(guān)。

因靜脈及動脈溶栓均受嚴格的時間窗限制，因此機械取栓成為近年來血管再通的常用方案。血管重塑裝置（Solitaire-AB）是一種自膨式、可全部回收的閉環(huán)支架系統(tǒng)，是近年來急性腦梗死機械取栓常用的裝備[6]。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，為了達到有效溶栓且不會引起出血并發(fā)癥，應用超選擇性動脈溶栓將

rt-PA直接注入閉塞的動脈中的方法治療急性腦栓塞已成為一種趨勢[7]。

本組患者中，經(jīng)給予rt-PA動脈溶栓聯(lián)合Solitaire-AB支架取栓治療后，其余16例患者均獲得血管再通。且無患者死亡，并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血及無癥狀性腦出血各2例，并發(fā)癥的發(fā)生率（19.05%）較低?；颊咧委熀?4h的NIHSS評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，急性腦栓塞患者應用rt-PA動脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療的臨床療效顯著，血管再通率較高，且能在短時間內(nèi)回復腦組織血流，搶救半暗帶中可逆性損傷的神經(jīng)細胞，減輕神經(jīng)功能缺損，防止病情的進一步惡化，進而能降低致殘率和致死率[8]。在提高治療效果和生存質(zhì)量、改善患者預后等方面具有重要意義。

綜上所述，rt-PA動脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療急性腦栓塞的療效確切，值得推廣。

[1] 文學，林濤，陳志健，等.機械取栓聯(lián)合超選擇動脈溶栓治療急性腦梗死[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（16）：53-54.

[2] 戚紀勝，符玲萍.rt-PA動脈溶栓結(jié)合丁苯酞治療急性腦梗死的有效性及安全性[J].中國老年學雜志，2014，34（13）：3642-3644.

[3] 張全新.急性腦梗死動脈溶栓與機械取栓后24h內(nèi)應用低分子肝素抗凝治療的臨床研究[J].泰山醫(yī)學院學報，2014，35（6）：485-488.

[4] 柴建中，張樹雄，李震.局部動脈溶栓聯(lián)合機械碎栓治療急性腦梗死的臨床應用[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7（36）：128-129.

[5] 姜長春，李月春，王寶軍，等.動脈溶栓和動靜脈聯(lián)合溶栓及機械取栓聯(lián)合治療急性腦梗死的比較研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（1）：60-63.

[6] 鄒文衛(wèi),趙連東,楊光,等.動脈溶栓聯(lián)合Solitaire AB型支架取栓術(shù)治療急性缺血性腦卒中的臨床療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(10):1703-1704.

[7] 高飛，張茹，張桂蓮，等.rt-PA動脈溶栓聯(lián)合機械取栓治療急性腦栓塞的臨床療效研究[J].卒中與神經(jīng)疾病，2014，21（10）:266-268.

[8] 劉越存，劉琦，李紅利.機械取栓聯(lián)合動脈溶栓與動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的療效比較[J].安徽醫(yī)學，2014，35（9）：1267-1269.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.109

黑龍江 163000 大慶油田腦血管醫(yī)院 （趙溶冰 宋來軍 鄒廣玲崔艷玲 汪麗靜）