案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)中的實踐與探討*

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案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)中的實踐與探討*

曹向紅，彭傳梅，王佳，高輝，王楊，李文慶，孔凡斌，董玉琳

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院醫(yī)技教研室，云南昆明 650051)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，臨床檢驗工作正逐步從醫(yī)學(xué)檢驗向檢驗醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，這就對當(dāng)前醫(yī)學(xué)檢驗高等教育的人才培養(yǎng)提出了新的要求。臨床實習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生能否成為高素質(zhì)檢驗醫(yī)師的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何讓他們通過實習(xí)，提高綜合分析問題、臨床思維和實踐動手能力已成為醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)改革的方向。為此，我們不斷探索新的教學(xué)模式和教學(xué)手段以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的需要。案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。近年來，其以良好的教學(xué)效果和自身的優(yōu)勢特點得到國內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校師生的認(rèn)可。案例教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)等臨床課程中有較多應(yīng)用，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)課的教學(xué)是一種新的嘗試，而將之應(yīng)用于實習(xí)教學(xué)，國內(nèi)相關(guān)報告更是甚少。本教研室自2013年以來，在醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)中嘗試實踐和探討案例教學(xué)法，取得了較好的教學(xué)效果，同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題，現(xiàn)報道如下。

1案例教學(xué)法的特點

案例教學(xué)法最初于1870年由當(dāng)時哈佛大學(xué)法學(xué)院院長蘭德爾首次引入法學(xué)教育[1]。19世紀(jì)90年代，案例教學(xué)被引入哈佛醫(yī)學(xué)院。案例教學(xué)自20世紀(jì)80年代初引入我國，主要應(yīng)用于法學(xué)、醫(yī)學(xué)和商業(yè)等學(xué)科的高等教育中，經(jīng)過多年的實踐和探索，案例教學(xué)法已日趨規(guī)范，對我國高校教學(xué)的改革和發(fā)展起到了很大的促進(jìn)作用，尤其是在著重培養(yǎng)臨床實踐能力的醫(yī)學(xué)教育中，對提高醫(yī)學(xué)生的理論知識理解及臨床實踐能力起到積極的推動作用[2-3]。

案例教學(xué)法是指在教師的精心策劃和指導(dǎo)下，為了達(dá)到特定的教學(xué)目標(biāo)，采用典型案例作為教學(xué)手段，將學(xué)習(xí)者置于一個特定事件的真實情境中，通過師生、學(xué)生之間的雙向和多向互動，積極參與，平等對話和研討，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，同時培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力、創(chuàng)新能力和團(tuán)隊協(xié)作精神的一種開放式教學(xué)模式[4]。其本質(zhì)是理論與實踐相結(jié)合互動式教學(xué)模式。其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法。

2案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的必要性

CNAS-CLO2醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則(ISO 15189：2007)要求實驗室中適當(dāng)?shù)膶I(yè)人員應(yīng)對選擇何種檢驗和服務(wù)提供建議，包括重復(fù)檢驗的頻率及所需樣品類型。適用時，應(yīng)提供對檢驗結(jié)果的解釋。專業(yè)人員宜按計劃與臨床醫(yī)師就利用實驗室服務(wù)和咨詢科學(xué)問題進(jìn)行定期交流。專業(yè)人員宜參與臨床病例分析以便能對通案和個案提供有效的建議。這就對當(dāng)前醫(yī)學(xué)檢驗高等教育的人才提出了更高的培養(yǎng)目標(biāo)，而現(xiàn)在我國醫(yī)學(xué)檢驗本科實習(xí)，大多只注重操作技能的培養(yǎng)，而對于檢驗項目的選擇，檢驗報告的審核、檢驗結(jié)果的解釋以及如何與臨床溝通和聯(lián)系等方面知識的培養(yǎng)明顯不足，使得學(xué)生結(jié)束實習(xí)后，雖然能勝任日常的常規(guī)工作，但缺乏綜合分析問題、解決問題和臨床思維的素質(zhì)。因此，為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要，在醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)臨床實習(xí)教學(xué)中實踐案例教學(xué)法顯得尤其重要。

3案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)中的實踐

3.1選取研究對象將2014～2015年連續(xù)2年，到本科實習(xí)的醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)實習(xí)生60～80名隨機(jī)分為研究組(案例教學(xué)法組)和對照組(傳統(tǒng)教學(xué)法組)。兩組以輪轉(zhuǎn)的方式分別進(jìn)行臨床基礎(chǔ)檢驗、臨床生化檢驗、臨床免疫檢驗、臨床微生物檢驗、臨床血液檢驗和分子生物學(xué)檢驗6個部門的實習(xí)，每個部門實習(xí)5～10周。兩組同學(xué)到醫(yī)學(xué)檢驗科實習(xí)之前，已進(jìn)行了為期2個月的內(nèi)科實習(xí)，具備了一定的臨床經(jīng)驗。

3.2選派骨干教師在臨床基礎(chǔ)檢驗、臨床生化檢驗、臨床免疫檢驗、臨床微生物檢驗4個部門中分別選派2～3名骨干教師承擔(dān)案例教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法實習(xí)教學(xué)。

3.3確定教學(xué)內(nèi)容實施醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)實習(xí)大綱中的肝功能試驗，腎功能試驗，心肌酶及心肌蛋白檢測，血糖、血脂及電解質(zhì)檢測，常規(guī)檢測(血液常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī))、常見病原體檢測等內(nèi)容。

3.4病例設(shè)計和準(zhǔn)備選擇合適的教學(xué)案例是良好案例教學(xué)效果的前提。首先，案例的選擇要有代表性、啟發(fā)性和可討論性，要體現(xiàn)出典型的相關(guān)知識，經(jīng)過對案例的了解和理論的學(xué)習(xí)，要有利于給抽象的理論賦予形象客觀的詮釋；其次，要結(jié)合教學(xué)大綱的要求，針對與臨床關(guān)系特別密切的重點內(nèi)容和一些難以理解、記憶的知識點提出問題，使案例能夠充分的展開，給同學(xué)們思維和討論的空間，有利于學(xué)生對知識的靈活掌握，并能進(jìn)行思維能力的訓(xùn)練[5]。本次案例教學(xué)法所需病例由科室組織各亞專業(yè)骨干教師統(tǒng)一編寫，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，選擇8～12個內(nèi)科系統(tǒng)常見病、多發(fā)病病例，聘請相關(guān)臨床醫(yī)師對病例的選擇和問題的設(shè)計進(jìn)行校正和指導(dǎo)，具體如下：(1)消化系統(tǒng):選擇病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等肝臟疾病，膽石癥、膽囊炎等膽道疾病病例；(2)泌尿系統(tǒng)：選擇腎小球腎炎、腎功能不全、尿路感染等病例；(3)循環(huán)系統(tǒng)：選擇動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病例；(4)呼吸系統(tǒng)：選擇肺炎、慢性支氣管炎等病例。設(shè)計的每個病例分析包含:① 本病通過實驗室檢查和臨床表現(xiàn)，可能為哪一系統(tǒng)疾病? ② 患者的初步診斷? 診斷依據(jù)? ③ 該患者病情與實驗室檢查指標(biāo)之間有何關(guān)系? ④ 為了明確診斷和治療，還進(jìn)一步做哪些實驗室檢查? ⑤為什么要檢查該檢驗項目？檢查該項檢驗?zāi)繉Ρ静±\治有什么臨床意義等問題，設(shè)計問題的形式、種類、范圍靈活，多變，難易適度，力求激起學(xué)生的求知欲。并通過不斷收集、整理，逐步建立《檢驗醫(yī)學(xué)實習(xí)病例集》。

3.5教學(xué)實施進(jìn)行案例教學(xué)前教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容病例特點認(rèn)真?zhèn)湔n，探索具有檢驗醫(yī)學(xué)特色的案例教學(xué)法實習(xí)教學(xué)模式即由病例分析包含的問題引入檢驗項目，復(fù)習(xí)相關(guān)理論、查閱資料，師生互動探討問題，設(shè)計檢驗方案；實施檢驗操作，闡明各檢驗項目的原理及操作過程，分析、判斷檢驗結(jié)果；探討影響檢驗結(jié)果的因素，引入誤差和質(zhì)量控制內(nèi)容，分析如何準(zhǔn)確發(fā)出檢驗報告、如何解釋檢驗結(jié)果，怎樣與臨床溝通和聯(lián)系等。教師歸納、總結(jié)和點評，學(xué)生在思考、理解基礎(chǔ)上掌握實習(xí)大綱要求內(nèi)容。在整個實施過程中，始終采取以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的教學(xué)方式進(jìn)行，始終將上述模式貫穿其中。

3.6教學(xué)效果

3.6.1學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提高在醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的實習(xí)教學(xué)中實踐案例教學(xué)法，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)的積極性、主動性，促進(jìn)學(xué)生從簡單的記憶型、模仿型向思考型、創(chuàng)新型轉(zhuǎn)變；提高了綜合分析問題、臨床思維和實踐動手能力；培養(yǎng)了團(tuán)隊協(xié)作精神；通過強(qiáng)化臨床意識，使學(xué)生在臨床綜合知識方面取得進(jìn)步,認(rèn)識到醫(yī)學(xué)實驗室不僅僅只是向臨床提供檢測數(shù)據(jù),還能與臨床醫(yī)生共同分析檢驗結(jié)果,提供其檢查范圍內(nèi)的咨詢服務(wù)，包括解釋結(jié)果和為進(jìn)一步的適當(dāng)檢查提供建議。同時期望案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)檢驗科臨床實習(xí)教學(xué)中不斷探索改進(jìn)并得到普及，為學(xué)生走向臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

3.6.2教師教學(xué)水平的提高案例教學(xué)對教師理論水平、臨床經(jīng)驗、專業(yè)知識更新、應(yīng)變能力等方面提出了更高的要求。教師只有不斷學(xué)習(xí)，進(jìn)一步拓寬知識面，不斷補充新知識，切實增強(qiáng)實施素質(zhì)教育的能力，才能在案例教學(xué)中充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用。因此，案例教學(xué)法的實施，促進(jìn)了教師業(yè)務(wù)能力、教學(xué)水平以及整體素質(zhì)的提高，實現(xiàn)了教學(xué)相長。

4案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)實踐中存在的問題及解決對策

案例教學(xué)模式雖能很好的彌補傳統(tǒng)教學(xué)法的不足，在激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、促進(jìn)臨床思維的發(fā)展上擁有無可比擬的優(yōu)勢,但就醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)課案例教學(xué)發(fā)展看，尚屬起步階段，而將之應(yīng)用于實習(xí)教學(xué)，更是無相關(guān)教材可以參考，幾乎無相關(guān)經(jīng)驗可以借鑒。因此，在實踐過程中不可避免存在一些問題和不足，有待進(jìn)一步改進(jìn)和發(fā)展。

4.1典型病例的選擇病例是案例教學(xué)的靈魂，教學(xué)病例及問題的設(shè)計合理與否是教學(xué)成敗的關(guān)鍵。目前病例儲備量、質(zhì)量以及問題設(shè)計的難易程度、實效性已成為案例教學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的一個瓶頸。

4.1.1病例的儲備量明顯不足案例教學(xué)自20世紀(jì)80年代初引入我國，案例庫建設(shè)還不夠完善。目前還處于案例數(shù)量少、精品案例不多的局面。尤其針對醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)，現(xiàn)有的經(jīng)典案例更為少見。

4.1.2選擇的病例質(zhì)量不高目前教學(xué)改革所使用的病例主要來自于文獻(xiàn)和醫(yī)院收集與檢驗項目相關(guān)的病例，但不是所有的病例都能滿足教學(xué)要求。因此，教師在選擇病例時應(yīng)注意：病例內(nèi)容與實施醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)實習(xí)大綱中的內(nèi)容要相符，病例要具有“三”性即真實性、問題性、典型性。最好是學(xué)生所關(guān)心的、熟知的內(nèi)容。

4.1.3缺乏設(shè)計問題難易程度和實效性的經(jīng)驗由于案例教學(xué)法的實施無相關(guān)教材可以參考，幾乎無相關(guān)經(jīng)驗可以借鑒，尚未形成系統(tǒng)性、完整性的教學(xué)思路，導(dǎo)致教師難以把握案例選擇的難易程度和實效性。根據(jù)我科的教學(xué)經(jīng)驗，典型病例的選擇，可通過查閱文獻(xiàn)和查閱《檢驗與臨床的溝通案例分析200例》和《檢驗醫(yī)師啟示錄》等相關(guān)書籍以及實際工作經(jīng)驗等多種方式獲取來源于臨床實踐的案例，用于醫(yī)學(xué)檢驗各亞專業(yè)的案例教學(xué)。

4.2教師教學(xué)和實踐能力的限制

4.2.1案例教學(xué)法對教師的知識結(jié)構(gòu)、教學(xué)能力、工作態(tài)度及教學(xué)責(zé)任心等綜合素質(zhì)提出了比傳統(tǒng)教學(xué)法更高的要求，帶教教師不僅需要熟悉醫(yī)學(xué)檢驗各專業(yè)課程知識和技能,又熟悉臨床醫(yī)學(xué)知識并能集合知識加以運用。目前主要表現(xiàn)為師資隊伍匱乏、教師對案例教學(xué)法理解不夠深入、缺乏案例教學(xué)經(jīng)驗等。因此，我們加強(qiáng)了對帶教教師的培訓(xùn)，通過選派進(jìn)修、觀摩教學(xué)、參加學(xué)術(shù)會議和繼續(xù)教育項目等多種方式，為開展案例教學(xué)奠定了師資基礎(chǔ)，同時請臨床科室資深教師給予支持與幫助，使醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)引入案例教學(xué)法教學(xué)改革得以順利開展。

4.3學(xué)生學(xué)習(xí)能力的限制案例教學(xué)對學(xué)生而言，要求具備較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力，從案例課前預(yù)習(xí)開始，就要結(jié)合案例，帶著問題查閱相關(guān)資料，做出初步的分析、判斷并積極與組內(nèi)同學(xué)交流溝通，這勢必要求學(xué)生在課前花費大量的時間和精力。本院教學(xué)科和醫(yī)學(xué)檢驗科室為實習(xí)同學(xué)提供了良好的自學(xué)空間，醫(yī)院圖書館提供查閱資料的方便，同時帶教教師加強(qiáng)對學(xué)生的指導(dǎo)和引導(dǎo)，只有教和學(xué)兩個環(huán)節(jié)緊密配合，才能使案例教學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗科實習(xí)教學(xué)中達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)效果。

4.4評價系統(tǒng)尚未建立教學(xué)的目的是為了溝通理論與實踐,學(xué)習(xí)與應(yīng)用之間的聯(lián)系[6-8]。因此，傳統(tǒng)單一的實習(xí)考核評價手段即亞專業(yè)實習(xí)結(jié)束時操作技能考核則很難正確評價學(xué)生的綜合素質(zhì)。因此，建立科學(xué)、系統(tǒng)、完整的評價系統(tǒng)尤為重要。

實踐證明，在醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、理論聯(lián)系實際及臨床思維能力，同時培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力、創(chuàng)新能力和團(tuán)隊協(xié)作精神，取得了較好的教學(xué)效果。同時在具體實施案例教學(xué)的過程中也存在一些問題和不足之處，需要我們不斷探索、充實和完善，使之更具有科學(xué)性、合理性。只有這樣，才能充分發(fā)揮案例教學(xué)的優(yōu)越性，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的需要。

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(收稿日期：2015-07-18)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.01.068

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1673-4130(2016)01-0138-02

*基金項目：大理學(xué)院教育教學(xué)改革項目[大院教發(fā)(2014)5號]；昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院院內(nèi)項目(yyky013-057)。

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