嚴(yán)重脊柱后凸畸形的手術(shù)治療：附15例臨床報(bào)道

孫平，徐蘇洋，高田田，付士平

（上海市第八人民醫(yī)院 骨科，上海 200235）

脊柱后凸是常見的脊柱畸形，最常見的病因分為先天性脊柱后凸、創(chuàng)傷性脊柱后凸和結(jié)核性脊柱后凸。嚴(yán)重脊柱后凸可致患者腰背痛甚至產(chǎn)生神經(jīng)脊髓受壓癥狀：雙下肢麻木、行走不穩(wěn)及大小便障礙。本院骨科2009年9月‐2013年1月收治了創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形15例，全椎體切除加重建椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2009年9月‐2013年1月收治了創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形患者15例，其中，男8例，女7例；年齡18～36歲，平均24.6歲。所有患者術(shù)前均行X 線（正側(cè)位和動(dòng)力位）、CT三維重建及MRI檢查，確定頂椎位置，測(cè)量脊柱后凸Cobb角，觀察脊髓受壓情況。15例患者均有腰背痛癥狀，其中，10例后凸頂椎在胸腰段，5例在腰段。15例皆無明顯的神經(jīng)障礙。

1.2 影像學(xué)檢查

X光片顯示后凸角為60～140°（Cobb法），平均89.2°。其中，Cobb角小于40°者2例，40～80°者6例，80～110°者6例，大于110°者1例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

15例患者術(shù)前均拍攝站立位全脊柱X光片（正、側(cè)位及側(cè)位前屈、后伸位），了解脊柱后凸程度及活動(dòng)范圍。磁共振和CT三維重建等影像學(xué)檢查了解有無血管畸形、脊髓受壓或畸形。

1.4 手術(shù)方法

全身麻醉后，取俯臥位于軟枕上，采用后側(cè)正中入路，按術(shù)前后凸角度確定截骨平面數(shù)目和部位，暴露畸形段脊柱至橫突外緣，從后方顯露脊髓和神經(jīng)根，保護(hù)好神經(jīng)根后，在C臂機(jī)透視下，確定截骨平面上、下椎體的椎弓根螺釘植入點(diǎn)，植入螺釘后安裝單側(cè)鈦棒固定。置釘完成后對(duì)3型畸形患者進(jìn)行截骨，咬除后方棘突、椎板及橫突，用骨刀經(jīng)椎弓根骨膜下切除椎體、上下間盤和相鄰椎體至終板。將截骨面設(shè)成等腰三角形，置入1根金屬棒，切除椎體后緣，兩側(cè)交替壓棒使矯形逐漸滿意。最后取合適長度的鈦籠，中央打緊碎骨植入椎體間。術(shù)中控制血壓以減少出血，對(duì)于術(shù)前有神經(jīng)癥狀的患者，術(shù)后需使用甲強(qiáng)龍1 g靜脈滴注3 d。所有患者術(shù)后均使用石膏背心固定4～6 個(gè)月。

2 結(jié)果

本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)根性痛，經(jīng)脫水及神經(jīng)營養(yǎng)等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹癥狀，經(jīng)腹部按摩及肌肉注射新斯的明后癥狀好轉(zhuǎn)；1例患者出現(xiàn)一過性屈髖肌力下降，1周后自行恢復(fù)。15例患者平均手術(shù)用時(shí)4 h（3.0～6.5 h），平均出血量為1 500 ml（700～2 800 ml），術(shù)后抗感染治療3 d并復(fù)查平片，平均5 d左右下床功能鍛煉，胸腰支具保護(hù)4～6個(gè)月，隨訪時(shí)間為26個(gè)月（12～40個(gè)月），隨訪超過1年的患者可見明顯骨性融合征象，未見矯形丟失，見圖1。術(shù)后復(fù)查均未見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重或傷口感染等并發(fā)癥，術(shù)后平均Cobb角為37°，矯正率達(dá)70%。本組無1例發(fā)生斷釘、斷棒及連接結(jié)構(gòu)松脫。

圖1 脊柱后凸畸形術(shù)前術(shù)后對(duì)比

3 討論

脊柱外傷性后凸畸形（post-trauma kyphosis,PTK）發(fā)病率一直較高，Vaccaro等[1]2001年報(bào)告，在美國每年有100萬涉及脊柱的外傷患者中，約5萬人造成各種脊椎骨損傷，但損傷的主要是軟組織，并不需要手術(shù)固定和長期制動(dòng)，約1萬例的患者接受內(nèi)固定技術(shù)，而發(fā)生創(chuàng)傷性后凸畸形的病例大于100例。

手術(shù)適應(yīng)證：當(dāng)后凸畸形大于60°時(shí)，畸形角度如果繼續(xù)增大會(huì)招致背部疼痛甚至截癱的發(fā)生，一般需要進(jìn)行矯正治療[2]。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)前視及脊柱矢狀面上的生理曲線，HANSON和HODGSON分別于1926年和1965年報(bào)道用脊柱融合術(shù)（后路）和脊柱截骨融合術(shù)（前路）兩種治療脊柱后凸畸形的方法[2]。嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸畸形往往畸形復(fù)雜，且呈進(jìn)行性加重，畸形重者心肺功能受損嚴(yán)重，脊髓受壓，目前手術(shù)治療方法主要包括Smith-Petersen截骨術(shù)、全脊椎截骨術(shù)和經(jīng)椎弓根截骨術(shù)[3-4]。根據(jù)入路可分為經(jīng)前路松解及融合術(shù)、經(jīng)后路固定融合術(shù)，如果單獨(dú)后路或前路松解無法獲得滿意的療效[5]?？刹捎眉怪昂舐分亟ㄐg(shù)，這為脊柱后凸畸形的治療提供了新的思路[6-7]。

本組的15例患者采用后路全椎體切除加重建手術(shù)治療，矯正率達(dá)到70%，術(shù)后未見明顯并發(fā)癥。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，全椎體切除加重建術(shù)具有較少的手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間、較少的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及較少的手術(shù)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，且脊髓減壓更加徹底。術(shù)中需注意徹底充分暴露，適當(dāng)降低血壓減少出血，截骨時(shí)應(yīng)仔細(xì)操作，避免硬膜及神經(jīng)損傷，為防止合攏后脊髓壓迫，需將截骨面設(shè)為等腰三角形，術(shù)中需常規(guī)使用激素保護(hù)脊髓。

綜上所述，對(duì)于脊柱后凸畸形應(yīng)根據(jù)患者具體情況盡早選擇合適的手術(shù)方式。經(jīng)后路截骨融合術(shù)安全有效，可使神經(jīng)充分減壓，矯正后凸畸形效果滿意，術(shù)后并發(fā)癥少[6]?；颊呖稍缙诨謴?fù)負(fù)重，是一種值得推廣學(xué)習(xí)的治療后凸畸形的術(shù)式。

[1]Vaccaro AR,Silber JS.Post-traumatic spinal deformity[J].Spine,2001,26(24S):111-118.

[2]Winter RB,Moe JH,Lonstein JE.The surgical treatment of congenital kyphosis[J].Spine,l985,10(3):224-231.

[3]Thalgott JS,Abei M.Manual of internal fixation of the spine[M].In:Thalgott JS,ed.Philadelphia USA l Lippincott-Raven Publishers,1996:171-192.

[4]Betz RR.Kyphosis of the thoracic and thoracolumbar spine in the pediatric patient:normal sagittal parameters and scope of the problem[J].Instr Course Lect,2004,53:493-500.

[5]Vacca ro AR,Lim MR,Hurlbert RJ,et al.Surgical decision making for unstable thoracolumbar spine injuries:results of a consensus pa nel review by the spine trauma study group[J].J Spinal Disor d Tech,2006,19(1):1-10.

[6]仉建國,邱貴興,劉勇,等,前后路一期半椎體切除術(shù)矯治脊柱側(cè)后凸[J].中華骨科雜志,2004(5):257-261.

[7]宋潔富,陳斌,荊志振.椎體切除截骨矯形術(shù)治療胸腰段脊柱后凸的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2010,3(2):125-127.