不同方案治療抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎腎損害療效分析

歐陽楚君

（廣東省江門市中心醫(yī)院 腎內科，廣東 江門 529000）

抗中性粒細胞胞質抗體（antineutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA）相關性血管炎（ANCA-associated vasculitis,AAV）是以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為共同病理變化，多器官受累為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病[1-2]。AAV腎損害常為疾病的首發(fā)臨床表現(xiàn)，且部分患者進展迅速，在治療過程中易出現(xiàn)感染、肝功能異常等副作用。因此為比較不同方案治療對其療效影響，選取本院收治的68例經腎臟病理確診為AAV伴活動性腎臟損害的患者進行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年1月‐2014年6月本院68例經腎臟病理確診為AAV伴活動性腎臟損害的患者。納入標準：①肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性血管炎的診斷采用1990年美國風濕病學會（ACR）分類標準。②顯微鏡下多血管炎的診斷：多系統(tǒng)損害包括腎損害（血尿、蛋白尿、腎功能不全）、肺泡毛細血管炎或肺泡出血、皮膚損害、神經系統(tǒng)損害、消化系統(tǒng)、心血管及關節(jié)肌肉等損害。③ANCA陽性：p-ANCA或c-ANCA陽性，髓過氧 化物酶（myeloperoxidase,MPO）或蛋白酶3（Proteinase 3,PR3）陽性。④經腎活檢提示為寡免疫沉積型壞死性腎炎或新月體性腎炎。排除標準：①合并嚴重感染。②有活動性肺結核、肝炎和消化性潰瘍。③有嚴重心腦血管疾病。④免疫功能缺陷。

1.2 治療方法

①環(huán)磷酰胺（CTX）組：首先給予甲潑尼龍（通用名：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，生產廠家：輝瑞公司，規(guī)格：500 mg，MP）靜脈注射治療（0.5～1.0 g/ d，3 d），后改為醋酸潑尼松（通用名：醋酸潑尼松，生產廠家：上海信宜藥廠，規(guī)格：5.0 mg）口服治療，起始劑量為1 mg/（kg·d），1 個月后緩慢減量至5 mg，1次/d維持，并予環(huán)磷酰胺0.4 g每2周一次治療，總量達6.0～8.0 g。②嗎替麥考酚酯（MMF）組：首先給予甲潑尼龍靜脈注射治療（0.5～1.0 g/d，3 d），后改為醋酸潑尼松口服（同上），同時予嗎替麥考酚酯（1.0～2.0 g/d）治療。③血漿置換組：首先給予甲潑尼龍靜脈注射治療（0.5～1.0 g/d，3 d），后改為醋酸潑尼松口服（同上），同時予血漿置換治療。采用血漿分離機為Fresenius Kabi AG，低分子肝素抗凝，血流量為50～60 ml/min，置換液為新鮮冰凍血漿、人血白蛋白及平衡液等。血漿置換治療2次/周，每次置換量為2 000～3 000 ml。平均每例（2.4±1.3）次。

1.3 觀察指標

研究觀察患者治療前后24 h尿蛋白定量、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血白蛋白、血尿酸、肝功能（ALT、AST、GGTP、血膽紅素）及伯明翰血管炎活動評分系統(tǒng)（Birminghan vasculitis activity score,BVAS）。

1.4 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS 16.0軟件進行數據統(tǒng)計，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，當理論T值≥5采用四格表檢驗，當1≤T＜5時，用校正χ2檢驗，T＜1時采用四格表資料的Fisher確切概率法。當P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床一般情況

3組患者共68例，其中，CTX組24例，MMF組23例，血漿置換組21例?；颊吣挲g在36～74歲，平均（46.53±4.20）歲。3組患者在年齡、性別、血肌酐、血BUN、BVAS及腎臟活檢中新月體比例等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療時間對比 （±s）

表1 兩組患者臨床治療時間對比 （±s）

組別 例數 年齡/歲 性別比例/(男/女) 病程/個月 蛋白尿定量/g·(24 h)-1 血BUN/(mmol/L)CTX 組 24 51.92±5.64 13/11 3.62±0.63 1.70±0.50 16.31±14.43 MMF 組 23 52.84±5.75 11/12 3.76±0.71 1.64±0.47 1.64±0.47血漿置換組 21 51.63±5.62 12/9 3.72±0.86 1.84±0.64 1.84±0.64組別 例數 SCr/(umol/L) 血清白蛋白/(g/L)血尿酸/(umol/L) BVAS評分 腎活檢中新月體比例/%CTX 組 24 273.50±46.78 25.46±10.43 476.56±254.54 13.56±3.89 45.24±12.35 MMF 組 23 264.73±49.43 26.35±13.41 425.98±212.34 13.25±4.25 47.84±14.24血漿置換組 21 289.46±50.37 24.25±14.25 487.23±256.42 14.27±3.26 50.25±13.76

2.2 腎功能的改變

3組患者治療前后24 h尿蛋白定量、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CTX組與MMF組患者間治療前后血BUN、SCr的差值間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），血漿置換組治療前后的血BUN、SCr的差值較CTX組及MMF組大（P=0.034）。見表2。

表2 臨床治療前后腎臟損害指標對比 （±s）

表2 臨床治療前后腎臟損害指標對比 （±s）

組別 例數 蛋白尿/g·(24 h)-1 血尿素氮/mmol/L 血肌酐/umol/L治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值CTX 組 24 1.74±0.62 0.54±1.19 0.029 15.16±10.03 10.98±9.75 0.034 363.51±42.78 204.24±43.50 0.012 MMF 組 23 1.51±0.41 0.63±1.53 0.024 14.65±7.04 9.23±6.93 0.022 354.32±31.53 212.81±32.56 0.024血漿置換組 21 2.21±0.98 0.32±2.13 0.006 16.31±12.43 8.42±60.50 0.008 364.09±56.74 142.50±53.57 0.003 P值 0.347 0.267 0.452 0.254 0.271 0.351

2.3 預后

在治療后的1年中，無患者死亡，6例患者進入終末期腎臟病需行長期腎臟替代治療，每組各有2例。

3 討論

ANCA相關性血管炎（AAV）表現(xiàn)為多器官多系統(tǒng)受累，其起病及發(fā)展迅速，累及腎臟時，如診治不及時可發(fā)展至終末期腎臟病，需終身行腎臟替代治療[3-4]。影響預后的關鍵是起病時的血肌酐水平、腎臟病變的嚴重程度包括腎活檢時新月體的數量、小管間質受影響的程度等。

激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）治療是AAV首選的傳統(tǒng)標準誘導緩解治療方案，療效已得到肯定，但CTX存在較大毒副作用如感染、肝功能損害[5-9]。嗎替麥考酚酯（MMF）是嘌呤代謝的抑制劑，優(yōu)點在于選擇性作用于淋巴細胞，抑制T、B細胞的增生和抗體形成，還抑制毒性T細胞的增殖。國內外多個研究證實MMF能控制AAV的活動性并獲得較好的遠期預后，且耐受性好[10-13]。血漿置換在AAV患者中其可快速清除體內的循環(huán)抗體，在國內外對照研究中療效也得到肯定[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，合理地使用激素聯(lián)合免疫抑制治療的確能夠有效地減輕患者腎功能損害程度，改善患者腎功能水平。研究證明，對AAV腎損害患者采用甲潑尼龍沖擊加CTX或MMF治療，對患者腎功能恢復療效顯著。新月體比例較大的患者，早期行血漿置換治療，腎功能恢復更理想。由于傳統(tǒng)CTX沖擊方案患者的副反應較大，因此本研究采用每2周注射0.4 g的方案，既能取得較好的療效，亦能減少其副作用。

總的來說，在臨床實踐中，對于ANCA相關性血管炎合并腎功能損害患者的治療，醫(yī)學工作者要根據患者實際病情選擇治療方案，可早期行血漿置換治療，并靈活選擇激素及不同免疫抑制療法進行綜合干預。

[1]唐莎,張靜波.ANCA相關性血管炎的免疫發(fā)病機制新進展[J].免疫學雜志,2013,29(7):628-631.

[2]楊喆,張冠軍,李曉峰,等.ANCA相關性系統(tǒng)性血管炎伴腎損傷的臨床病理學研究[J].診斷病理學雜志,2014,21(1):43-45.

[3]王麗,張改華,趙宇,等.合并腎損害的抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎患者的臨床特點、治療及預后研究[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(118):3802-3808.

[4]Patricia M Stassen,Jan Willem Cohen Tervaert,Coen A Stegeman.Induction of remission in active anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis with mycophenolatemofetil in patients who cannot be treated with cyclophosphamide[J].Ann Rheum Dis,2007(66):798-8021.

[5]曾玲玲,胡章學.ANCA相關性小血管炎誘導緩解治療進展[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2015,16(1):85-87.

[6]陳旻.KDIGO指南解讀:血管炎腎損傷治療[J],中國實用內科雜志,2012,32(12):932-934.

[7]Vladimir Tesar,Zdenka,Hruskova.Limitations of standard immunosuppressive treatment in ANCA-associated vasculitis and lupus nephritis[J],Nephron ClinPract,2014(128):205-215.

[8]鄧進,霍冬梅,伍巧源.環(huán)磷酰胺治療原發(fā)性中小血管炎的系統(tǒng)評價[J].實用醫(yī)學雜志2012,28(3):434-437.

[9]陳旻,趙明輝.抗中性粒細胞胞漿抗體相關性腎炎的循證治療[J],中華腎病研究電子雜志,2012,1(2):90-93.

[10]Francisco Silva,Ulrich Specks,Sanjay Kalra,et al.Mycophenolate mofetil for induction and maintenance of remission in microscopic polyangiitis with mild to moderate renal involvement-A prospective,open-label pilot trial[J],Clin J Am SocNephrol,2010(5):445-453.

[11]解立怡,薛武軍,譚峰,等.原發(fā)性小血管炎患者多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)和腎臟病理分析[J],西安交通大學學報,2008,29(4):437-440.

[12]B.Chaigne,P.Gatault,F.Darrouzain.Mycophenolatemofetil in patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis:a prospective pharmacokinetics and clinical study[J],Clinical and Experimental Immunology,2013(176):172-179.

[13]陳櫻花,劉正釗,楊柳,等.激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療抗中性粒細胞胞質抗體相關血管炎腎臟損害患者的遠期預后[J],腎臟病與透析腎移植雜志,2014,23(4):307-313.

[14]劉延.血漿置換治療ANCA相關小血管炎腎損害40例療效觀察[J],中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2015,16(4):339-340.

[15]白培進,張勇,李俊霞,等.激素沖擊和聯(lián)合血漿置換治療ANCA相關性血管炎的療效比較[J],中華腎臟病雜志,2015,31(2):97-101.