超聲監(jiān)測在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的應(yīng)用價值

韋慶深

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 超聲電生理科，廣東 佛山 528200）

輸尿管結(jié)石指在尿液排出時，尿鹽晶體會隨尿液進(jìn)入人體膀胱，當(dāng)輸尿管比較狹窄或者會有些異物存在于輸尿管中等因素，促使尿液不能及時排出滯留、感染使尿鹽晶體在輸尿管中形成結(jié)石[1]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是臨床治療輸尿管結(jié)石的一種先進(jìn)技術(shù)，其治療優(yōu)點(diǎn)為：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。但是這種技術(shù)主要集中在中、下段輸尿管結(jié)石的治療，且成功率可達(dá)90%左右[2]。而對于輸尿管上段結(jié)石，由于碎石比較容易漂移進(jìn)入腎內(nèi)，從而降低碎石的成功率。本研究在對輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù) (ureteroscopic lithotripsy,URSL)治療時，采用超聲監(jiān)測手術(shù)時結(jié)石的移動，進(jìn)一步探討超聲監(jiān)測在該手術(shù)中的應(yīng)用價值，具體報道如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月‐2014年9月在本院就診的輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象，所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）和CT等確診，患者均有腰腹部位的疼痛、反復(fù)腎痛及肉眼血尿病史等。98例患者，女40例，男58例；年齡25～63歲，平均（42.2±4.7）歲；病程8個月～2年，平均病程（14.4±0.6）個月；結(jié)石大小3.4～27.3 mm，平均結(jié)石大?。?2.9±4.2）mm；結(jié) 石部位均為上段，左側(cè)結(jié)石40例，右側(cè)結(jié)石44例，雙側(cè)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石4例。將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組48例，對患者進(jìn)行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（URSL）治療；觀察組50例，在進(jìn)行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（URSL）治療同時對患者進(jìn)行床邊超聲監(jiān)測手術(shù)時結(jié)石的移動狀況。

1.2 方法

對所有患者進(jìn)行術(shù)前尿常規(guī)檢查，對于尿路感染者實(shí)施抗感染治療，完全恢復(fù)后，進(jìn)行手術(shù)。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)具體操作：對所有患者進(jìn)行連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉或者全身麻醉，手術(shù)取截石位。囑咐患者排盡尿液，用靜脈滴注式注水法。在直視狀態(tài)下，將輸尿管鏡（Wolf F 8～9.9輸尿管鏡）經(jīng)過尿道進(jìn)入膀胱，利用管鏡檢查患者膀胱，尋找結(jié)石旁的輸尿管開口，記錄結(jié)石大小、活動范圍、結(jié)石與輸尿管黏膜狀況和是否有炎性息肉在輸尿管壁形成。找到患側(cè)輸尿管開口后，用斑馬導(dǎo)絲在輸尿管內(nèi)作為引導(dǎo)，通過其引導(dǎo)使輸尿管鏡進(jìn)入到輸尿管腔。根據(jù)輸尿管口的大小，可以適當(dāng)調(diào)整注水量，朝外側(cè)旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡，沿斑馬導(dǎo)絲和輸尿管后上部，向外上方均勻用力，可消除膀胱壁段的阻力順利進(jìn)入輸尿管腔。在輸尿管鏡進(jìn)入到輸尿管腔之后，可適當(dāng)減小沖水，避免結(jié)石向上移動。確定結(jié)石位置，調(diào)整患者體位使其處于最佳擊石位置，放入氣壓彈道碎石器（瑞士EMS）接觸到結(jié)石，將其擊碎，碎石最大直徑≤3 mm，直接用水將碎石吸出，盡量避免使用取石鉗[3]。碎石后，輸尿管內(nèi)均放置F 4或F 5號雙J管，置入到尿管，手術(shù)完成。對觀察組患者手術(shù)時，采用超聲（日立EUB 405床邊超聲儀）實(shí)時監(jiān)測碎石的整個過程，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石漂移，可及時做相應(yīng)處理。術(shù)后4～7 d，對所有患者進(jìn)行復(fù)查超聲或KUB，觀察結(jié)石排盡情況[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的原位碎石成功率、結(jié)石一次清除率、碎石失敗率和入鏡及碎石前后發(fā)現(xiàn)結(jié)石漂移的時間情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者原位碎石成功率、結(jié)石一次清除率和碎石失敗率比較

觀察組的原位碎石成功率和結(jié)石一次清除率明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組碎石失敗率顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的原位碎石成功率、結(jié)石一次清除率和碎石失敗率比較 例（%）

2.2 兩組患者手術(shù)時發(fā)現(xiàn)結(jié)石漂移所用時間比較

觀察組發(fā)現(xiàn)結(jié)石漂移時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)時發(fā)現(xiàn)結(jié)石漂移所需時間對比 （±s,min）

表2 手術(shù)時發(fā)現(xiàn)結(jié)石漂移所需時間對比 （±s,min）

注：?與對照組比較，P＜0.05。

組別 入鏡時T 碎石時T 碎石后T觀察組(n=50) 10.2±2.55? 8.3±1.4? 9.7±0.9?對照組(n=48) 15.1±1.86 10.4±2.3 10.8±0.7 t值 10.83 5.48 6.73 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 超聲監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)結(jié)石漂移數(shù)目的情況

進(jìn)鏡時超聲發(fā)現(xiàn)未經(jīng)粉碎的結(jié)石漂移10例（10/50），其中，2例漂移到腎內(nèi)；碎石超聲相對于輸尿管鏡，較早發(fā)現(xiàn)結(jié)石整枚漂移14例（14/50），其中，3例移入腎內(nèi)；結(jié)石碎裂后超聲發(fā)現(xiàn)碎石（大于3 mm）漂移18例（18/50），其中，6例共計9枚碎片漂移入腎內(nèi)，剩余發(fā)現(xiàn)的漂移碎片被輸尿管鏡證實(shí)，且在B超指引下成功清除

3 討論

臨床上輸尿管結(jié)石屬于泌尿外科的常見病。目前，對輸尿管上段結(jié)石的治療方法有：保守治療、體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)和開放手術(shù)等。保守治療法的對象主要為輸尿管結(jié)石大小為0.5 cm，因此這種方法具有一定的局限性；而ESWL術(shù)由于結(jié)石過大、質(zhì)地較硬及輸尿管較窄，導(dǎo)致成功率明顯降低。URSL術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，不良反應(yīng)較小，取石比較徹底、對身體損傷較小、恢復(fù)較快且治愈成功率高。但是，對于輸尿管上段結(jié)石，由于距離腎盂比較近，結(jié)石易漂移腎內(nèi)[5-6]。所以，為了盡早地發(fā)現(xiàn)結(jié)石的漂移，防止結(jié)石漂移進(jìn)入腎內(nèi)，本研究采用超聲監(jiān)測手術(shù)時結(jié)石的漂移情況，探討超聲監(jiān)測在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的應(yīng)用價值。

許多文獻(xiàn)報道，為有效減少結(jié)石的漂移，應(yīng)用一些輸尿管管路封堵手段，如各種合適的封堵器，但有些患者置入封堵器時比較困難，以及經(jīng)濟(jì)困難的患者無法承擔(dān)使用新型的封堵器，所以在應(yīng)用時受到許多限制[7-8]。本研究采用超聲監(jiān)測方法檢查結(jié)石的漂移狀況，從而預(yù)防結(jié)石的漂移入腎[9]。本研究顯示，用URSL治療輸尿管上段結(jié)石時，超聲對結(jié)石漂移的監(jiān)測有很高的靈敏性和特異性。超聲檢測不僅能夠及早地發(fā)現(xiàn)結(jié)石的漂移，還可以顯示結(jié)石大小、數(shù)量及具體位置，因此可以使硬鏡直接到達(dá)結(jié)石位置，有效提高碎石的一次清除率，使原位結(jié)石成功率從70.8%提高到92%，粉碎結(jié)石的失敗率從16.7%降低到4.0%。本研究顯示，超聲監(jiān)測可以在較短的時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)碎石的漂移，完全徹底地發(fā)現(xiàn)碎石漂移數(shù)目。

綜上所述，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石時，用超聲監(jiān)測碎石的漂移，可有利于粉碎結(jié)石以及較早地發(fā)現(xiàn)結(jié)石的漂移，提高手術(shù)的清石率和安全性，在臨床上具有很高的應(yīng)用價值。

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