老年衰弱的護理評估及研究進展

李暢妍，何華英

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老年衰弱的護理評估及研究進展

李暢妍，何華英

有研究顯示衰弱是反映老年人健康問題和醫(yī)療需術的一種新的臨床指標。但目前衰弱綜合征在我國老年人群中的研究尚處于起步階段，現(xiàn)就老年衰弱的相關概念、診斷標準、護理評估工具及現(xiàn)有的護理干預進行綜述。

老年衰弱；診斷；評估；護理干預

20世紀90年代以來，我國的老齡化進程逐漸加快。老年人與年輕人相比，在心理和生理機能方面均有所不同，他們是身體脆弱、極易患病及臥床的高危人群，常以各種癥狀為主訴，如譫妄、尿失禁、跌倒、認知功能障礙、壓瘡等，而這些癥狀往往是由多種因素誘發(fā)的，現(xiàn)代老年病學將其命名為老年綜合征，而在這其中的老年衰弱綜合征逐漸成了國內(nèi)外老年醫(yī)學研究的熱點之一[1]。老年病學家認為：衰弱綜合征是老年綜合征的一個核心，醫(yī)療人員需要為易患人群提供專業(yè)的護理。隨著年齡的增長，衰弱的老年人發(fā)生各種不良健康結局的危險更大，致殘率更高，這嚴重影響著他們的健康狀況和功能完整性，他們需要更多的護理和醫(yī)療資源[2]。美國醫(yī)學會白皮書中曾報道：衰弱通常會發(fā)生在80歲～90歲的老年人中，65歲以上人群中約7%有衰弱綜合征，80歲老年人中衰弱的發(fā)生率高達40%，這在老齡化社會中更應得到重視。還有研究證明：衰弱已經(jīng)成為了解老年人晚年健康變化情況的一個重要概念[3-6],它是客觀反映老年人健康狀況和醫(yī)療需求的有效指標[7]，對衰弱的理解在護理工作中尤為重要。醫(yī)護人員對衰弱綜合征的理解加深，有助于更快地制定恰當、有效的護理干預措施，老年病人也就會得到更優(yōu)質的護理。而衰弱綜合征在國內(nèi)臨床方面的研究尚屬起步階段，現(xiàn)就衰弱的相關概念，對老年衰弱綜合征的護理評估方法及臨床應用現(xiàn)狀作一綜述。

1 老年衰弱綜合征的概念

在過去的20年里，衰弱綜合征的定義不斷完善，最開始部分國內(nèi)專家曾將這一名詞譯為虛弱，而經(jīng)過老年醫(yī)學會議的多次討論，為區(qū)分原有醫(yī)學中的虛弱一詞，將其翻譯為衰弱則更為恰當。隨著年齡的增長，老年人生理功能逐漸減退，多系統(tǒng)損傷、個人儲備減少后，對外界的不良刺激呈現(xiàn)出易患病的狀態(tài)。然而，老年人中還存在一種情況，既非殘疾、也非健康的狀態(tài)，這種狀態(tài)就是衰弱。它是由于個體生理儲備能力下降致使維持內(nèi)在平衡的功能消退，機體的易損性逐漸增加而出現(xiàn)的非特異性狀態(tài)，它的特點就是外界較小的刺激亦可引起不良臨床事件的發(fā)生，同時反映了老年人健康狀況的異質性[2,8]。隨著衰弱研究的發(fā)展，理論上在衰弱發(fā)生的前兆階段和衰弱綜合征形成之間存在一個閾值，這個閾值是護理人員需要重視的，因為此時一個因素就足以啟動一連串的臨床事件，導致病人多個身體系統(tǒng)的功能減退，并最終死亡。在這個階段，及時的護理評估就顯得至關重要，護理人員需要先評價病人的健康水平，再通過護理干預來改善他們的身體儲備能力[9]。

2 衰弱的診斷標準

目前，在老年病學領域中衰弱以及衰弱綜合征是專有名詞。早在20世紀70年代，在美國抗衰老協(xié)會為衰弱的老年人群制定政策時就提出過“frail elderly”這個名詞，而當時他們將衰弱的老年人概括為：①年齡在75歲以上，因受到軀體或心理傷害而易患病的老年人；②依靠他人照顧才能繼續(xù)日常生活的老年人；③需要住院進行治療的老年人[2]。但在這個時期，關于衰弱診斷標準的文章還是很少的。而首次將衰弱簡寫為frail的是國際老年營養(yǎng)和保健學會，同時他們提出了衰弱應該包含5個方面：①無力，每上一層樓梯都會感到困難；②自我疲乏；③移動性差；④無意識的體重下降，1年內(nèi)體重下降>5.0%；⑤5種以上疾病共存[1]。此外，在已有研究者制定的診斷標準中，衰弱綜合征與新出現(xiàn)的包括系統(tǒng)損害的多病共存相關聯(lián)，常和一些慢性非致死性疾病并存。而實際上，并非所有老年人均伴有疾病，或呈現(xiàn)衰弱狀態(tài)，老年人的衰弱狀態(tài)與青少年的亞健康狀態(tài)是完全不同的，部分老年人并沒有特異性疾病，僅出現(xiàn)疲勞和消瘦，這也歸于老年衰弱的范圍。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計：有7%的衰弱綜合征病人是沒有伴隨疾病的，其中1/4的病人只患有1種疾病?，F(xiàn)今，多數(shù)研究者認為衰弱、多病和失能之間的關系是共存且相互影響的，失能會加重衰弱和疾病，多病又會促進衰弱的進展，衰弱和多病狀態(tài)又能夠預測失能，但三者是完全不同的概念[10]。

現(xiàn)今，尚未有一個公認的“金標準”來確診老年衰弱綜合征?？傮w來說，老年衰弱綜合征的診斷方法是需要將生理、心理和環(huán)境等各方面因素都考慮在其中的，而與其他老年綜合征有所不同的是，衰弱綜合征的發(fā)病機制、病理生理學或是臨床表現(xiàn)都沒有被完全闡釋清楚，也尚未達成共識。關于衰弱綜合征的診斷也沒有一個公認的說法。正因為其診斷標準不同，我們就更應該注重其中的異質性，并根據(jù)自己的需求和研究特點來選取最佳的診斷標準以及護理評估方法。尤其是在現(xiàn)今我國老年衰弱的相關研究并不是很多的情況下，要對老年衰弱綜合征的概念發(fā)展持有更加開放的態(tài)度。

3 衰弱的護理評估工具

在衰弱綜合征的概念成型之后，學者們就建立起了一套包括臨床癥狀、體征等多方面的評估工具，便于醫(yī)護人員在身體功能逐漸喪失的極易患病人群中，對衰弱綜合征及其前驅期做出一個準確的診斷。同時這些工具能幫助護理人員研究出干預方法，以避免疾病后期隨之而來的殘疾。

3.1 Fried衰弱身體表型 Fried根據(jù)衰弱循環(huán)的理論，以活動力、營養(yǎng)狀態(tài)、平衡性、力量、持久力、機動性等作為評估標準，建立了衰弱身體表型(frailty phenotype)[2,11]，它能夠廣泛運用于社區(qū)及養(yǎng)老機構，進行老年衰弱風險的評估和調(diào)查，現(xiàn)階段已在不同國家和地區(qū)經(jīng)過檢驗并得到了認證。它包含無意識體重下降、步速緩慢、握力不足、倦怠感以及活動力低下5項指標。除步速與握力測量外，其他條目皆為自評。符合其中一項就計為1分，逐漸累加，總分為5分。得分越多者衰弱情況就越為嚴重，0分代表狀況良好，1分～2分即衰弱前期，3分或3分以上者可判定為衰弱。

3.2 Rockwood臨床衰弱量表 在2005年，加拿大健康與衰老研究課題以對1萬多名65歲以上老年人進行為期5年的前瞻性定群分析的結果為依據(jù)，制定了臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale，CFS)[12]。這個表是一個7級表，當時主要是給有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)生使用的。后來為了評估老年癡呆病人的衰弱狀態(tài)，研究人員調(diào)整了一下分級的方法，將其分為9級。Jones等[13]認為運用此表來評估老年衰弱綜合征，再通過計算得出衰弱指數(shù)，這是一個較為準確可靠的指標，它可以將衰弱綜合征的危險因素進行分級來反映社會等方面的因素。另外在量表中可以發(fā)現(xiàn)：隨著等級的增加，中期死亡的危險度也隨之增加(21.2%)，并且是多變量模式中的一個分層因素。因此，也可以認為此量表能夠有效預測衰弱綜合征的預后。它所提供的預測信息，如死亡等情況和以前建立的工具表很相似。但是這個量表混合了其他的項目，如伴隨疾病、認知障礙以及一些其他研究者所認為的應該排除的功能缺陷。它的特點是使用者可以自行進行判斷。我們將其模式化后能夠發(fā)現(xiàn)：這種模式似乎是評估衰弱方法中相對舒適的一種，既可以進行廣泛理解，同時也無須收集大量資料和數(shù)據(jù)。近年來，國內(nèi)的護理學者也開始運用衰弱指數(shù)和衰弱量表來對老年病人進行評估，研究結果顯示該評估方法切實可行，適用于老年慢性病病人[14]。

3.3 Tilburg衰弱評估量表 除了上述量表外，還有很多其他的老年衰弱綜合征評估工具[15]，如愛德蒙頓衰弱量表(Edmonton Frailty Scale)、Tilburg衰弱評估量表(Tilburg Frailty Indicator)等[16]，其中的Tilburg衰弱評估量表屬于一個自我評估量表，在2010年，荷蘭Tilburg大學的Gobbens等[17]以整合式衰弱模型為基礎進行研究，于同年的11月份在American Medical Directors Association上發(fā)表文章，它從身體、心理、社會3個維度測評老年人的身心狀況，共15個條目，該量表采用二分類計分法，分值0分～15分，得分越高代表其衰弱的程度越重，得分為5分及以上者可診斷為衰弱病人。它在預測衰弱綜合征的預后中也具有一定的效果。國內(nèi)的護理研究人員也曾對中文版的Tilburg衰弱評估量表進行信效度檢驗，證明了該量表具有良好的信效度，值得在老年專科醫(yī)院或療養(yǎng)院進行推廣[18]。在衰弱的眾多評估方法之中，F(xiàn)ried的衰弱表型和Rockwood的衰弱指數(shù)使用頻率最高[19]?，F(xiàn)階段，我國有關老年衰弱綜合征的研究才剛開始，在我國臺灣和香港的文獻中，可以了解到老年衰弱的發(fā)生率是6.8%～14.9%[20-22]。而我國大多數(shù)研究樣本量不足，或是以自設的衰弱指數(shù)作為評價指標，因此現(xiàn)階段尚不能與其他國家進行比較。

4 老年衰弱的護理干預

通常情況下，隨著衰弱綜合征并發(fā)癥的增多，老年病人病情惡化導致死亡的可能性增大。曾有相關研究指出：與重度衰弱綜合征病人相比，中度衰弱病人預后效果較好，這充分說明了早期干預對老年衰弱的重要性。如果護理人員充分應用自己的知識、技能、經(jīng)驗、直覺和臨床判斷，并且積極、主動地進行預防性和補償性護理，病人就有可能盡早恢復健康。護理人員可以通過專業(yè)的綜合性評估[23]和及時、有效的支持和治療來進行衰弱并發(fā)癥的早期識別、診斷和預防。

衰弱的重點是根據(jù)老年人的健康需求而變化的，想要維持病人生命、防止衰弱并發(fā)癥的發(fā)生，就必須做到[24]:①預見潛在的變化；②主動干預而不僅僅是在臨床指征發(fā)生變化時才進行調(diào)整；③提供的護理措施必須有效防止病情惡化；④當衰弱病人無法進行自主活動時，護理人員需進行保健工作，以維持病人的身體功能和健康。上述第4條中，若病人的健康狀態(tài)和身體功能發(fā)生變化，就會加劇潛在危險因素的產(chǎn)生，此時及時、有效的護理工作是必不可少的，其中包括基本的保健工作。護理保健工作應包括:①及時、準確地交接規(guī)定的治療方案；②調(diào)整合適的體位來維持呼吸通暢；③攝入充足的液體；④通過確定護理應對策略并提供適當?shù)男睦碇С謥韮?yōu)化病人的生存質量。也就是說，盡管現(xiàn)階段衰弱綜合征缺乏治療的相關證據(jù)，但可以從護理上提供一些有效的措施，從而提高老年病人的生活質量。具體來說，應包括以下幾方面。

4.1 注意觀察疾病的早期變化 這對預防衰弱并發(fā)癥是十分必要的，應給予足夠的重視。中老年病人癥狀可能含糊不清，如疲勞、失去平衡、認知上的改變是和疾病共同發(fā)展的，但是在很長一段時間后他們才發(fā)現(xiàn)，因為大多數(shù)情況下這會被看作是正常老化的過程，另一種原因就是被誤診[25-27]。護理人員一般會盡量避免衰弱病人的身體受到損傷，而一旦這種關心限制了病人的自由，就可能對病人產(chǎn)生負面影響。如避免病人從床上跌落可能是為了保護病人免受傷害，而在病人有起床的意愿時阻止他，那么就有可能會削弱活動的能力。

4.2 保證充足的營養(yǎng) 為病人補充充足的營養(yǎng)可能會改善早期衰弱病人體重下降及疲乏的狀況，但現(xiàn)在還缺乏一定的證據(jù)支持這一論斷。曾有文獻表明：補充蛋白質等必需氨基酸能夠增加肌容量，改善衰弱的狀況，但其他相關文獻并沒有得出這個結論。盡管也有其他學者提出了在衰弱治療中補充維生素D有著很好的效果，但這需要進一步證實。

4.3 優(yōu)化運動方案 為病人制定個性化的運動方案，以防止壓瘡及相關的并發(fā)癥。有研究表明：老年人進行適量的運動有助于提高靈活性和自主運動能力，且其肌力、耐力以及行走速度也會隨之增加[28]。而針對性地進行平衡性、速度性的訓練對減少身體衰弱的效果也非常好[29]。曾有學者提出1周僅抽出2 d進行適量運動可延緩功能受限，改善衰弱狀況。

4.4 ?？谱o理模式 曾有文獻表明：與普通病房相比，老年衰弱病人入住老年?？撇》可眢w功能更容易恢復，各項機能下降率較低且病死率低，預后較好?？赡苁且驗槔夏陮？撇》康淖o理計劃更為全面，以老年病人為中心的人性化護理以提高病人生活質量為目標，較為適宜老年衰弱病人的治療。

4.5 人性化關懷 衰弱成為老年人群健康狀況的一個重要指標或干預項目的入選標準，對于那些長期面對老年病人的護理人員來說，了解衰弱的概念是至關重要的。尤其是早期發(fā)現(xiàn)正規(guī)護理措施中潛在的加劇衰弱的危險因素，如當病人遠離家庭，生活在一個陌生的環(huán)境，不得不依靠他人來進行日常活動時，造成了病人的心理創(chuàng)傷，也說明他們需要更為貼心的關懷，因為他們正處在一個發(fā)生衰弱的極限階段，衰弱不斷發(fā)展、長時間無法進行體力活動、液體攝入不足以及未經(jīng)治療的痛苦，這些因素在短時間內(nèi)都足以觸發(fā)多米諾骨牌效應從而導致病人死亡。而衰弱前期和衰弱的老年人是抑郁癥狀發(fā)生的高危人群，可通過多方面的衰弱管理進行抑郁癥狀的預防與干預，促進社區(qū)老年人的身心健康。

4.6 減少傷害的可能性 護理人員應減少老年衰弱病人各項侵入性的治療，避免為病人帶來更多痛苦，對于重度老年衰弱病人來說，過度的醫(yī)療行為會造成并發(fā)癥，從而降低老年病人生活質量。對于很多老年人來說，衰弱并發(fā)癥是可以預防的，可進行早期識別和綜合的多專業(yè)的評估，然后進行有效的、積極主動的、預防性和補償性的護理。衰弱綜合征是隨著年齡的增加，發(fā)病率逐漸升高的疾病。更為重要的是，它的臨床特點與那些罹患多種疾病或并發(fā)癥后功能降低的情況有所不同。醫(yī)護人員應盡早了解和干預亞衰弱綜合征表現(xiàn)的病人。因一旦發(fā)展為衰弱綜合征，有效進行護理干預的機會將會大大減少。在這整個過程中，醫(yī)護團隊都需要參與到評估和干預工作中去。全面、個性化的護理服務對老年衰弱綜合征病人是非常重要的，護理人員應該制定健康護理計劃，進行個性化的優(yōu)質護理，并積極獲取病人及家屬的支持。

4.7 國際上老年衰弱護理中護士的職責 在國外的研究中，無論是護理衰弱病人還是其他病人都應在醫(yī)療服務中運用臨床判斷，解決健康問題，使病人能夠改善、維持或恢復健康狀態(tài)，無論他們患病還是殘疾，直至死亡都能保持最佳的生活質量。在這個過程中，被照護的病人必須信任護士，相信護士能讓他們恢復健康。護士要獲得這種信任是至關重要的。而當護理人員不能及時處理衰弱和其他的健康狀況對病人身體、 心理或精神健康造成的影響時，便會發(fā)生衰弱并發(fā)癥，從而對病人造成更大的傷害。此時，護理老年衰弱病人的責任是對緊急情況做出預判并進行干預，提供有效的醫(yī)療服務以維持病人身體各系統(tǒng)的正常運作，以防止病情惡化。同時，護理人員必須認識到病人越衰弱，就越需要進行積極的干預。足夠的通氣量、液體的攝入、營養(yǎng)的補充、運動以及心理支持對維持生命都是至關重要的。若護士不能及時給予必需的護理，病人的不良結局就是由護理人員的疏忽而造成的。然而，有時候盡管提供了優(yōu)質的醫(yī)療護理服務，還是會有衰弱病人病情持續(xù)惡化并最終死亡的情況發(fā)生。此時，國外的研究人員用以下4個標準[30-31]來衡量護理工作:①老年病人的不良結果是由正常的衰老和疾病造成的還是護理工作的疏忽造成的；②明確護理人員做了哪些護理措施，完成與否，以及是否滿足了老年病人的需要；③護理人員的理論知識與操作技能是否達到要求，在衰弱病人的護理工作中，是否將知識與技能都合理運用到了實踐中；④是否采取了恰當?shù)母深A措施，護理人員是否積極地采取了所有合理的干預措施，以防止不良結局的發(fā)生。

5 展望

近30年來，老年衰弱在國際上已經(jīng)成為一個熱點問題，也為我國的老年醫(yī)學領域帶來了新的研究趨勢。隨著理論向實踐的轉化，越來越多的護理人員將以衰弱概念為基礎的評估工具應用到臨床老年護理工作中，得到了新的預測指標，將來還會有更多的研究人員將衰弱運用到實踐中去。在進行老年衰弱的研究中，需要從衰弱綜合征的篩查、評估手段以及護理干預(包括營養(yǎng)、鍛煉、康復)等多方面進行探討，使發(fā)生老年衰弱的病人能更早地得到有針對性的保健和護理，并獲得更為健康和高品質的生活。

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(本文編輯崔曉芳)

Nursing evaluation and research progress on frail elderly

Li Changyan，He Huaying

(Tongji Hopsital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

Studies have found that frailty was a new clinical indicator to reflect the elderly health problems and medical needs.But research of asthenia syndrome in the elderly population in China was still in its infancy.This papaer reviewed the related concepts,diagnostic criteria,nursing assessment tools and the existing nursing intervention for frail elderly.

frail elderly;diagnosis;evaluation;nursing intervention

李暢妍，碩士研究生在讀，單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院；何華英單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.002

1009-6493(2016)12C-4485-04

2016-02-18；

2016-11-16)

引用信息 李暢妍，何華英.老年衰弱的護理評估及研究進展[J].護理研究，2016，30(12C)：4485-4488.