頂部體表定位丘腦血腫引流術在老年重癥丘腦出血破入腦室治療中的價值

李志凱　庫洪彬

054000　河北省邢臺市第三醫(yī)院CT核磁室(李志凱),神經外一科(庫洪彬)

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·論著·

頂部體表定位丘腦血腫引流術在老年重癥丘腦出血破入腦室治療中的價值

李志凱庫洪彬

054000河北省邢臺市第三醫(yī)院CT核磁室(李志凱),神經外一科(庫洪彬)

【摘要】目的探討頂部體表定位丘腦血腫引流術在老年重癥丘腦出血破入腦室治療中的價值。方法選擇老年重癥丘腦出血破入腦室患者128例，分為試驗組65例，采取急診側腦室軟通道引流，隨即行頂部體表定位丘腦血腫引流術；對照組63例行急診側腦室軟通道引流，根據(jù)病情術后24～48 h行立體定向丘腦血腫引流術。比較2組患者治療效果及血清轉鐵蛋白(SF)水平，評價頂部體表定位丘腦血腫引流術在老年重癥丘腦出血破入腦室治療中的價值。結果試驗組病死率16.5%,對照組病死率32.1%,試驗組有效率45.2%,對照組有效率29%,試驗組血清轉鐵蛋白(SF)水平(271.15±23.52)ng/ml，對照組轉鐵蛋白(SF)水平(542.15±25.38)ng/ml，2組上述觀察項目比較差異均有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論頂部體表丘腦血腫引流術聯(lián)合側腦室軟通道引流可改善老年重癥丘腦出血破入腦室患者預后。

【關鍵詞】老年；重癥；丘腦出血破入腦室；急診；頂部體表定位丘腦血腫引流術；側腦室引流術

丘腦出血是我國老年人群多發(fā)病之一，由于其出血部位較深且功能重要，嚴重影響患者預后，病死率和致殘率均很高[1]，其中重癥丘腦出血破入腦室病情更加危重，文獻報道發(fā)病第1年病死率達50%以上[2]。目前缺乏微創(chuàng)、迅速、有效的手術方式清除丘腦血腫,針對這一現(xiàn)狀，我院首創(chuàng)頂部體表定位丘腦血腫引流術，無需借助定向裝置及CT圖像定位，僅利用體表標志即可實施，使丘腦血腫引流術與腦室外引流術一樣簡單易行。我院對住院的部分重癥丘腦出血破入腦室老年患者實施了頂部體表定位丘腦血腫引流術聯(lián)合側腦室軟通道引流，療效顯著。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2006年1月至2014年11月我院神經外科重癥丘腦出血破入腦室患者128例,男72例,女56例；年齡60～78歲,平均年齡(66.3±15.2)歲。發(fā)病后入院時間0.5～4 h，平均(2.4±0.7)h。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～9分。納入標準：年齡>60歲以上，就診時頭部CT檢查報告為丘腦出血破入腦室，單側或雙側腦室鑄型，丘腦血腫量>10 ml,Graeb腦室出血評分>9分,無雙側瞳孔散大，呼吸心跳停止等腦疝晚期患者。根據(jù)患者性別、年齡、出血部位、GCS、Graeb腦室出血評分、入院時間等將所有患者隨機分為試驗組65例，包括男38例，女27例；平均年齡(66.4±14.1)歲；GCS 3～7分43例，8～9分22例;Graeb腦室出血評分9分24例，10分16例，11分15例，12分10例；發(fā)病后入院時間平均(2.3±0.5)h。入院后立刻行側腦室軟通道引流及頂部體表定位丘腦血腫引流術。對照組63例，男34例，女29例;平均年齡66.5歲;GCS 3～7分42例，8～10分21例；Graeb腦室出血評分9分23例，10分15例，11分13例，12分12例；發(fā)病后入院時間平均(2.5±0.8)h。入院后給予側腦室軟通道引流，根據(jù)術后情況，41例患者于24～48 h行立體定向丘腦血腫引流術，22例患者因病情危重，未能行立體定向丘腦血腫引流術。2組患者性別比、年齡、出血部位、GCS、Graeb腦室出血評分、入院時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1試驗組:患者入院后即刻局麻下行側腦室額角軟通道引流，然后于局部麻醉下行頂部體表定位丘腦血腫引流術。術中患者仰臥位，以頂部丘腦血腫同側中線旁開2.5 cm，冠狀縫后0.5 cm處為穿刺點，局麻后切開頭皮各層，顱骨鉆孔，刺穿硬膜，將內徑4 mm 帶硬芯軟通道平行于矢狀面，向雙側外耳道假象連線方向穿刺，深約9 cm可達丘腦血腫中心部位，應用5 ml 注射器輕度抽吸血腫，至抽吸產生阻力時停止?？p合固定引流管接無菌引流袋。根據(jù)患者發(fā)病時間,于發(fā)病后12 h給予側腦室軟通道，丘腦血腫軟通道各注入含5萬U的尿激酶0.9%氯化鈉溶液5 ml，并反復推吸使之與腦脊液充分混合。每12小時注入尿激酶1次?？刂埔鞴苊咳找髁?00 ml左右。拔出丘腦血腫軟通道指征：丘腦血腫殘余量小于5 ml，頭顱CT檢查第三腦室側壁無受壓閉合，即可拔除丘腦血腫軟通道。拔出腦室軟通道指征：顱內壓恢復正常，腦脊液循環(huán)再通，腦脊液澄清透明，頭顱CT檢查腦室內積血明顯減少，腦室內高密度影消失，試夾腦室軟通道觀察24 h無明顯顱內壓增高，即可拔除腦室軟通道[4]。

1.2.2對照組:患者在入院后即刻局麻下行雙側額角側腦室軟通道引流，抬高2根引流管高于腦室平面約 8 cm。如患者病情有所緩解，可耐受手術，則于手術室行立體定向丘腦血腫引流術。手術后丘腦血腫處理，及各引流管拔管指征同試驗組。2組患者引流管處均每48小時換藥1次，每48小時送檢腦脊液，了解細胞數(shù)、糖及蛋白變化情況。根據(jù)病情均給予抗感染、止血、甘露醇脫水、神經營養(yǎng)、維持水電解質平衡、抗癲癇及消化道出血治療,通暢氣道，控制肺部泌尿系感染等并發(fā)癥。

1.3觀察與評價考慮4周左右腦水腫基本消退，2組患者均于入院第28天行治療效果評定。根據(jù)Rankin分級[3]對患者的生存質量進行評估:日常生活活動能力評分1～4級為有效，5級為無效。

2結果

2.12組手術相關并發(fā)癥比較與對照組比較，試驗組感染率明顯降低(P<0.05)，2組再出血率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

注：與對照組比較，*P<0.05

2.22組帶管時間比較試驗組帶管時間平均 (4±1.7)d ，對照組帶管時間平均 (11±2.1)d ,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.32組療效比較與對照組比較，試驗組有效率明顯升高，病死率明顯下降(P<0.05)。見表2。

注：與對照組比較，*P<0.05

2.42組血清轉鐵蛋白(SF)水平比較試驗組SF水平(271.15±23.52)ng/ml，對照組SF水平(542.15±25.38)ng/ml，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5典型病例患者，男，62歲，右側丘腦出血破入腦室，Graeb腦室出血評分12分，術后3 d CT可見引流管位于丘腦血腫位置正中，丘腦血腫基本消失，雙側側腦室血腫基本消失。術后3 d 相鄰層面CT可見第3腦室無受壓狹窄，第3腦室通暢?；颊哂谛g后3 d拔出丘腦，及腦室引流管，恢復良好。 見圖1。

圖1典型病例CT表現(xiàn)

3討論

當今社會由于人口老齡化的加重，高血壓腦出血的發(fā)生率明顯增加，其主要是由于腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發(fā)性腦血管病，不僅死亡率高，而且存活者大多遺留肢體癱瘓、言語不能等癥狀，給人們健康帶來嚴重影響[4]。臨床上高血壓腦出血的發(fā)生多為長期高血壓引起腦小動脈動脈粥樣硬化進而出現(xiàn)玻璃樣病變引起，其使得血管壁的強度降低，甚至局限擴張形成小動脈瘤，當情緒激動、勞累等因素引起血壓驟升時發(fā)生破裂導致出血的發(fā)生[5]。丘腦出血破入腦室能在短時間內引起患者迅速出現(xiàn)意識障礙，其原因除了受到丘腦出血的第一次損傷外，還因為丘腦血腫擠壓第三腦室壁，引起腦脊液循環(huán)通路阻塞，導致急性腦積水，腦壓驟然升高，這是對患者的二次損傷[6]。同時腦室內血液進入蛛網(wǎng)膜下腔后會釋放大量自由基及血管活性物質，引起腦動脈痙攣、腦缺血、腦水腫，影響腦脊液的吸收，進一步加重腦積水[7]。而且血液產物也會對腦實質及蛛網(wǎng)膜產生嚴重毒性作用[8]，會引起腦室周圍的腦水腫，神經元的死亡，最后還可引起室管膜及蛛網(wǎng)膜的纖維化[9]，從而導致嚴重的腦積水，危及患者生命。

因此，迅速清除丘腦血腫，解除第三腦室側壁受壓，解除腦脊液循環(huán)通路梗阻，引流血性腦脊液，是此類患者治療中的關鍵。目前對丘腦出血的治療存在最大的爭議在于手術方式。有不少報道經小骨窗開顱血腫清除，經前縱裂胼胝體顯微鏡下丘腦血腫清除術，經胼胝體腦室鏡入路血腫清除,導航或立體定向導引下血腫穿刺引流術[10]等術式清除血腫，但這幾種手術方式更適合于非重癥丘腦出血:(1)因老年重癥丘腦出血患者病情危重，對全麻開顱手術耐受性極差，且丘腦出血位置深，在重癥丘腦出血，嚴重腦腫脹的情況下無論是使用顯微鏡或腦室鏡操作都很困難，副損傷都會比較嚴重，預后也更差。(2)導航或立體定向導引下血腫穿刺引流術屬于微創(chuàng)手術，但是大多數(shù)醫(yī)院無床旁導航系統(tǒng)，或床旁CT，老年重癥丘腦出血破入腦室患者病情危重，搬動患者脫離監(jiān)護系統(tǒng)及搶救設備，離開重癥監(jiān)護室去CT或核磁室定位手術，途中風險極大。這樣，清除丘腦血腫，恢復腦脊液循環(huán)通暢的時間將明顯延長，導致病情加重。有研究表明，血腫分解過程中所釋放出的電解質、蛋白質類物質能夠破壞血腦屏障，導致細胞源性腦水腫的產生，增加了腦出血后的神經功能損害[11]。血腫的存在增加周圍組織產生腦水腫的可能，從而導致神經功能惡化，早期清除血腫有效的減輕了這種效應的發(fā)生[12]。由于腦室位置相對恒定，所以神經外科醫(yī)生行腦室外引流術時可以經體表定位直接穿刺，無需借助定向或導航裝置，同樣，丘腦位置相對于腦室也相對恒定，只要找到正確的體表定位點及穿刺角度、深度，丘腦血腫穿刺術也能和腦室外引流術一樣操作簡便，安全。目前筆者未發(fā)現(xiàn)國內外文獻曾報道過丘腦血腫體表定位穿刺術，我院經過多年實踐發(fā)現(xiàn)了丘腦血腫體表定位穿刺定位點及穿刺角度、深度，在本課題中，試驗組應用急診頂部體表定位丘腦血腫引流術聯(lián)合側腦室軟通道引流術治療部分老年重癥丘腦出血破入腦室患者，并設立對照組應用側腦室軟通道引流聯(lián)合擇期丘腦血腫立體定向引流術治療部分老年重癥丘腦出血破入腦室患者。結果表明：試驗組病死率16.5%,對照組病死率為32.1%,試驗組有效率45.2%,對照組有效率29.0%,2組有效率及病死率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明急診頂部體表定位丘腦血腫引流術可明顯改善老年重癥丘腦出血破入腦室患者的預后。

文獻報道，腦出血后通過凝血酶受體介導的細胞毒性水腫導致血管源性腦水腫的發(fā)生主要發(fā)生在發(fā)病24～48 h[13]。Hinson等[14]也報道，在重組組織纖溶酶原激活物溶解抽吸顱內血腫后8 d內，采用CT掃描觀察血腫量和腦水腫量，發(fā)現(xiàn)血腫變小與腦水腫減輕具有較強相關性，血腫盡快清除將減輕血液毒性作用，減輕腦水腫。本課題中，試驗組由于術式操作簡便，在重癥監(jiān)護室床旁即可急診實施，相對于對照組因為患者病情危重無法使用導航或定向急診手術的患者手術時機明顯提前，可降低血腫分解時產生的細胞毒性物質的水平，并明顯降低丘腦水腫，因而對丘腦功能的保護更加有效。研究證實，SF是神經膠質受損的標記蛋白，高血壓腦出血發(fā)生后可以過度表達，進而釋放入血引起血清水平的增加，因此其可以反映高血壓腦出血引起的神經膠質受損的嚴重程度[15]。本課題中，發(fā)病4周時試驗組SF水平(271.15±23.52)ng/ml，明顯低于對照組的SF水平(542.15±25.38)ng/ml，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明試驗組神經膠質受損程度明顯低于對照組，急診頂部體表定位丘腦血腫引流術對丘腦組織的保護更加有效。

本課題中，試驗組患者由于能夠迅速清除丘腦血腫，解除第三腦室側壁受壓，解除腦脊液循環(huán)通路梗阻，因而頭部術后頭部帶引流管時間明顯縮短。試驗組患者頭部帶管時間平均 (4±1.7)d，對照組(11±2.1)d,試驗組顱內感染率4%，對照組顱內感染率11%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明試驗組可明顯縮短頭部帶管時間，從而大大降低顱內感染風險。Litrico等[16]也認為，頭部長時間帶引流管，是發(fā)生顱內感染的重要因素之一，縮短帶管時間可明顯降低顱內感染率。

本課題中，試驗組手術時機為急診手術，是因為多例實驗證實，繼發(fā)性不可逆性腦損害多發(fā)生在腦出血后6～7 h內，且損害較出血本身更為嚴重[17]。急診手術可將血腫對腦組織損傷降至最低。有不少神經外科醫(yī)師擔心急診血腫穿刺術會增加血腫擴大的風險。本研究中2組患者發(fā)病后平均手術時間2.3～2.4 h，試驗組再出血率7.3%，對照組再出血率6.5%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，證明急診行頂部體表定位丘腦血腫引流術不會明顯增加再出血的風險。

本研究認為，頂部體表定位丘腦血腫引流術手術適應證：(1)丘腦血腫量>10 ml;(2)Graeb腦室出血評分>9分;(3)病情危重，不能脫離監(jiān)護系統(tǒng)及呼吸機等搶救設備，離開重癥監(jiān)護室去CT或核磁室定位手術者。禁忌證：腦疝晚期，腦干功能衰竭，多臟器功能衰竭，無手術治療價值者，及凝血功能異常不能手術者。頂部體表定位丘腦血腫引流術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為：(1)引流管位置偏移，引流效果差；(2)穿刺路徑出血；(3)留置軟通道導致顱內感染。

由于老年重者丘腦出血破入腦室患者病情危重，一般情況較差，對全麻開顱手術清除血腫難以耐受，且手術效果不理想。而多數(shù)微創(chuàng)引流術需導航或CT導引定位，多數(shù)醫(yī)院不具備床旁手術條件，因此頂部體表定位丘腦血腫引流術由于其局麻、微創(chuàng)、安全、有效、多數(shù)老年患者可耐受、無需特殊導引設備的優(yōu)點使其應用范圍更為廣泛，適合各級醫(yī)院開展。

參考文獻

1Zahuranec DB,Brown DL,Lisabeth LD,et al.Early care limitations independently predict after intracerebral hemorrhage.Neurology,2007,68:1651-1657.

2Staykov D，Huttner HB，Lunkenheimer J，et al．Single versusbilateral external ventricular drainage for intraventricular fibrinolysis in severe ventricular haemorrhage．Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81:105-108.

3Hayes SB,Benveniste RJ,Morcos JJ,et al.Retrospective comparison of craniotomy and decompressive craniectomy for surgical evacuation of nontraumatic,supratentorial intracerebral hemorrhage.Neurosurg Focus，2013，34:103．

4Mathieu L，Bazile F，Barthelemy R，et al．Damage control orthopae-dics in the context of battlefield injuries:the use of temporary external fixation on combat trauma soldiers．Orthop Traumatol Surgres，2011，97:852-859．

8Huttner HB，Tognoni E，Bardutzky J，et al．Influence of intraventricular fibrinolytic therapy with rt-PA on the long-term outcome of treated patients with spontaneous basal ganglia hemorrhage:a case-control study．Eur J Neurol 2008，15:342-349．

9王立江，張吉榮，韓光良,等.CT定位下微創(chuàng)穿刺治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血短期療效分析.中華老年心腦血管病雜志，2014，4：391-394.

10 Torres A，Plans G，Martino J，et al．Fibrinolytic therapy in spontaneous intraventricular haemorrhage:efficacy and safety of the treatment．Br J Neurosurg，2008，9:269-274.

11Carhuapoma JR，Barrett RJ，Keyl PM，et al．Stereotacticaspiration-thrombolysis of intracerebral hemorrhage and itsimpact on perihematoma brain edema．Neurocrit care，2008，8：322-329.

12Anderews CO,Engelhard HH.Fibrinolytic therapy in intraventricular hem-orrhage.Annals of Pharm acotherapy,2001,35:1435-1448.

13Ziai WC，Torbey MT，Naff NJ，et al．Frequency of sustainedintracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage．Cerebrovasc Dis，2009，27:403-410．

14Hinson HE，Melnychuk E，Muschelli J，et al．Drainage efficiency with dual versus single catheters in severe intra-ventricular hemorrhage．Neurocrit Care，2011，7:158-162．

15Samadani U,Rohde V.A review of stereotaxy and lysis for intracranial hemorrhage.Neurosurg Rev,2009,32：15-22.

16Litrico S，Almairac F，Gaberel T，et al．Intraventricular fibrinolysis for severe aneurysmal intraventricular hemorrhage:arandomized controlled trial and meta-analysis．Neurosurg，2013，36:523-530．

17Morgan T，Awad I，Keyl P，et al．Preliminary report of the clot lysis evaluating accelerated resolution of intraventricularhemorrhage(CLEAR-IVH)clinical trial．Acta Neurochir Suppl，2008，105:217-220.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.027

【中圖分類號】R 743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)07-1044-04

(收稿日期：2015-12-08)