網(wǎng)絡時代病案信息資源的科學管理和合理利用

陳 麗(北京市天壇醫(yī)院， 北京 崇文區(qū) 100050)

汪利萍(河北省承德縣頭溝中心衛(wèi)生院， 河北 承德縣 067404)

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網(wǎng)絡時代病案信息資源的科學管理和合理利用

陳 麗
(北京市天壇醫(yī)院， 北京 崇文區(qū) 100050)

【摘 要】目的:近年來隨著信息技術水平的不斷提高及現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，對于病案管理的方法早已從簡單的手工記錄保管發(fā)展成為利用現(xiàn)代信息管理技術進行分類及利用?，F(xiàn)代病案管理在逐漸過渡到病案信息管理的過程中，通過合理開發(fā)及利用醫(yī)院病案資源，不僅能能夠為醫(yī)療、科研及教學、社會保險提供服務，更能夠為今后病案信息管理事業(yè)提供有效保障。本文對目前各醫(yī)院對檔案信息的管理現(xiàn)狀進行回顧，分別從病案信息資源管理的概念、發(fā)展現(xiàn)狀及合理利用三方面進行分析。

【關鍵詞】檔案信息的概念； 信息資源管理； 開發(fā)與利用 下肢靜脈血栓； 剖宮產(chǎn)術后； 預 防

近年來隨著信息技術在醫(yī)療事業(yè)中的不斷運用和發(fā)展，現(xiàn)代信息管理技術已顛覆傳統(tǒng)的檔案管理方式，將既往傳統(tǒng)的保管、儲存、查詢及利用方式在現(xiàn)代技術的催化作用下發(fā)生天翻地覆的變革。目前，全國各大醫(yī)院大范圍的廣泛運用信息技術進行管理和運行。充分挖掘病案信息資源的潛在知識價值，從逐漸調(diào)整患者病案的儲存方法開始，逐漸提高工作人員效率最終實現(xiàn)病案信息的院內(nèi)外資源共享，不斷挖掘病案的潛在價值[1]。

1 檔案信息的概念

近年來，各類檔案信息管理研究已成為檔案研究的熱門話題，病案信息管理不僅是醫(yī)院探討的重點，更在逐漸成為檔案界、法學界研究的問題。病案信息管理在醫(yī)院管理體系中處于紐帶環(huán)節(jié)，對病案的的收集、整理、裝訂、檢索及統(tǒng)計，以及其他各類信息都需要信息管理技術給予支持[2]。病案質量的高低是該醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)，也是醫(yī)療及服務質量評價的標準，不僅能夠直接反應醫(yī)生的診斷水平及醫(yī)護人員的道德素質、業(yè)務水平及而且還反應出其職業(yè)態(tài)度。

一般來說，病案主要包括門診病案及住院病案兩種。由于門診人數(shù)較多，所產(chǎn)生的病案也具有數(shù)量大、范圍廣且重復率利用價值低的特點，再加上醫(yī)院對于門診病案的管理需要大量人力物力及財力，因此大部分醫(yī)院目前并沒有完善統(tǒng)一的門診病案管理部門。本文中所提及的所有案例均為住院患者病案。傳統(tǒng)意義上來說病案信息管理主要是對病案進行實體的管理，包括是對病案的收集、管理、建檔、歸檔、質控及借閱等工作流程的管理過程[3]。病案管理的網(wǎng)絡化是必然的，只有運用網(wǎng)絡技術才能徹底改變病案的傳統(tǒng)服務模式，提供全方位服務從而實現(xiàn)真正意義上的病案信息管理[4]。

2 信息資源管理的現(xiàn)狀與缺陷

病案信息資源管理主要包括病案的形成管理、歸檔管理、開發(fā)利用管理三部分。這三部分分別指的是在病案形成各個流程的管理；針對病案實體進行入庫的管理以及將病案中包含的重要信息進行加工、整理以體現(xiàn)出深層次信息內(nèi)容，為醫(yī)院自身、臨床醫(yī)學研究及科學研究、社會服務提供便利信息的管理。

做為醫(yī)院管理部分的病案管理，不論是管理理論、信息技術還是基礎設備相對于其他醫(yī)院管理來說都存在較大差距。對于病案管理的不重視主要體現(xiàn)在:①基礎設施條件落后。醫(yī)院病案管理科室一般包括復印室、庫房、裝訂室、質控室及編碼室。而這幾個房間多被分配在不同樓層，不能夠實現(xiàn)流水化工作，管理人員攜帶病案在上下樓層走動時可能出現(xiàn)病案丟失。另外，庫房面積較小容量不足，若病案數(shù)量較多可能導致缺乏充足的存放空間，庫房的有限空間不足以存放不斷增加的病案極易導致病案信息發(fā)生混亂。②醫(yī)務人員對于病案信息的填寫不規(guī)范。盡管大部分醫(yī)院在管理制度中明文規(guī)定病歷書寫的規(guī)范及評估標準，但病案中仍存在大量質量問題。相關研究發(fā)現(xiàn)，在對某醫(yī)院進行300份病案抽查時發(fā)現(xiàn)，大約有超過200份病案基本信息填寫不完整甚至直接空項。同時，還存在過敏史不寫，診斷籠統(tǒng)，主訴含糊，院感漏報，病人名字寫錯，男女性別錯誤，病案出現(xiàn)不同病案號等情況。這些問題對病案的質量，醫(yī)院的聲譽都造成了嚴重影響甚至可能因此而承擔法律責任。③信息化管理不強，病案管理手段簡單。在工作中僅是初級運用，僅限于對病案的收集、整理等工作。④電子病案技術的落后。目前，盡管病案管理系統(tǒng)、住院護理信息管理系統(tǒng)及臨床檢驗信息管理系統(tǒng)、電子病案等已經(jīng)逐漸在各大醫(yī)院相繼實現(xiàn)。但是，大部分醫(yī)院存僅實行首頁信息系統(tǒng)，部分重點科室才真正落實電子病案首頁，其他科室由于技術原因等均根據(jù)模板進行嵌套式打印，而首頁信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院數(shù)字化管理軟件不可兼容可能導致不同部門使用的計算機程序發(fā)生錯誤。⑤病案管理科人員多為護士轉行或院內(nèi)相關人員家屬而非專業(yè)管理人員，不僅缺乏基本的醫(yī)學護理知識，更對檔案管理知識、編碼知識、法律及保險意識匱乏，在沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓與教育的前提下不能有效提高病案管理質量與水平。

3 病案信息管理技術的發(fā)展對策

加強醫(yī)務人員對檔案信息管理相關知識的教育與宣傳，使其充分認識到病案管理在醫(yī)院管理中的重要地位。其次，不僅要求醫(yī)護人員在書寫病案內(nèi)容時需符合各項書寫規(guī)范，盡量減少錯別字，診斷不清晰及缺漏項現(xiàn)象的發(fā)生，更應使病案管理人員根據(jù)相關法律法規(guī)對病案進行管理?？赏ㄟ^建立醫(yī)務人員學習培訓進修機制，定期開展學習講座及培訓等，使更多的醫(yī)務人員及信息管理人員具備良好的專業(yè)知識從而更好的提高病案質量。

4 信息技術在病案信息管理中的應用

將病案中存在的各種價值全面系統(tǒng)的進行分析總結以獲得系統(tǒng)集中或特殊價值的信息，通過不同方式及手段，使這些有價值的信息為醫(yī)院管理，科學研究、社會福利及患者本身提供服務。目前，并按信息的開發(fā)利用的途徑依靠以下途徑:①病案的借閱。病案室可通過向醫(yī)務人員提供病案實現(xiàn)查閱的目的。類似高校圖書館的信息管理模式一樣，醫(yī)院的病案借閱管理可以參照高校圖書館模式，講病案做編號處理，每次借閱都須有詳細記錄。這將方便廣大醫(yī)護人員對病案的使用。②病案信息的編寫及整合。主要是指病案工作人員或醫(yī)務人員對病案內(nèi)容進行分析并查找相關資料后進行加工整合，編寫成相關資料，編寫整合的結果即為全新的知識成果。③檢索服務。病案信息檢索服務主要是指為滿足不同的實際需求，將病案信息的內(nèi)容進行分析研究并找出具有檢索意義的標識。使用者能夠從大量病案記錄、索引等內(nèi)容中精確、批量的找出所需信息。④信息資源共享。病案信息共享能夠避免時間空間等多方面限制，使并按用戶可在不同時間區(qū)域查看同一份病案，并最大限度的減少病案原件的損毀、節(jié)約時間并有效提高利用效率。一方面可將病案信息在醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)資源共享——由于大部分醫(yī)院科室與科室間不能進行病案調(diào)閱，嚴重阻礙的病案信息在醫(yī)院管理及臨床研究方面作用的發(fā)揮，因此，實現(xiàn)電子檔案病例的管理是加強醫(yī)院管理，促進院內(nèi)信息知識交互共享的研究重點。另一方面，加強電子信息檔案與院外科研機構、保險機構、公安機關及患者個人的信息共享。既能為臨床科研機構提供大量的信息，也能夠更好地為保險醫(yī)療機構進行賠償?shù)忍峁┯行У暮藢嵭畔?。既能為公安機關解決醫(yī)療糾紛提供查閱信息，也能為患者個人報銷醫(yī)療費用及再次就診提供相關治療信息。病案信息的共享不僅滿足患者的個人需要，更能為臨床醫(yī)學研究，社會保險服務提供有效依據(jù)。

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病例報告

剖宮產(chǎn)術后致下肢靜脈血栓1例

汪利萍
(河北省承德縣頭溝中心衛(wèi)生院， 河北 承德縣 067404)

1 病例摘要

患者，女，30歲，孕2產(chǎn)1，主因孕足月第二胎腹陣痛1h，于2012年9月5日入院，平素月經(jīng)較規(guī)律，停經(jīng)40d左右出現(xiàn)惡心嘔吐等早孕反應，孕約4個月自覺胎動，一直好，孕期經(jīng)過順利，于入院前1h無明確誘因出現(xiàn)腹陣痛，未見紅、無陰道流水、既往體健。于5年前生育第一胎時行剖宮產(chǎn)術(具體情況不詳)術后恢復良好，家族中無遺傳病史。入院查體:體溫36.6℃，脈搏78次/ min，呼吸20次/ min，血壓110/70mmHg，體型肥胖，營養(yǎng)好，心肺無異常，下腹正中見一長約8cm陳舊手術瘢痕，雙下肢無水腫，產(chǎn)科情況:宮高34cm、腹圍106cm、胎位ROA、胎心142次/ min，骨盆外測量正常范圍，宮口開大0.5cm，先露頭，坐骨棘上4cm，胎膜未破，宮縮規(guī)律，化驗:血紅蛋白112g/ L、白細胞8.9μg/ L、紅細胞壓積37%、凝血酶原時間12.4s、纖維蛋白原4.2μg/ L、凝血酶時間15.1s、肝功能、腎功能檢查均未見異常，入院診療情況:因既往剖宮產(chǎn)史瘢痕子宮，經(jīng)陰道分娩相對危險，故在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，手術經(jīng)過順利，術中剖出一健康女嬰，術后補液及對癥治療，產(chǎn)婦于術后8h翻身活動，24h下床活動，體溫36～37℃，雙下肢無水腫。術后第3天切口換藥時見切口無紅腫及滲出。術后第4天大笑時自覺切口裂開，查腹壁切口皮膚及皮下脂肪層裂開，給予清創(chuàng)換藥處理，7d后行二次縫合術，術后患者因傷口疼痛及恐懼心理，一直靜臥，未下床活動，3d后出現(xiàn)左下肢脹痛及麻木感，伴輕微發(fā)熱，右下肢無異常。查體:體溫37.4℃，腹部傷口愈合良好，無紅腫及滲出。左下肢水腫明顯，較右下肢明顯增粗，左下肢不紅有輕微壓痛。雙側下肢大腿周徑相差5CM。超聲診斷為左下肢深靜脈血栓形成。立即轉上級醫(yī)院經(jīng)靜臥休息、熱敷、溶栓、抗凝、降低血粘度等治療痊愈出院，出院后隨訪一年無復發(fā)及并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 討 論

下肢深靜脈血栓的形成是由于血液在下肢深靜脈內(nèi)凝結形成血栓，從而導致下肢血液回流受阻，臨床上表現(xiàn)為突發(fā)的一側下肢明顯腫脹，伴有輕度脹痛，行走不便[1]。且下肢深靜脈血栓容易復發(fā)，最終形成經(jīng)久不愈的下肢慢性潰瘍，嚴重影響患者的工作和生活，并造成沉重的經(jīng)濟負擔。而且人體仰臥位的時候小腿的靜脈回流幾乎全部依賴于肌肉的收縮作用才能完成，且小腿靜脈的靜脈竇比較豐富，血栓極易發(fā)生在此。妊娠末期及產(chǎn)褥期凝血因子、纖維蛋白原顯著增高，纖溶活性降低，由于術前、術后禁食水以及使用止血藥物易使血液濃縮，血液粘稠度發(fā)生改變。手術后患者因胃腸脹氣以及傷口疼痛，從而導致呼吸頻率減慢，有些患者痛閾低、術后鎮(zhèn)痛膀胱功能恢復慢，導致尿管留置時間過長等都增加了臥床時間，使血流速度緩慢，下肢和盆腔靜脈回流障礙，下肢肌肉處于相對松弛狀態(tài)，比較容易形成下肢靜脈血栓。特別是在剖宮產(chǎn)術中因為組織和血管內(nèi)膜的損傷從而釋放出的代謝物更利于血小板的聚集、粘附、以及凝血活酶的形成既而更有利于血栓的形成[2]。

本院患者因妊娠后的生理改變，以及存在血栓形成的高危因素且切口裂開后二次縫合產(chǎn)生了恐懼心理，不敢起床活動，為血栓的形成創(chuàng)造了有利的條件，且本院既往無此類病例發(fā)生，對于靜脈血栓未引起重視，醫(yī)護人員忽視了該患者存在血栓形成的高危因素，未積極進行術后預防，因此促進了血栓的形成。給患者身心造成了傷害，經(jīng)濟上帶來了負擔，且給本院帶來了不必要的損失和負面影響。

鑒于以上病例在今后的工作中我們應做到以下幾點:①加強孕期保健知識宣傳:耐心詳細的給患者講解下肢靜脈血栓的易發(fā)因素、預防血栓方法及術后應注意事項，從而引起病人及家屬的高度重視并能夠積極主動的配合治療和護理，在產(chǎn)前、術前、術后詳細查體，化驗血流變及凝血功能；了解既往有無血栓病史以及其他高危因素，對具有高危因素的孕婦更應引起重視，發(fā)現(xiàn)高危孕婦要積極治療，加強管理，做到早診斷，早治療，必要時轉診，以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。②術中預防:盡量縮短手術時間，操作時動作輕柔，減少不必要的按壓，減少穿刺及扎止血帶時間，減輕血管壁的損傷，避免血栓形成[3]。③術后預防:因下肢靜脈血栓形成一般發(fā)生在術后7～10d，早者可在術后第2天，遲者可在6周以上，并多發(fā)于下肢和盆腔，尤以左下肢多見，故術后預防尤為關鍵，術后應勤測體溫，每隔2h給予肌肉按摩、促進局部血液循環(huán)，麻醉作用消失后，鼓勵產(chǎn)婦積極自行運動下肢，翻身等，床腳稍抬高60度，術后8h協(xié)助產(chǎn)婦下床活動，促進血液循環(huán)，鼓勵其多飲水，使血液稀釋，降低血粘度，24h后做產(chǎn)后的保健操，查看下肢皮溫、皮膚顏色，注意下肢保暖和被動活動以及患者的自覺癥狀，并嚴密觀察下肢有無進行性的腫脹及疼痛、活動后有無加劇等，及時發(fā)現(xiàn)及時治療。

[1] 樂杰，主編.婦產(chǎn)科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.39.

[2] 趙彩霞，曹月蘭，劉培芬.剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓形成的預防及護理[J].全科護理，2009，7(7):1747～1748.

[3] 張桂香，徐桂濱.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29(17): 2171～2172.

【文章編號】1006-6233(2016)04-0701-02 1006-6233(2016)04-0702-02

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.071 B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.072