甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡治療子宮瘢痕部位妊娠38例臨床療效

孫美玉 牛菊敏 孫建華

甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡治療子宮瘢痕部位妊娠38例臨床療效

孫美玉 牛菊敏 孫建華

目的 探討甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）聯(lián)合腹腔鏡治療子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）的臨床療效。方法 回顧性甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡治療CSP 38例。均在超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注入甲氨蝶呤，人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)下降后行腹腔鏡下子宮下段病灶切除術(shù)、清宮術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 （1）超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注入甲氨蝶呤手術(shù)時(shí)間持續(xù)約5 min，術(shù)中無(wú)副損傷及特殊情況發(fā)生。血HCG平均值由術(shù)前（36104.98±29557.98）U／L降至（8973.78±1087.72）U／L，超聲提示胎心搏動(dòng)消失，包塊血流信號(hào)不豐富；（2）38例腹腔鏡手術(shù)均成功。腹腔鏡手術(shù)持續(xù)時(shí)間（63.03±16.58）min，平均術(shù)中出血量（111.38±71.45）mL，15例于術(shù)后留置水囊壓迫止血，術(shù)后24～48 h拔除后無(wú)明顯出血。38例患者病理結(jié)果均符合CSP。平均住院時(shí)間（24.25±7.99）d。血HCG術(shù)后第3天平均（500.16±684.5）1 U／L，10～40 d降至正常。術(shù)后28～40 d恢復(fù)月經(jīng)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注入甲氨蝶呤進(jìn)行預(yù)處理，行腹腔鏡下子宮下段病灶切除術(shù)、清宮術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)，可獲得滿意療效，是治療子宮瘢痕妊娠的有效方法。

子宮瘢痕部位妊娠；甲氨蝶呤；腹腔鏡

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是有剖宮產(chǎn)史孕婦，孕囊、受精卵或胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠［1］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，而目前單獨(dú)二胎政策放寬，婦產(chǎn)科醫(yī)生將面臨更多的再次剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，因此對(duì)CSP的診斷和有效治療也越來(lái)越重要。目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的安全有效的治療方式，主要根據(jù)患者年齡、病情、再生育要求等情況選擇個(gè)體化的治療方法。本文回顧性分析甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡治療CSP 38例，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院2013年10月～2015年5月甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡治療CSP 38例，年齡23～43歲，平均（31.66±5.24）歲。剖宮產(chǎn)次數(shù)1次27例，2次剖宮產(chǎn)史10例，3次剖宮產(chǎn)1例，其中21例盆腹腔內(nèi)輕度粘連，4例為中度粘連，其余無(wú)明顯粘連。剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時(shí)間10個(gè)月～13年，平均（5.85±3.89）年；停經(jīng)時(shí)間42～72 d，平均（51.78±7.84）d；17例陰道流血2～15 d，平均（8.12±5.21）d，其中2例為外院人流術(shù)后持續(xù)或間斷陰道流血，1例合并輕微腹痛；21例無(wú)陰道流血，為門(mén)診超聲發(fā)現(xiàn)。血B-HCG 392.26～118942 U／L，平均（36104.98±29557.98）U／L。彩超提示：剖宮產(chǎn)切口部位見(jiàn)孕囊或混合性回聲，包塊周?chē)胸S富血流信號(hào)，均凸向漿膜層，其中15例患者提示包塊內(nèi)可見(jiàn)心管搏動(dòng)。子宮下段最薄處肌層厚度0.12～0.44 cm，平均（0.26±0.10）cm。術(shù)前血紅蛋白94～140 g／L，平均（119.35±12.44）g／L。術(shù)前復(fù)查超聲剖宮產(chǎn)切口部位可見(jiàn)混合性回聲包塊，其中10例直徑＞4 cm，2例較大包塊直徑分別為6.7 cm、7.5 cm。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1997年Godin等提出的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊；（2）宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見(jiàn)原始胎心搏動(dòng)或者僅見(jiàn)混合性包塊；（4）膀胱壁和妊娠囊之間確實(shí)正常肌層。腹腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2008年mAFS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 超聲引導(dǎo)下MTX妊娠囊內(nèi)注射。穿刺前超聲檢查確定孕囊位置，先進(jìn)針至孕囊，超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注入MTX50mg/m2。如為混合性包塊，可行宮頸注射MTX 50 mg/m2。

1.3.2 在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，常規(guī)腹腔鏡操作，進(jìn)鏡后探查盆腔情況、子宮外形、瘢痕妊娠包塊大小、表面狀態(tài)。探查子宮峽部，確定異位妊娠在剖宮產(chǎn)瘢痕部位，有粘連者首先分離粘連帶，恢復(fù)子宮正常位置。剪刀剪開(kāi)子宮反折腹膜，充分下推膀胱，暴露子宮下段。向子宮下段上方肌層內(nèi)注射稀釋的垂體后葉素，剪刀剪開(kāi)下段處子宮肌層，鉗夾取出瘢痕處妊娠組織，直視下臺(tái)下輔助行清宮術(shù)，5%葡萄糖沖洗下段切口，吸凈，切口兩緣對(duì)合良好，修復(fù)瘢痕缺損。1號(hào)可吸收線間斷縫合子宮下段肌層及膀胱子宮反折腹膜。部分患者術(shù)后水囊壓迫止血。15例患者術(shù)前放置Foley水囊壓迫止血。

2 結(jié)果

38例均順利完成手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。甲氨蝶呤術(shù)后、腹腔鏡術(shù)前，超聲提示胎心搏動(dòng)均消失，包塊未見(jiàn)明顯血流信號(hào)或血流信號(hào)不豐富。血HCG降至173.05～57411 U／L，平均（8973.78±1087.72）U／L，其中1例行2次MTX妊娠囊內(nèi)注射，4例患者妊娠囊內(nèi)注射MTX后1周血HCG升高后逐漸降低，9例患者子宮肌層極薄或顯示不清，3例患者出現(xiàn)腹痛，2例患者陰道流血增多。手術(shù)時(shí)間40～105 min，平均（63.03±16.58）min；術(shù)中出血20～300 mL，平均（111.38±71.45）mL。15例患者術(shù)后留置水囊壓迫止血、預(yù)防宮腔粘連，術(shù)后24～48 h取出后無(wú)明顯出血。術(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)，HGB 87～131 g／L，平均(105.74±13.87)g／L。住院天數(shù)9～34 d，平均（24.25±7.99）d。術(shù)后第3天復(fù)查血HCG下降至32.84～1755 U／L，平均(500.16±684.5)1 U／L。術(shù)后10～40 d復(fù)查血血HCG全部降至正常；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查子宮超聲，肌層回聲尚均勻，術(shù)后28～40 d月經(jīng)復(fù)潮。術(shù)后病理檢查均見(jiàn)凝血、絨毛及蛻膜組織，證實(shí)了CSP的診斷。5例2次剖宮產(chǎn)患者及3次剖宮產(chǎn)患者術(shù)中同時(shí)行雙側(cè)輸卵管離斷術(shù)，其余30例患者術(shù)后均其它方法避孕，未再次妊娠。

3 討論

CSP為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制目前不明確，但較多的證據(jù)表明子宮內(nèi)膜和子宮肌層損傷是其發(fā)生的主要原因，較為合理的解釋為妊娠囊通過(guò)子宮瘢痕部位裂隙或缺陷植入子宮肌層［4］。受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，導(dǎo)致子宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理，可危及患者生命。

臨床表現(xiàn)為既往有剖宮產(chǎn)病史的孕婦，停經(jīng)后陰道流血，多為無(wú)痛性陰道流血，經(jīng)陰道超聲是診斷CSP的主要手段，MRI檢查可增加診斷的準(zhǔn)確性。臨床分型參照2000年Vial提出分型標(biāo)準(zhǔn)［5］：I型，受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；II型，受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長(zhǎng)。

CSP患者一經(jīng)診斷立即住院治療，根據(jù)患者孕周、β-HCG、妊娠囊直徑、出血量及患者一般狀況采取個(gè)體化治療。目前主要治療方法包括：藥物治療（常用藥物為MTX）、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)、清宮術(shù)、病灶切除術(shù)（包括宮腔鏡、腹腔鏡、經(jīng)腹、經(jīng)陰道）及全子宮切除術(shù)等［6］。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)費(fèi)用高，且基層醫(yī)院及婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)院不具備該手術(shù)條件。清宮術(shù)易發(fā)生術(shù)中大出血，可在其它手術(shù)術(shù)中同時(shí)進(jìn)行，清除妊娠組織，縮短手術(shù)時(shí)間。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可直視下充分暴露手術(shù)視野，了解盆腔粘連及子宮瘢痕缺損情況，分離粘連，切除瘢痕部位并進(jìn)行子宮修補(bǔ)。本次實(shí)驗(yàn)主要研究經(jīng)腹腔鏡治療特點(diǎn)，而同期其它CSP經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù)治療的患者，將另行論著。

MTX是異位妊娠的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，可以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。目前在CSP的保守治療中也進(jìn)行了一系列研究。1997年Godin首先報(bào)道了CSP患者局部注射MTX治療。2008～2013年北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)104例CSP患者進(jìn)行局部及全身注射MTX治療，認(rèn)為MTX是CSP的有效治療手段［7］。范麗等［8］的研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下CSP孕囊穿刺囊內(nèi)注射MTX適合廣大基層醫(yī)院開(kāi)展使用，可作為孕囊型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠保守治療的首選治療方案。單純MTX治療僅適用于孕≤8周、陰道流血量少、血β-HCG值較低患者，且術(shù)后血HCG下降慢，可能發(fā)生大出血而需急診手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)前使用MTX妊娠囊內(nèi)用藥可以降低胚胎活性、阻斷血流供應(yīng)、降低術(shù)中出血、提高手術(shù)成功率。

腹腔鏡手術(shù)可充分暴露手術(shù)視野，內(nèi)鏡下視野放大，較肉眼直視更為清晰顯示腹腔及盆腔內(nèi)器官及組織結(jié)構(gòu)，可清晰觀察子宮下段膨隆處改變，利于手術(shù)精確操作；CSP多伴有盆腹腔粘連，手術(shù)首選需分離粘連，腹腔鏡下手術(shù)可準(zhǔn)確分離粘連，避免副損傷；腹腔鏡下可清晰顯示血管搏動(dòng)，術(shù)中可準(zhǔn)確結(jié)扎血管，確切止血，減少及控制出血。術(shù)中可完全切除妊娠組織，使血β-HCG迅速下降，同時(shí)切除舊瘢痕，縫合加固和重建子宮下段組織，修復(fù)切口部位，降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡精細(xì)而準(zhǔn)確的操作使其手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，不良反應(yīng)小，術(shù)后恢復(fù)快，是目前治療輸卵管異位妊娠的主要治療方法，在CSP的治療中也有較多醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)研究。

本研究的38例患者均為II型CSP，病情穩(wěn)定，無(wú)明顯陰道流血，無(wú)盆腔重度粘連，無(wú)手術(shù)禁忌證。如MTX全身用藥，恐妊娠囊周?chē)M織包裹影響藥物吸收，故本研究采取妊娠囊內(nèi)藥物注射，可使藥物直接接觸妊娠組織，殺死胚胎，降低妊娠組織活性，增加藥物治療成功率。超聲引導(dǎo)可使手術(shù)準(zhǔn)確定位，避免副損傷。用藥1周復(fù)查，33例患者血HCG明顯下降，胎心消失，妊娠囊形態(tài)改變；1例患者胎心仍存在，血HCG無(wú)明顯下降，考慮可能胚胎活性較強(qiáng)，行2次MTX妊娠囊內(nèi)注射，2周復(fù)查見(jiàn)胚胎死亡、血HCG下降；4例患者血HCG升高，超聲見(jiàn)胎心消失及妊娠囊改變，2周復(fù)查血HCG降低，考慮其血HCG升高為胚胎死亡釋放HCG入血所致。腹腔鏡均手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，出血少。15例患者術(shù)前放置Foley水囊，可使子宮下段膨隆、瘢痕部位凸顯于視野中以利手術(shù)，并壓迫子宮壁致子宮螺旋動(dòng)脈，使其受壓封閉，減少術(shù)中出血。且水囊有可塑性，隨宮腔形態(tài)改變，壓迫面積廣泛，不留死腔，不會(huì)有宮腔積血；不影響子宮收縮，不會(huì)造成術(shù)后出血，是腹腔鏡手術(shù)減少出血的有效手段。術(shù)后恢復(fù)良好，10～40天復(fù)查血HCG降至正常，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲示子宮恢復(fù)正常大小。在本研究中，8例患者血HCG＞10000 U／L，病情穩(wěn)定，子宮肌層＞2 mm，注射MTX后密切注意其病情變化，1例因出現(xiàn)陰道流血增多而當(dāng)日行腹腔鏡手術(shù)，其它患者均待血HCG及超聲明顯改變后手術(shù)。以往認(rèn)為，腹腔鏡適用于妊娠囊血流不豐富、血-HCG不高患者，而本實(shí)驗(yàn)中，血HCG高、妊娠囊血流豐富的患者，MTX聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)也取得了良好的治療效果，擴(kuò)大了腹腔鏡治療的適用范圍。而且實(shí)驗(yàn)中術(shù)前復(fù)查包塊10例直徑＞4 cm，其中2例較大包塊直徑分別為6.7 cm、7.5 cm，可見(jiàn)腹腔鏡對(duì)于包塊較大的患者同樣效果顯著。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注入甲氨蝶呤進(jìn)行預(yù)處理，行腹腔鏡下子宮下段病灶切除術(shù)、清宮術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)，可獲得滿意療效，是治療子宮瘢痕妊娠的有效方法。但需要注意以下事項(xiàng)：(1)MTX注射后，妊娠組織仍可能繼續(xù)侵蝕子宮肌層，需密切注意患者病情，發(fā)生陰道大量流血或腹痛癥狀，可先予水囊壓迫止血，后行腹腔鏡手術(shù)，仍可取得滿意療效。(2)CSP血供豐富，多合并盆腹腔粘連，行腹腔鏡手術(shù)術(shù)者需具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，減少出血和副損傷。在設(shè)備齊全、婦產(chǎn)科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)嫻熟、術(shù)者腹腔鏡手術(shù)技巧熟練的醫(yī)院，可推廣使用MTX聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療CSP。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.054

遼寧 110011 沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院 （孫美玉 牛菊敏 孫建華）

牛菊敏 E-mail：1337246583@qq.com