內(nèi)鏡下治療Dieulafoy病22例療效探討

黃暢熹 朱志華 楊悅軍 陳耀成

內(nèi)鏡下治療Dieulafoy病22例療效探討

黃暢熹 朱志華 楊悅軍 陳耀成

目的 探討Dieulafoy病的臨床特點(diǎn)、內(nèi)鏡下診斷及治療效果。方法 對(duì)22例Dieulafoy病進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 22例患者采用內(nèi)鏡下單純硬化劑注射治療或硬化劑加鈦夾夾閉聯(lián)合治療，7例經(jīng)硬化劑注射加鈦夾夾閉聯(lián)合治療者均1次達(dá)到止血目的，無1例復(fù)發(fā)。6例單純應(yīng)用硬化劑治療者在第1次內(nèi)鏡治療后反復(fù)出現(xiàn)消化道出血，再次行內(nèi)鏡下鈦夾夾閉治療，后隨訪無復(fù)發(fā)。1例單純應(yīng)用硬化劑治療者仍有反復(fù)消化道大出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)。其余8例單純應(yīng)用硬化劑治療者經(jīng)隨訪均好轉(zhuǎn)或治愈，無復(fù)發(fā)。結(jié)論 內(nèi)鏡檢查是診斷Dieulafoy病的首選方法，內(nèi)鏡下硬化劑注射加鈦夾夾閉聯(lián)合治療可推薦作為Dieulafoy病的首選治療手段。

Dieulafoy??；內(nèi)鏡治療；硬化劑；鈦夾

1898年，法國(guó)醫(yī)生Paul Georges Dieulafoy通過10例消化道大出血的患者發(fā)現(xiàn)來源于胃血管病變的出血，而病變周圍的粘膜是完整的，Dieulafoy認(rèn)為這種是不典型的胃潰瘍病變并將其命名為“單純性潰瘍”，也就是今天我們所熟知的Dieulafoy病（Dieulafoy’s disease），國(guó)內(nèi)通常稱之為杜氏病。Dieulafoy病表現(xiàn)為突發(fā)的、反復(fù)的消化道大出血，臨床工作中若得不到及時(shí)的診療，可嚴(yán)重威脅患者生命。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，內(nèi)鏡下治療已成為Dieulafoy病的首選治療方法。本研究對(duì)22例

Dieulafoy病患者行內(nèi)鏡下治療，收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2010年5月～2014年9月廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院暨梧州市工人醫(yī)院消化內(nèi)科收治的22例

Dieulafoy病進(jìn)行回顧性分析。22例患者中，男18例，女4例，年齡24～87歲，平均年齡（56.00±16.96）歲。首發(fā)癥狀以嘔血伴黑便者15例，單純嘔血者1例，單純解黑便或暗紅色血便者6例，其中6例同時(shí)伴失血性休克。有冠心病病史者2例，有消化性潰瘍病史者3例，發(fā)病前有應(yīng)用止痛藥物者3例。

1.2 內(nèi)鏡檢查 22例患者均在入院后48 h內(nèi)行急診胃鏡或腸鏡檢查得到確診。出血病灶位于胃體17例，胃角1例，胃竇

1例，十二指腸球部2例，結(jié)腸1例。鏡下所見：出血病灶僅表現(xiàn)為單純裸露的血管殘端，周圍黏膜大致正常者12例，淺表小潰瘍?cè)罨蛎訝€灶中間見裸露血管殘端者10例，其中18例血管殘端無活動(dòng)性出血，3例有活動(dòng)性滲血，1例噴射性出血。

1.3 方法 所有患者在入院后均按消化道出血常規(guī)處理，包括應(yīng)用PPI劑抑酸、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物奧曲肽、止血、補(bǔ)液、對(duì)癥支持等治療。對(duì)于出血量大，有失血性休克者給予輸血糾正貧血。待生命體征相對(duì)平穩(wěn)時(shí)行急診胃鏡或腸鏡檢查，確診后立即行內(nèi)鏡下治療。

2 結(jié)果

7例采用硬化劑加鈦夾夾閉聯(lián)合治療，均1次達(dá)到止血目的，隨訪無1例復(fù)發(fā)。15例采用單純硬化劑注射治療，其中6例單純應(yīng)用硬化劑治療者在第1次內(nèi)鏡治療后3～5 d內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)消化道出血，再次行內(nèi)鏡下鈦夾夾閉，后隨訪無復(fù)發(fā)。1例單純應(yīng)用硬化劑治療者仍有反復(fù)消化道大出血，考慮內(nèi)鏡下所見裸露血管管徑較粗，估計(jì)再次行內(nèi)鏡下治療效果欠佳，予轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，術(shù)后病理可見畸形血管擴(kuò)張，符合杜氏病診斷。其余8例經(jīng)隨訪均好轉(zhuǎn)或治愈，無復(fù)發(fā)。

3 討論

Dieulafoy病是一種先天性血管畸形疾患，Dieulafoy病與胃黏膜下恒徑動(dòng)脈畸形有關(guān)，正常情況下胃的供血?jiǎng)用}經(jīng)過胃黏膜后逐漸變細(xì)，形成毛細(xì)血管網(wǎng)。在Dieulafoy病中，胃供血?jiǎng)用}仍然保持恒定的管徑穿過黏膜下層，血管壓迫局部胃黏膜，可使受壓胃黏膜發(fā)生血液循環(huán)障礙，當(dāng)外來因素如煙酒、NSIDS類藥物、膽汁反流等刺激使黏膜受損時(shí)，動(dòng)脈裸露于胃腔并破裂出血。有學(xué)者總結(jié)[1]，Dieulafoy病80%～95%的病變位于胃食管連接處6 cm的胃內(nèi)，可能與此處血液供應(yīng)以胃左動(dòng)脈為主相關(guān)，胃左動(dòng)脈為腹腔干的直接分支，因而會(huì)出現(xiàn)較粗管徑的動(dòng)脈畸形，而胃的其它部位的血液供應(yīng)來源于大血管粘膜下血管叢的分支，這些分支的管徑較小，故發(fā)生較粗恒徑動(dòng)脈畸形的可能性相對(duì)小。本組22例患者中，病灶來源于近端胃有17例（77.3%），與文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)接近。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步發(fā)展與研究，發(fā)現(xiàn)Dieulafoy病已不僅僅限于胃內(nèi)的病變，越來越多的個(gè)案報(bào)道和研究發(fā)現(xiàn)Dieulafoy病可發(fā)生于消化道各個(gè)部位如食管、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸、肛管等[2-3]，亦可見于支氣管[4]，最近有法國(guó)醫(yī)生報(bào)道了來自闌尾的Dieulafoy病[5]。本組資料中可見來源于十二指腸球部及結(jié)腸的Dieulafoy病。

間歇性、反復(fù)性消化道大出血是Dieulafoy病最具特征性的臨床表現(xiàn)，具體多表現(xiàn)為嘔血、黑便或者便血，少數(shù)患者僅表現(xiàn)為缺鐵性貧血。由于起病急，出血量大，嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，危及生命，故及早作出正確診斷，及時(shí)治療，對(duì)于Dieulafoy病的患者來說，尤為重要。

內(nèi)鏡檢查是目前診斷Dieulafoy病的首選方法，內(nèi)鏡的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[1]：（1）在直徑＜3 mm黏膜缺損或者周圍是正常的黏膜上可見動(dòng)脈噴射性出血或滲血；（2）黏膜缺損或者周圍是正常的黏膜上可見裸露的血管，伴或不伴活動(dòng)性出血；（3）新鮮的血凝塊附著在黏膜缺損或正常黏膜上。

內(nèi)鏡下典型的Dieulafoy病病灶一般不難診斷，而出血間歇期的Dieulafoy病在行內(nèi)鏡檢查時(shí)，由于病灶小，極易遺漏，這需要操作醫(yī)生具備良好的臨床經(jīng)驗(yàn)、操作水平以及高度的責(zé)任心，有黏液覆蓋的部位必須用水沖洗干凈后仔細(xì)觀察，尤其對(duì)于好發(fā)部位更要反復(fù)檢查。若患者反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)性消化道出血，一次檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶而高度懷疑Dieulafoy病者，再次行內(nèi)鏡檢查是必要的。

眾多研究已證明，內(nèi)鏡下治療已取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)，成為Dieulafoy病的首選治療方法，其有效止血成功率可達(dá)到80%～100%[6]，內(nèi)鏡下治療的方法可分為三大類[1]：（1）電凝固法、熱凝固法及氬等離子凝固（APC）等理化療法；（2）應(yīng)用腎上腺素或硬化劑行局部注射治療；（3）套扎或止血夾治療。本組22例資料中，15例單純應(yīng)用硬化劑注射治療者經(jīng)內(nèi)鏡下1次治療后達(dá)到止血目的的有8例，單一治療方案1次治療成功率為53.3%，而7例經(jīng)硬化劑注射加鈦夾夾閉聯(lián)合治療者均1次達(dá)到止血目的，無1例復(fù)發(fā)，聯(lián)合治療方案1次治療成功率為100%。上述結(jié)果提示，在內(nèi)鏡治療中，聯(lián)合治療的止血效果可能優(yōu)于單一治療。同時(shí)，內(nèi)鏡下治療的成功率也與術(shù)前準(zhǔn)備、病灶部位、裸露動(dòng)脈的粗細(xì)及操作者的技術(shù)水平相關(guān)。對(duì)此，我們總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：（1）術(shù)前評(píng)估患者對(duì)內(nèi)鏡能否耐受，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是必要的，患者的配合能讓術(shù)者更好地進(jìn)行內(nèi)鏡下操作。（2）應(yīng)用硬化劑注射治療時(shí)，可將硬化劑直接注入裸露的血管殘端，以達(dá)到閉塞血管的止血目的，由于硬化劑注入后不會(huì)立即起到凝固作用，在使用硬化劑注射針注射硬化劑，針尖退回套管后，應(yīng)滯管壓迫注射點(diǎn)數(shù)秒，可有效減少術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)應(yīng)在裸露血管殘端的周圍黏膜組織分點(diǎn)注射，使周圍組織纖維化，壓迫畸形動(dòng)脈致永久性閉塞，達(dá)到止血作用。（3）在應(yīng)用硬化劑注射治療后，同時(shí)應(yīng)用鈦夾夾閉創(chuàng)面，封閉裸露血管，可起到雙重保險(xiǎn)的止血作用，減少再出血機(jī)率。（4）在一些操作難度較大的部位如十二指腸球降交界處，此處應(yīng)用鈦夾難度較大，此時(shí)可考慮在胃鏡頭端安裝透明帽，能更好地暴露視野，提供操作空間，同時(shí)注射后透明帽亦起到壓迫止血的作用。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于Dieulafoy病仍然沒有制定出規(guī)范的診療共識(shí)。本院4年內(nèi)共診斷22例Dieulafoy病病例，樣本量小，有其局限性，也許與Dieulafoy病的發(fā)病率不高有關(guān)。結(jié)合本院Dieulafoy病的診療情況，我們認(rèn)為，內(nèi)鏡下硬化劑注射加鈦夾夾閉聯(lián)合治療可推薦作為Dieulafoy病的首選治療方法，當(dāng)內(nèi)鏡治療失敗或經(jīng)內(nèi)鏡止血治療后仍有反復(fù)出血時(shí)，應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療。由于單純結(jié)扎血管存在較大風(fēng)險(xiǎn)的再出血率，已經(jīng)不推薦作為常規(guī)的手術(shù)方式，目前多主張行胃楔形切除術(shù)[7]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.018

廣西 543001 廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院暨梧州市工人醫(yī)院消化內(nèi)科 （黃暢熹 朱志華 楊悅軍 陳耀成）