實驗室技術(shù)在血瘀證診斷中檢測進展

張長軍 綜述，陶慶春 審校

(1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科 102200；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗科，北京 100029)

?

·綜 述·

實驗室技術(shù)在血瘀證診斷中檢測進展

張長軍1綜述，陶慶春2△審校

(1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科 102200；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗科，北京 100029)

血瘀證； 實驗室檢測技術(shù)； 檢驗指標

血瘀證主要是指各類致瘀因素，如氣滯、氣虛、痰凝、寒凝、血熱和外傷等，導(dǎo)致離開經(jīng)脈之血不能及時消散和淤滯于某一處，或血流不暢、運行受阻、郁積于經(jīng)脈或器官之內(nèi)呈凝滯狀態(tài)而引起的病證。血瘀證一直是中醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合研究中熱點領(lǐng)域，它的病因目前未能完全解析，很多研究者認為血瘀證與炎癥發(fā)生、血流動力學(xué)和血小板功能改變等多因素相關(guān)，血瘀證形成過程中患者多項臨床實驗室檢測指標發(fā)生改變。血瘀證僅依靠經(jīng)驗通過患者癥狀來進行分析診斷是十分困難的，并且缺乏可比性。例如乏力、自汗、氣短、面色白、懶言、夜尿頻多、胖大舌或齒痕舌、手足腫脹、大便不成形等血瘀證癥狀判斷尚未形成一致的判別標準，僅以這些癥狀作為診斷依據(jù)必然缺乏縝密的科學(xué)理論基礎(chǔ)，而結(jié)合可量化指標進行綜合分析將更有利于血瘀證的診斷。臨床實驗室運用生物化學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等的實驗方法可對各種標本(包括血、尿、痰等標本)進行定性或定量分析，以獲得反映機體功能狀態(tài)、病理變化或病因等的客觀資料。一些研究者通過生物化學(xué)與分子生物學(xué)等方法探討了血瘀證與一些臨床檢驗指標及其他分子的相關(guān)性，合理利用這些指標將會為血瘀證的診斷提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 血瘀證與紅細胞變形能力

紅細胞變形性是指紅細胞在流動過程中利用自身的變形通過狹窄的血管通道的能力，是影響血液表觀黏度和體內(nèi)微循環(huán)有效灌注的重要因素之一。紅細胞變形性主要由細胞膜的黏彈性、胞漿的黏度(內(nèi)黏度)、細胞的幾何形狀等細胞內(nèi)在因素決定。如果紅細胞在血管中流動時保持良好變形能力,能夠降低血流阻力,調(diào)節(jié)血液黏度,從而保證良好微循環(huán)[1]。紅細胞變形能力下降與血瘀證發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[2-3]。龔梅芳等[4]對502例血瘀證患者紅細胞變形能力與血瘀進行了相關(guān)性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血瘀證組患者的紅細胞變形能力明顯下降，血瘀程度越重紅細胞變形能力越差。王祥龍等[5]研究證實不同證型的血瘀動物模型紅細胞變形能力在造模前后變化明顯(P<0.01),在治療后隨著血瘀證狀改善紅細胞變形能力有了部分恢復(fù)。紅細胞變形性可在臨床實驗室檢測，目前測定方法主要有兩大類：第一類是利用紅細胞懸浮液間接評估紅細胞群體的平均變形性大小，包括黏度測定法、反向旋轉(zhuǎn)流變儀測定法、微孔濾過法和激光衍射法等；第二類是測定單個紅細胞變形能力，包括底面附差法、微吸管法、電子自旋共振頻譜法等[6]。

2 血瘀證與炎性因子的變化

炎癥為具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)，通常情況下，炎癥是人體的自身防御反應(yīng)；但是有的時候，炎癥也是有害的，可對人體自身組織的攻擊，引起組織不同程度的損傷、充血、腫脹、滲出、變性、血管破壞壞死或增生栓塞、局部缺血、缺氧伴有代謝機能改變、循環(huán)障礙、血流變異等過程。近年來,許多研究人員發(fā)現(xiàn)炎癥過程與血瘀證的形成有密切的關(guān)系,從血瘀證患者體內(nèi)檢測到多種炎性因子濃度比正常人高,包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清白細胞介素(IL)-6/8、腫瘤壞死因子(TNF-α)、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)、血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)及血小板內(nèi)皮細胞黏附分子-1(PECAM-1)等[7-8]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)與血瘀證相關(guān)的其他炎性分子，例如李俊哲等[9]檢測到炎癥通路TLR4基因表達水平升高。有報道應(yīng)用全基因芯片對氣虛血瘀大鼠和正常大鼠進行全基因表達譜檢測,分析發(fā)現(xiàn)在已知功能基因中,與炎癥免疫反應(yīng)相關(guān)基因表達上調(diào)的有50個,表達下調(diào)的有17個，可見氣虛血瘀證與異常的炎癥免疫反應(yīng)密切相關(guān)[10]。

3 血瘀證與血管內(nèi)皮細胞損傷

血管內(nèi)皮細胞通常指襯于心、血管和淋巴管內(nèi)表面的單層扁平上皮，也稱內(nèi)皮細胞。在炎癥時高表達黏附分子，與血流中白細胞表面黏附分子相互作用，從而介導(dǎo)白細胞穿越血管壁。血管內(nèi)皮細胞可通過自分泌、內(nèi)分泌、旁分泌3種途徑分泌一氧化氮(NO)、前列環(huán)素(PGI2)、肽類大分子內(nèi)皮素(ET-1)等血管活性物質(zhì)發(fā)揮調(diào)節(jié)血管緊張性、抗血栓形成、抑制平滑肌細胞增殖及血管壁炎性反應(yīng)等功能[11]。已有文獻證實，高血壓、冠心病等患者內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能嚴重受損[12-13]。血瘀證與血管內(nèi)皮細胞損傷有直接的關(guān)系[14]，袁肇凱等[15]將222例血瘀證患者與100例正常人對比，發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)管內(nèi)皮細胞相關(guān)指標NO和ET-1與正常人有顯著差異。胡小勤等[16]也證實高血壓血瘀證患者血清中血管內(nèi)皮細胞損傷標志物血管性血友病因子(vWF)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、內(nèi)皮細胞蛋白C受體(EPCR)顯著高于健康組。

4 血瘀證與血小板功能

血小板是哺乳動物血液中的有形成分之一,在止血、傷口愈合、炎性反應(yīng)、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理過程中有重要作用。張順利等[17]對86例高血壓血瘀癥和56例高血壓非血瘀癥患者血小板功能相關(guān)指標進行對比觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓血瘀癥和非血瘀癥的血小板活化率、血小板黏附率、P-選擇素水平均較健康對照組均有明顯增高(P<0.01)；高血壓血瘀癥組高于高血壓非血瘀癥組(P<0.01)。可見血小板的活化參與了高血壓病發(fā)病進程。孫戰(zhàn)強等[18]發(fā)現(xiàn)333例老年病患者平均血小板體積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)指標明顯高于對照組，在血瘀癥組明顯高于非血瘀癥組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )，提示老年病血瘀癥存在著MPV和PDW異常變化，為臨床診斷提供微觀參考指標。李雪峰等[19]認為CD1和Actinγ是冠心病血瘀證的標志蛋白，還有11個血小板功能蛋白的異常表達可能在冠心病血瘀證發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵作用。也有研究證實血小板膜受體P2Y12基因G52T、T744C多態(tài)性是漢族人原發(fā)性高血壓(EH)血瘀證危險因素[20]。

5 血瘀證與MicroRNA (miRNA)

miRNA是一類由內(nèi)源基因編碼的長度約為22 個核苷酸的非編碼單鏈RNA 分子，它們參與轉(zhuǎn)錄后基因表達調(diào)控，與疾病的發(fā)生可能存在相關(guān)性。miRNA可作為疾病診斷的生物學(xué)標記，還可能成為藥物治療的靶標，為人類疾病的診斷和治療提供一種新的手段。何鈴等[21]發(fā)現(xiàn)Hsa-miR-199a-5p和Hsa-miR-1283可能是高血壓病血瘀證形成的特異性相關(guān)miRNA。miRNA與心絞痛血瘀證也有密切的聯(lián)系，虞桂[22]研究證明miR-146b-5p、miR-199a-5p可以作為不穩(wěn)定性心絞痛血瘀證患者的生物標志物；miR-363-5p、miR-668可以作為不穩(wěn)定性心絞痛痰濁證患者的生物標志物；miR-146b-5p、miR-199a-3p可以作為急性缺血性中風(fēng)血瘀證患者的生物標志物。在原發(fā)性肝癌不同血瘀證中，患者肝組織miRNA表達存在顯著差異。患者組miR-122-3p均明顯高于正常組，氣虛血瘀組明顯高于其他各證型組；肝膽濕熱組miR-30b-5p明顯低于其他各證型組；氣虛血瘀組、肝郁血瘀組和肝膽濕熱組miR-182-5p明顯高于正常組[23]。miRNA還與其他多種血瘀證有關(guān)[24]，其研究將可能為血瘀證的診斷提供可量化指標。

6 討 論

血瘀證是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病理概念之一。血瘀證病因復(fù)雜，與多種疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，是中醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科研究的熱點。血瘀證的診斷主要還是依賴于經(jīng)驗對患者癥狀進行判斷，例如口干、氣短等，但是這些體征至今沒有可靠的衡量標準。因此如何對血瘀證進行準確診斷和對疾病發(fā)展程度進行分級是該領(lǐng)域面臨的重大難題。在韓國曾開展了一項調(diào)查，678名受訪者中超過一半(53%)認為沒有現(xiàn)成的客觀的檢測方法，所以現(xiàn)在血瘀證的診斷依然困難，并且大部分受訪者(88%)認為對血瘀證開展客觀診斷是非常必要的[25]。隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的不斷進步，這種需求日益強烈。

實驗已證明血瘀證與紅細胞變形能力、炎癥發(fā)生、血管內(nèi)皮細胞損傷、血小板功能改變等多因素相關(guān)，包括特定基因表達水平變化，通過對這些因素相應(yīng)的一些指標與血瘀證的發(fā)生和發(fā)展過程具有相關(guān)性，可為血瘀證的診斷提供直接和間接的證據(jù)。相關(guān)研究有助于普遍性和特殊性指標的篩選，并可以借助現(xiàn)代科學(xué)儀器實現(xiàn)血瘀證定量檢測，使血瘀證的臨床診斷從癥狀體征判斷上升到理化指標的精確測定，做到客觀、可靠，易于重復(fù)。日本學(xué)者Goto[26]認為血瘀證不僅僅由血液循環(huán)問題造成的，還是生物體內(nèi)多種因素造成的病理現(xiàn)象，需要從分子生物學(xué)的角度進行研究。近些年，血瘀癥病理機制研究受到廣泛重視，人們從基因調(diào)控及基因表達譜方面尋找和篩選到許多血瘀證相關(guān)的分子靶標，為其量化檢測奠定了基礎(chǔ)。臨床實驗室可以通過免疫學(xué)、生物化學(xué)和分子生物學(xué)等技術(shù)對血瘀證患者的血液、體液、分泌物、排泄物和脫落物等標本進行檢測，分析特定指標的變化，從而實現(xiàn)對血瘀證的診斷、病程的監(jiān)測及預(yù)后判斷。這類技術(shù)的應(yīng)用將極大地降低血瘀證的誤診和漏診，為臨床干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)，減少經(jīng)驗性用藥，在血瘀癥的預(yù)防和控制方面具有十分重要的意義和應(yīng)用前景。

[1]鄭志學(xué),王贊舜.紅細胞變形性臨床意義[J]．國外醫(yī)學(xué)(老年醫(yī)學(xué)分冊)，1988，8(2):72-76.

[2]陳治英，余登霞，李雪梅，等．血瘀證患者紅細胞變形性及體外血栓研究[J]．中西醫(yī)結(jié)合雜志，1990，10(6)：334-336．

[3]何永恒．高血壓病兼血瘀證23例紅細胞變形性與外周微循環(huán)對照檢測分析[J]．云南中醫(yī)雜志，1992，13(2)：7-8．

[4]龔梅芳，張惠珍，霍慧蘭．502例血瘀證患者紅細胞變形能力與血瘀相關(guān)性研究[J]．湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，3(2)：27．

[5]王祥龍，駱燕．紅細胞變形能力在不同血瘀動物模型中的變化[J]．微循環(huán)技術(shù)雜志，1995，5(1)：28-29．

[6]錢自奮．微孔篩濾法與激光衍射法用于紅細胞變形性測定之管見[J]．微循環(huán)學(xué)雜志，1996，6(4)：7-8．

[7]馬曉娟，殷惠軍，陳可冀．血瘀證與炎癥相關(guān)性的研究進展[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27(7)：669-672．

[8]李韻清．冠心病血瘀證與慢性炎癥因子相關(guān)性臨床研究[J]．山西中醫(yī)，2015，31(1)：43-44．

[9]李俊哲，何冠蘅，趙青武，等．護心方對冠心病合并糖代謝異?；颊逿LR4炎癥通路和中醫(yī)血瘀證評分的影響[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，17(10)：2475-2477．

[10]劉雅，李淑惠，李曉輝，等．氣虛血瘀大鼠炎癥免疫相關(guān)基因差異表達的研究[J]．中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15(5)：33-36．

[11]Fishman AP,Endothelium.A distributed organ of perse capabilities[J].Ann NY Acad Sci,1982(401):1-8.

[12]王枝良．高血壓與血管內(nèi)皮細胞病變的相互影響[J]．微循環(huán)學(xué)雜志，2015，25(1)：64-66．

[13]張政祥，馮茜，張敏慧.血管內(nèi)皮功能與冠心病、糖尿病相關(guān)性研究進展及臨床觀察[J/CD]．中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志(電子版)，2015，3(6)：186-187．

[14]胡小勤．血瘀證與血管內(nèi)皮細胞損傷研究進展[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2012，26(1)：156-158．

[15]袁肇凱，黃獻平，譚光波，等．冠心病血瘀證血管內(nèi)皮細胞功能的檢測分析[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26(5)：407-410．

[16]胡小勤,陳利國,曾學(xué)文.高血壓病血瘀證患者血清對血管內(nèi)皮細胞分泌vWF、TM、EPCR的影響及丹參酮Ⅱ-A的干預(yù)作用[J]．中成藥，2009,31(9):1322-1325.

[17]張順利，丁繼紅，常文青．高血壓病血瘀癥和非血瘀癥血小板活化的變化[J]．疑難病雜志，2008，7(8)：481-482．

[18]孫戰(zhàn)強，張莉，許振國．血小板體積及分布寬度與老年病血瘀癥關(guān)系的臨床研究[J]．中原醫(yī)刊，1999，26(9)：1-2．

[19]李雪峰，蔣躍絨，高鑄燁，等．冠心病血瘀證血小板差異功能蛋白篩選、鑒定及功能分析[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30(5)：467-473．

[20]駱杰偉，王建軍，陳慧，等．血小板膜受體P2Y12基因多態(tài)性與原發(fā)性高血壓血瘀證的相關(guān)性研究[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2010，17(4)：202-205．

[21]何鈴，方梅霞，陳利國，等．高血壓病血瘀證相關(guān)miRNA的篩選[J]．中國病理生理雜志，2015，31(5)：817-822．

[22]虞桂.冠心病不穩(wěn)定性心絞痛血瘀證的microRNA生物標志物研究[D]．北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2013.

[23]李夢萍，曹海明，武哲麗，等．原發(fā)性肝癌不同血瘀證患者肝組織微小RNA表達差異的初步研究[J]．山東醫(yī)藥，2014，54(38)：1-4．

[24]高嵩.胰腺癌患者唾液中miR-21和miR-181a表達與中醫(yī)證型相關(guān)性研究[D]．上海：復(fù)旦大學(xué)，2013.

[25]Park B,Yun KJ,Jung J,et al.Conceptualization and utilization of blood stasis syndrome among doctors of Korean medicine:results of a web-based survey[J]．Am J Transl Res，2014，6(6):857-868.

[26]Goto H.Blood stasis syndrome in Japan and its molecular biological analysis[J]．Chin J Integr Med，2014，20(7):490-495.

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.029

A

1673-4130(2016)24-3461-03

2016-06-13

2016-09-25)

△通訊作者，E-mail:taoqc@sohu.com。