“證體合辨”論治法治療干燥綜合征的理論思考*

胡建國(guó)　鄒衛(wèi)兵　姜貴秀　趙　黽

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“證體合辨”論治法治療干燥綜合征的理論思考*

胡建國(guó)鄒衛(wèi)兵姜貴秀趙黽

干燥綜合征(Sj?gren’s Syndrome,SS)患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，辨證論治法是治療SS的重要治法，但辨證論治法存在“無(wú)證可辨”、側(cè)重辨“病”而對(duì)“人”不夠關(guān)注等不足。鑒于辨證論治法不能全面地把握SS患者的病變本質(zhì)，為更好地治療SS患者，提出“證體合辨”論治法治療SS這一思路，并分析了“證體合辨”論治法治療SS的必要性、可行性以及提出了實(shí)施“證體合辨”論治法的具體做法。

“證體合辨”論治法；干燥綜合征；理論思考

干燥綜合征(Sj?gren’s Syndrome,SS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫病，多發(fā)于女性，發(fā)病年齡多在40～50 歲[1]。SS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可見(jiàn)口干、眼干、腮腺腫脹、皮膚干燥脫屑、毛發(fā)稀疏脫落、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、夜尿頻多、大便稀溏、口臭、腹中捫及癥瘕包塊等癥，可見(jiàn)SS危害患者身心健康甚大，當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)法根治。從中醫(yī)藥學(xué)角度探討SS治療方法意義深遠(yuǎn)。盡管辨證論治是中醫(yī)學(xué)治療疾病的主要方法，但其存在無(wú)證可辨、側(cè)重辨識(shí)“疾病”而對(duì)“人體”關(guān)注度不夠等不足，由此應(yīng)從既治“病”又治“人”角度才能更全面地把握病情，而中醫(yī)學(xué)“體質(zhì)”正是從“人體”角度闡釋機(jī)體的生理和病理特點(diǎn)，唯有將“辨體”論治與“辨證”論治結(jié)合起來(lái)才能更好地治療疾病。鑒于SS復(fù)雜多樣的臨床特點(diǎn)，以及需要全面把握患者病情，本課題組提出“證體合辨”法以治療SS患者，現(xiàn)分析如下。

1　中醫(yī)體質(zhì)的內(nèi)涵

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是一門(mén)以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，探討人的體質(zhì)特征及類(lèi)型的生理、病理特點(diǎn)，進(jìn)而識(shí)別疾病狀態(tài)、病性及其演變，以用于疾病防治、保健康復(fù)的學(xué)問(wèn)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)集中體現(xiàn)了調(diào)節(jié)整體思想和個(gè)體化診療思想[2]。

在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)中，體質(zhì)是人體在先后天基礎(chǔ)上逐漸成長(zhǎng)的形體結(jié)構(gòu)、生理功能、心理狀態(tài)等綜合的、相對(duì)固有的特質(zhì)，是機(jī)體賴以跟環(huán)境相適應(yīng)的個(gè)性特征；其可展現(xiàn)出個(gè)體差異性、對(duì)疾病的易感性和疾病演變上的某種傾向性，上述體質(zhì)內(nèi)涵會(huì)體現(xiàn)在健康和疾病過(guò)程中[3]。

2　“證體合辨”論治法治療SS的必要性分析

“證體合辨”論治法即指辨證論治和辨體論治合用以治療疾病的方法。“體”即體質(zhì)。辨體論治[4]即辨體質(zhì)論治，其以人的體質(zhì)為探討對(duì)象，選擇適當(dāng)?shù)姆乐?、保健方法，以?shí)施“因人制宜”的干預(yù)措施。辨體論治包括辨體質(zhì)狀態(tài)和辨體質(zhì)分類(lèi)，辨體質(zhì)狀態(tài)涉及機(jī)體膚色、結(jié)構(gòu)、行為、生活食養(yǎng)習(xí)俗、性格心理、對(duì)季節(jié)氣候地域變化的適應(yīng)性等；辨體質(zhì)分類(lèi)主要視陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、痰濕等不同體質(zhì)的區(qū)別，而補(bǔ)陰、溫陽(yáng)、益氣、利濕等，以復(fù)陰陽(yáng)之平衡。辨體論治在治療學(xué)上的意義更大，可概括為：治病求本、體質(zhì)為本、病證為標(biāo)；體現(xiàn)個(gè)體化診療思想；突出體質(zhì)與相關(guān)疾病的治療思想等等。

辨證論治是中醫(yī)治療學(xué)的主要方法，但其存在以下問(wèn)題：①辨證論治不能解決中醫(yī)臨床上的各種困惑；②辨證論治面對(duì)“無(wú)證可辨”時(shí)比較茫然。又因?yàn)楸孀C的目標(biāo)是“病”，其將疾病某一階段的病理特點(diǎn)與規(guī)律作為研究的主體，而辨體的對(duì)象主要是“人”，其將人作為研究的主體，顯然，辨體論治可彌補(bǔ)辨證論治之不足。辨體論治和辨證論治相結(jié)合能更有效解決臨床上的種種困惑，也可指導(dǎo)“無(wú)證可辨”時(shí)的治療。因此，“辨體”與“辨證”論治相結(jié)合意義重要。

SS患者不一定有口干、眼干、皮膚干燥、大便秘結(jié)等陰虛之象，甚至無(wú)主觀不適，在此情形下，單靠辨證難以全面把握病情，唯有既抓住SS患者的核心病機(jī)特點(diǎn)以辨證論治，又辨識(shí)出SS患者的體質(zhì)特點(diǎn)而辨體論治，如此方可準(zhǔn)確而全面地分析患者的病情，在此基礎(chǔ)上才可能更理想地治療SS患者。所以，證體合辨論治法治療SS很有必要。

3　“證體合辨”論治法治療SS的可行性分析

已有研究說(shuō)明體質(zhì)的穩(wěn)定性是相對(duì)的、具有可變性，這為從改善體質(zhì)入手，恢復(fù)患病個(gè)體的體質(zhì)病理狀態(tài)提供了可能性，同時(shí)也是使用中醫(yī)藥改善體質(zhì)的基礎(chǔ)，為辨體論治提供了依據(jù)[2]。

辨體論治的具體體現(xiàn)是辨體選方，辨體選方體現(xiàn)了以人為本的重要性。目前中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型有平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種，再針對(duì)體質(zhì)類(lèi)型選用治療方藥，如特稟質(zhì)可用麻杏石甘湯、消風(fēng)散[5]、過(guò)敏煎等。

近年來(lái)，有學(xué)者[6～24]分別探討了體質(zhì)與代謝綜合征的關(guān)系、中醫(yī)體質(zhì)量表與SF-36各個(gè)方面的相關(guān)性、辨體質(zhì)在糖尿病臨床實(shí)踐中的指導(dǎo)作用、辨體質(zhì)施治乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者的臨床研究、三陰三陽(yáng)體質(zhì)“三分法”在糖尿病(含并發(fā)癥)治療上的應(yīng)用思路、小兒虛秘辨體質(zhì)分期論治法、辨體質(zhì)治療太陰人早中期慢性腎功能衰竭(CRF)、從痰濕體質(zhì)防治非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、辨別體質(zhì)狀況聯(lián)合辨證論治兒童哮喘、辨體質(zhì)預(yù)防非典型肺炎、辨體組方治療無(wú)證可辨的腎性蛋白尿和血尿患者、從孕前女性月經(jīng)和白帶辨體質(zhì)進(jìn)行施治法、辨質(zhì)施治男性不育癥、下肢靜脈曲張患者的體質(zhì)調(diào)查及辨證施治和辨體質(zhì)施護(hù)提高了護(hù)理質(zhì)量、對(duì)哮喘緩解期患者進(jìn)行“辨體質(zhì)施治”、腰椎間盤(pán)突出癥患者的體質(zhì)調(diào)查研究及以此確立適宜的施護(hù)方法、中風(fēng)病人體質(zhì)分析和中醫(yī)養(yǎng)生保健處方、辨證與辨體質(zhì)論治脂肪肝等等。上述有關(guān)辨體論治的研究主要集中在理論分析、治療方法或思路、流行病學(xué)調(diào)查等方面，有關(guān)辨體論治的臨床觀察研究較少，但卻從這數(shù)量不多的辨體論治臨床觀察研究中反映了辨體論治與辨證論治相結(jié)合將會(huì)產(chǎn)生更佳的臨床療效。

SS患者的體質(zhì)特點(diǎn)可能包括氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)等類(lèi)型，由于體質(zhì)的不同，其臨床表現(xiàn)也各不相同，盡管SS的病機(jī)特點(diǎn)以陰虛為主，但僅以養(yǎng)陰法治療SS不全面，如能結(jié)合患者的體質(zhì)特點(diǎn)來(lái)選方用藥將更加周全而提高療效。因此，“證體合辨”論治法治療SS切實(shí)可行。

4　“證體合辨”論治法治療SS的具體做法

“體質(zhì)可調(diào)性”的設(shè)想已被驗(yàn)證，改善體質(zhì)是中醫(yī)學(xué)防治疾病的新途徑[25]。同時(shí)，據(jù)本課題組不完全文獻(xiàn)檢索統(tǒng)計(jì)，至今尚未見(jiàn)辨體質(zhì)論治SS的臨床研究在學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表。因此，辨體質(zhì)論治與辨證論治相結(jié)合治療SS具有較好的新穎性。

有學(xué)者[26]曾對(duì)SS的中醫(yī)證候進(jìn)行了調(diào)查研究，結(jié)果顯示：79例SS患者中陰虛證占94.9%，血瘀證占69.6%，熱毒證占51.8%；另外通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)家將SS的病機(jī)特點(diǎn)歸納為“虛、瘀、熱(毒)”；而且，綜合現(xiàn)代文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)治療SS的中藥數(shù)目近200個(gè)，其中養(yǎng)陰藥、清熱藥和活血化瘀藥所占比重最大，這從另一角度反映了SS的主要病機(jī)特點(diǎn)是陰虛、內(nèi)熱、血瘀三者錯(cuò)雜為患。因此，本課題組推論SS的主要證型為陰虛內(nèi)熱血瘀型。

基于SS的主要病機(jī)特點(diǎn)是陰虛內(nèi)熱血瘀證，從辨證論治角度當(dāng)給予養(yǎng)陰清熱活血法治療，同時(shí)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)辨識(shí)出其體質(zhì)類(lèi)型，再針對(duì)體質(zhì)特點(diǎn)給予辨體論治，具體為：①辨證論治法：養(yǎng)陰清熱活血法基本方：北沙參30 g，川石斛30 g，白芍15 g，烏梅6 g，雞血藤30 g，白花蛇舌草30 g，丹參30 g，生甘草9 g；②辨體論治法：氣虛質(zhì)加服四君子湯(《太平惠民和劑局方》)，陰虛質(zhì)加服一貫煎(《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》)合杞菊地黃湯(《醫(yī)級(jí)》)，陽(yáng)虛質(zhì)加服金匱腎氣丸(《金匱要略》)，瘀血質(zhì)加服生血潤(rùn)膚飲(《醫(yī)學(xué)正傳》)，氣郁質(zhì)加服逍遙散(《太平惠民和劑局方》)，痰濕質(zhì)加服二陳湯(《太平惠民和劑局方》)，濕熱質(zhì)加服葛根芩連湯(《傷寒論》)等等。

總之，“證體合辨”論治法治療SS具有理論和實(shí)踐意義，本課題組擬將采用“證體合辨”論治法對(duì)SS進(jìn)行深入的臨床研究。

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Theoretical Consideration about Therapeutic Method of “Syndrome Differentiation combined with Constitution Differentiation” in Treating Sj?gren’s Syndrome

HU JianguoZOU WeibingJIANG GuixiuZHAO Min

(Department of Rheumatology, Xinyu People’s Hospital, Jiangxi, Xinyu 338000, China)

Clinical manifestations of Sj?gren’s Syndrome (SS) patient are complex and diverse. Although therapeutic method of syndrome differentiation is important in treating SS patient, it had shortcomings such as no syndrome being differentiated sometimes and emphasizing disease differentiation (short of focusing body). Owing to therapeutic method of syndrome differentiation no completely grasping the disease nature of SS patient, then therapeutic method of syndrome differentiation combined with constitution differentiation was proposed in the better treatment of SS patient. The necessity and practicability of therapeutic method of syndrome differentiation combined with constitution differentiation in treating SS patient were analysed, and concrete measures of carrying out therapeutic method of syndrome differentiation combined with constitution differentiation were proposed.

Therapeutic method of “syndrome differentiation combined with constitution differentiation”; Sj?gren’s syndrome; Theoretical consideration

江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目(No.2013A037)

江西省新余市人民醫(yī)院風(fēng)濕科(新余 338000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.15.069

1003-8914(2016)-15-2291-03

(本文校對(duì)：徐磊2015-10-09)