糖尿病合并冠心病中醫(yī)證候及其相關(guān)影響因素研究進(jìn)展

蘭 玥 鄭乘龍 殷仕潔 馬麗紅

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100037)

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糖尿病合并冠心病中醫(yī)證候及其相關(guān)影響因素研究進(jìn)展

蘭 玥 鄭乘龍1殷仕潔 馬麗紅△

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100037)

辨證論治是中醫(yī)藥防治疾病的特色和優(yōu)勢之一，如何準(zhǔn)確辨證是臨床療效的關(guān)鍵。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展拓展和延伸了傳統(tǒng)中醫(yī)“四診”手段，將傳統(tǒng)宏觀辨證與現(xiàn)代微觀辨證有機(jī)結(jié)合，指導(dǎo)臨床治療，同時是中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病合并冠心病的必由之路。本研究從病程和年齡、冠狀動脈病變、心功能、血糖、糖化血紅蛋白、血脂等方面綜述了近些年來糖尿病合并冠心病中醫(yī)證候相關(guān)因素的研究進(jìn)展，認(rèn)為今后應(yīng)采用統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，在系統(tǒng)生物學(xué)思維指導(dǎo)下進(jìn)行研究，深入揭示中醫(yī)證候，為中醫(yī)臨床和科研工作者提供重要參考。

糖尿?。还谛牟。蛔C候

糖尿病(diabetes mellitus，DM)及冠心病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是嚴(yán)重危害人類健康的2種常見病。近年來，隨著人們生活水平的提高，2型糖尿病發(fā)病率逐年上升，當(dāng)糖尿病患者血糖控制不佳時，可以出現(xiàn)脂代謝紊亂和高脂血癥，并發(fā)冠心病[1]。相關(guān)調(diào)查顯示，DM患者CHD、心肌梗死的發(fā)生率高于非糖尿病患者[2]。歐洲心臟調(diào)查結(jié)果也顯示，約2/3的CHD患者合并糖代謝紊亂[3]。DM合并CHD具有以下5個特點：①發(fā)病年齡早；②病情嚴(yán)重復(fù)雜；③進(jìn)展快且癥狀不典型；④無痛性心肌缺血；⑤心肌梗死發(fā)生率高。因此，治療矛盾較多，困難較大，預(yù)后差，死亡率高[4]，給患者生命健康帶來極大威脅，需要及時有效的治療。目前，西醫(yī)對DM合并CHD多以降糖、降脂、抗血小板聚集、鈣通道阻滯劑等藥物治療，見效較快，臨床療效明顯，但毒副反應(yīng)也較多，影響臨床效果。近年來，大量隨機(jī)對照試驗結(jié)果表明，中醫(yī)藥治療DM合并CHD其臨床癥狀和心電圖改善情況較西藥治療具有明顯的優(yōu)勢，且不良反應(yīng)少[5]，然其證候與相關(guān)因素的系統(tǒng)總結(jié)暫未見報道。本研究旨在將近年來DM合并CHD的中醫(yī)證候及其影響因素研究情況綜述如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對導(dǎo)致DM患者CHD發(fā)病率升高的因素尚未完全闡明，目前普遍認(rèn)為脂代謝異常是一個促發(fā)因素[6]。CHD病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化，血管狹窄、痙攣導(dǎo)致心肌供血、供氧不足。高血糖導(dǎo)致動脈粥樣硬化與胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等因素有關(guān)[7]。李慧華等[8]研究認(rèn)為，DM患者糖化血紅蛋白、血糖水平升高可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，糖代謝產(chǎn)物引發(fā)內(nèi)皮損傷，內(nèi)源性舒血管因子降低，縮血管因子增加，從而促進(jìn)血管收縮、管腔變窄，導(dǎo)致冠狀動脈張力升高，促進(jìn)冠狀動脈病變過程。

DM屬于中醫(yī)學(xué)消渴范疇，CHD屬中醫(yī)學(xué)胸痹范疇。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中有消渴、胸痹的相關(guān)記載?！鹅`樞》云：“心脆則善病消癉熱中?！薄秱摗份d：“消渴，氣上撞心，心中疼熱?！背苍健吨T病源候論》載“消渴重，心中痛”，說明消渴與心病有關(guān)，消渴危重常合并心臟病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴發(fā)病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，瘀血為變。其胸痹的基本病機(jī)為心脈痹阻，具體表現(xiàn)為“不通則痛”及“不榮則痛”。消渴患者陰虛燥熱，耗氣傷陰，傷及至心，心陰耗傷，血不養(yǎng)心；消渴日久，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，留滯血脈，氣滯不暢，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，閉阻心脈。由此可見，消渴和胸痹雖然分屬為2種疾病，但二者之間聯(lián)系非常緊密。DM合并CHD的發(fā)生存在以DM病機(jī)為基礎(chǔ)的發(fā)展趨勢，在疾病發(fā)展中，氣陰兩虛貫穿全過程，痰濁、血瘀為主要病理因素，陰虛燥熱，津虧液少，煉液為痰，心脈痹阻，痰瘀互結(jié)為病機(jī)演變。DM合并CHD流行病學(xué)調(diào)查表明，該病的主要病機(jī)為陰虛、氣虛、血瘀，辨證以氣陰兩虛最多見，瘀血、痰濕次之[9]。近年來大量研究也表明[10]，DM合并CHD多為本虛標(biāo)實之證，氣陰兩虛貫穿消渴始終，為本虛；瘀血痰飲，痹阻心脈，引發(fā)胸痹，為標(biāo)實。病位以心為主，涉及腎、肺、脾諸臟。治宜通補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治。

2 DM合并CHD中醫(yī)證候研究

DM合并CHD是在消渴日久不愈的基礎(chǔ)上發(fā)展而成，是消渴中后期嚴(yán)重的并發(fā)癥，病性以虛實夾雜為主?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，DM合并CHD的證是由本證和標(biāo)證結(jié)合而成。馮建華認(rèn)為[11]DM合并CHD病性為本虛標(biāo)實，本虛為陰陽氣血虧虛，標(biāo)實為陰寒、痰濁、血瘀交互為患。劉志龍等[12]對DM合并CHD的證型進(jìn)行探索性研究，結(jié)果顯示DM合并CHD分氣虛痰瘀證、氣陰兩虛夾瘀證、陽虛血瘀證，以氣虛痰瘀證為主，病理變化是氣陰兩虛，痰瘀心脈，日久則陰損及陽，病理產(chǎn)物包括痰濁、瘀血，且瘀血貫穿疾病的整個過程。梁曉春等[13]認(rèn)為，DM合并CHD以氣陰兩虛、血瘀為主，并提出瘀血是消渴合并胸痹的常見病理產(chǎn)物，又是胸痹發(fā)生的直接原因，治療應(yīng)多用益氣、養(yǎng)陰、活血之品。倪青等[14]對1 274例DM合并CHD患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，顯示其基本病機(jī)為陰虛、氣虛、血瘀、痰濁，以氣陰兩虛證最多見，其次為血脈瘀阻證、氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證，治療應(yīng)注意益氣活血滌痰法的運(yùn)用。李鋒等[15]研究發(fā)現(xiàn)，DM合并CHD患者以陰虛、痰濁、痰濁血瘀為其主要證型，治應(yīng)注重養(yǎng)陰、祛痰。目前DM合并CHD中醫(yī)證候的相關(guān)研究資料頗少，綜上相關(guān)研究可以看出，DM合并CHD的主要證候是氣陰兩虛證、痰濁血瘀證，治療應(yīng)注意益氣養(yǎng)陰、活血化痰法。

3 DM合并CHD中醫(yī)證候相關(guān)因素

3.1 與年齡、病程 DM合并CHD中醫(yī)證候與年齡、病程之間存在一定關(guān)系，隨著年齡的增長，陽氣的盛衰，證候也會發(fā)生相應(yīng)改變。洪敏等[16]對91例DM合并CHD證候分布特征與病程、年齡的關(guān)系進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，DM合并CHD患者本虛以氣虛、陽虛為主，且隨年齡增長和病程延長，由氣虛向陽虛發(fā)展，其DM平均病程按氣陰兩虛、氣虛、陽氣兩虛、陽虛排序依次遞增，平均年齡按氣虛、氣陰兩虛、陽氣兩虛、陽虛的順序依次遞增；標(biāo)實證集中分布為寒凝證、痰濁證、血瘀證、氣滯血瘀證、寒凝血瘀證及痰濁血瘀證，標(biāo)實證6型間其平均年齡和平均DM病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗均無顯著性差異；從致病因子(或病理產(chǎn)物)的性質(zhì)上看，主要集中在血瘀、痰濁、寒凝、氣滯上，或單一致病，或合而為病，但幾乎都與痰濁和血瘀有關(guān)。若將標(biāo)實證中的單致病因子合并為一組，雙致病因子合并為另一組，則顯示雙致病因子組平均年齡和平均DM病程均比單致病因子組長。提示隨著年齡的增長，DM合并CHD患者正氣的虛損由氣陰兩虛逐漸向氣虛和陽虛過渡，但邪實無明顯變化，一直表現(xiàn)為痰濁、血瘀、寒凝、氣滯等，或單獨(dú)致病，或合而為病。且隨著DM病程的延長，其虛損同樣由氣虛向陽虛過渡，在致病因子的數(shù)量上出現(xiàn)增多的趨勢，從而加重心氣和心陽的耗損，加重病情。

周楊等[17]對DM合并CHD患者心氣陰虛、瘀阻心脈證和心脾不足、痰氣阻脈證病程及年齡進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示：心脾不足、痰氣阻脈證的病程和年齡均大于心氣陰虛、瘀阻心脈證。隨著年齡的增長，DM合并CHD患者正氣的虛損由氣陰兩虛逐漸向氣虛和陽虛過渡，邪實同樣發(fā)生著由簡單到復(fù)雜的改變。

3.2 與冠脈病變 DM合并CHD較CHD未合并DM患者其冠脈病變具有狹窄、支數(shù)多、程度重、范圍廣、多呈彌漫性病變等特點已得到證實[18-19]，中醫(yī)證候與冠脈病變程度對中醫(yī)藥研究亦意義重大。邢雁偉等[20]研究發(fā)現(xiàn)，DM合并CHD的冠脈病變和中醫(yī)證候有自己獨(dú)特的特點。在冠脈病變方面，其回旋支、右冠脈、多支病變顯著高于CHD非DM組；在中醫(yī)證候方面，氣虛、血瘀和陰虛明顯高于非DM組。洪敏等[21]研究表明，糖尿病冠心病本虛證4型按氣陰兩虛、氣虛、陽氣兩虛、陽虛的順序，每組患者平均冠脈狹窄支數(shù)、粥樣硬化積分、范圍積分及狹窄級別總積分有依次增多的趨勢；氣虛組與陽虛組比較有顯著性差異(P<0.05)，陽虛證的冠脈粥樣硬化程度較氣虛證嚴(yán)重。標(biāo)實證6型(血瘀、痰濁、寒凝、氣滯血瘀、痰濁血瘀、寒凝血瘀)中冠脈狹窄的支數(shù)、程度和范圍無明顯差別。汪曉娟等[22]對DM合并CHD氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽虛血瘀患者的冠狀造影冠脈病變進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其冠脈病變以多支病變?yōu)橹?，氣虛痰瘀證尤為明顯，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量小、疾病本身特殊的病理機(jī)制有關(guān)。李鋒等[15]研究發(fā)現(xiàn)，DM合并CHD患者冠脈病變明顯(多支病變，重度狹窄占多數(shù))，與單純CHD患者冠脈病變(單支病變，輕、中度狹窄為主)比較有顯著性差異，陰虛、痰濁血瘀為其主要中醫(yī)證型。陳威[23]研究提示， DM合并CHD患者血管狹窄程度方面，心血瘀阻證>痰阻心脈證>氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>陰寒凝滯證。從證型分布來看，心血瘀阻證、痰阻心脈證和氣陰兩虛證中血管病變程度以中、重度為主，氣虛血瘀證中血管病變以輕度狹窄為主?！鹅`樞》載“心脈……微小為消癉”，說明CHD與DM在內(nèi)在病機(jī)上存在聯(lián)系，心脈的大小與消渴之間相互影響。以上研究結(jié)果表明，DM合并CHD患者冠狀動脈狹窄程度及病變支數(shù)與中醫(yī)證候存在一定程度的相關(guān)性，提示通過DM合并CHD的中醫(yī)證型可初步“窺探”其冠脈病變，必要時需行進(jìn)一步檢查。心血管事件的病變程度提示，積極預(yù)防DM產(chǎn)生是防止CHD病變進(jìn)一步加重的措施。

3.3 與心功能 DM合并CHD會增加血小板黏附聚集、凝血功能障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，動脈粥樣硬化進(jìn)展，進(jìn)而加重心血管事件[24]。同時，血糖升高可誘導(dǎo)局部腎素—血管緊張素系統(tǒng)激活，從而啟動心肌重構(gòu)，損傷心肌，使心功能惡化。有研究證實，DM合并CHD直接相關(guān)于心臟的舒張功能不全和心力衰竭[25]。左心室舒張功能不全臨床上表現(xiàn)為左心室充盈緩慢延遲或不完全。周楊等[17]研究結(jié)果提示，DM合并CHD患者無論何種證型，均存在不同程度的左心室舒張功能不全，且隨著中醫(yī)證型由心氣陰虛、瘀阻心脈證向心脾不足、痰氣阻脈證的轉(zhuǎn)變，左心室舒張功能不全的程度也在加重。史琦等[26]研究結(jié)果提示，氣虛證DM合并CHD患者與非氣虛證患者相比，左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)有顯著性差異(P<0.05)，其中氣虛證患者左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)更低，提示病情更重、預(yù)后更差。以上研究提示，DM合并CHD不同證型的心功能有所差異，中醫(yī)證候與心功能檢查指標(biāo)之間信息互通，提示心氣陰虛證預(yù)后差、病情危重程度更高，可為臨床和科研提供參考價值。

3.4 與血糖、糖化血紅蛋白 血糖和糖化血紅蛋白控制對DM合并CHD患者病變程度評估具有重要意義。餐后高血糖與大血管并發(fā)癥關(guān)系密切，且與心血管事件及其伴隨的病死率之間有獨(dú)立的相關(guān)性。高血糖可引起動脈血管壁膠原蛋白及脂蛋白中載脂蛋白的非酶糖化和氧化，從而改變血管壁的物理性質(zhì)，妨礙脂質(zhì)正常代謝，加速心血管疾病的進(jìn)程。糖化血紅蛋白在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用，全血中的糖化血紅蛋白水平對判斷冠心病有一定的預(yù)測價值。劉志龍等[12]對臨床采集的DM合并CHD患者證候歸納為氣虛痰瘀、氣陰兩虛夾瘀、陽虛血瘀3型。統(tǒng)計結(jié)果表明，不同證型間空腹血糖及餐后2 h血糖水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)多重比較，氣虛痰瘀型與陽虛血瘀型之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，氣陰兩虛夾瘀型與氣虛痰瘀型、陽虛血瘀型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示氣陰兩虛夾瘀型空腹血糖、餐后2 h血糖高于其他2型。丁麟[27]研究表明，與瘀血證相比，DM合并CHD痰濁證患者空腹血糖和糖化血紅蛋白明顯較高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。上述研究結(jié)果表明，DM合并CHD患者中，中醫(yī)證候與血糖和糖化血紅蛋白具有一定的相關(guān)性，其痰濁證明顯高于其他證候，其檢測指標(biāo)可為臨床治療提供思路。

3.5 與血脂 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DM易并發(fā)血脂代謝紊亂，而血脂代謝紊亂是DM并發(fā)大血管病變的主要原因及危險因素[9]。研究表明，DM合并CHD患者中總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇在痰濁閉阻證中最高，瘀血阻滯證次之，提示痰濁閉阻證及瘀血阻滯證患者血脂水平較高[28]。史琦等[26]研究表明，DM合并CHD患者中氣虛證與非氣虛證總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，氣虛證上述指標(biāo)更高。丁麟[27]研究表明，在DM合并CHD的2種主要中醫(yī)證型中，痰濁證中總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平明顯高于瘀血證(P<0.05)。由此可見，DM合并CHD患者中醫(yī)證型與血脂異常有一定的相關(guān)性，血脂異?？赡苁荄M合并CHD中醫(yī)證候形成的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。氣虛痰濁證血脂代謝指標(biāo)偏高，診療中可預(yù)防性給予具有降脂作用的中藥，以達(dá)到“未病先防”的目的。

小 結(jié) 綜上所述，糖尿病合并冠心病與年齡的關(guān)系提示，中醫(yī)證候正虛方面由氣陰兩虛向氣虛和陽虛轉(zhuǎn)變，邪實方面由簡單到復(fù)雜改變；冠脈病變危重程度與痰濁瘀血證存在相關(guān)性；心功能危重程度與心氣虧虛證呈正相關(guān)；脂代謝異常與氣虛痰濁證存在關(guān)系；血糖和糖化血紅蛋白痰濁證明顯高于其他證候。目前DM合并CHD中醫(yī)證候尚缺乏統(tǒng)一辨證依據(jù)，但大量臨床研究顯示，其主要證候為氣陰兩虛證、痰濁血瘀證。臨床常規(guī)檢查的眾多指標(biāo)是疾病診斷過程中的重要參考之一，但在中醫(yī)辨證過程中往往被忽視。結(jié)合年齡、病程、心功能、冠脈病變情況、現(xiàn)代理化指標(biāo)等進(jìn)行證候客觀化研究，決非是要取代傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證，而是進(jìn)一步提高辨證的準(zhǔn)確性和客觀性，為進(jìn)一步探索中醫(yī)證候?qū)嵸|(zhì)、創(chuàng)新中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說提供線索。證候的客觀化研究是中醫(yī)臨床、科研的重點，將現(xiàn)代科學(xué)的研究成果和先進(jìn)的科技手段引入DM合并CHD的中醫(yī)研究領(lǐng)域，對其辨證的客觀化、規(guī)范化具有重要意義。因此，統(tǒng)一證候參考標(biāo)準(zhǔn)，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀指標(biāo)和傳統(tǒng)中醫(yī)的證候或證候要素相結(jié)合并進(jìn)行深入研究，探求DM合并CHD中醫(yī)證候微觀指標(biāo)及其動態(tài)演變規(guī)律，指導(dǎo)臨床診治和科學(xué)研究，同時還是中西醫(yī)結(jié)合治療DM合并CHD的必經(jīng)之路。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.041

蘭玥(1985—)，女，住院醫(yī)師，碩士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管病。

R781.64；R541.4

A

1002-2619(2016)09-1436-05

2014-10-22)

△ 通訊作者：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100037

1 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100009