超聲在小兒PICC置管中的應(yīng)用研究進(jìn)展

林熹 江湖 蒲亨萍 曾廣會(huì) 江瀅

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563002)

·綜 述·

超聲在小兒PICC置管中的應(yīng)用研究進(jìn)展

林熹1江湖1蒲亨萍2曾廣會(huì)2江瀅2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563002)

超聲； 經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管； 小兒

Ultrasound; Peripherally inserted central catheter; Child

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 (Peripherally inserted central catheter,PICC)是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等(新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈等)穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1]。PICC可減少刺激性藥物對(duì)患兒血管的損傷，又保證了靜脈給藥和胃腸外營(yíng)養(yǎng)的供給，成為臨床上不可或缺的靜脈通路[2-3]。目前臨床上常采用盲穿置管，但對(duì)于靜脈條件差的患兒置管難度大。超聲引導(dǎo)可使護(hù)士在影像協(xié)助下直觀穿刺，為置管提供了極大便利。Fleming等[4]認(rèn)為超聲在患兒中應(yīng)用可降低操作中的技術(shù)難度，放寬靜脈選擇范圍，一定程度上解決了患兒置管困難的問(wèn)題。為推廣超聲在小兒 PICC置管中的應(yīng)用，現(xiàn)綜述如下。

1 超聲置管技術(shù)

1.1 靜脈選擇 在 PICC置管時(shí)合理選擇靜脈是提高置管成功率的因素之一。上肢靜脈一般選用貴要靜脈，因?yàn)槠潇o脈粗直、靜脈瓣少。通過(guò)右側(cè)貴要靜脈置入 PICC容易達(dá)到預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，導(dǎo)管尖端易到達(dá)上腔靜脈，是最直接、最短的途徑。林穎等[5]對(duì)小兒不同靜脈途徑置入PICC并發(fā)癥的比較顯示，貴要靜脈并發(fā)癥明顯低于其它靜脈，所以成為首選的靜脈。當(dāng)上肢靜脈被破壞可選擇頭皮靜脈，由于右側(cè)頭皮靜脈距上腔靜脈近，故選擇右側(cè)的顳淺靜脈或耳后靜脈。下肢大隱靜脈和股靜脈易發(fā)生靜脈炎、感染、血栓等并發(fā)癥，不建議常規(guī)使用。

1.2 穿刺部位選擇 盲穿法 PICC穿刺點(diǎn)為肘窩下兩橫指處，但有Meta分析[6]顯示，超聲引導(dǎo)的肘上置管在提高成功率和減少并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。小兒置管可選擇肘上2～4 cm的貴要靜脈，它具有血流量大，血管壁的損傷小，置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度短于盲穿法的優(yōu)點(diǎn)[7]。且肘上部皮膚相對(duì)平坦，容易固定導(dǎo)管和敷貼。

1.3 導(dǎo)管型號(hào)選擇 PICC導(dǎo)管的大小應(yīng)根據(jù)患兒的血管條件和年齡來(lái)選擇。但即使是同一年齡段的小兒也存在個(gè)體差異，因此導(dǎo)管型號(hào)應(yīng)與血管的內(nèi)徑大小相符合，否則易引發(fā)機(jī)械性靜脈炎。在我國(guó)臨床實(shí)踐中，除早產(chǎn)兒和新生兒使用1.9F管徑的導(dǎo)管外，用于兒童的導(dǎo)管常為3F和4F[8]。而在國(guó)外，1歲以?xún)?nèi)患兒導(dǎo)管管徑為2～3F，1～6歲為3～4F，6～10歲為4F，10歲以上4～5F[7]。但是目前尚無(wú)關(guān)于小兒血管內(nèi)徑與導(dǎo)管外徑之間關(guān)系的報(bào)道，這值得今后在臨床上進(jìn)一步研究與探索。

1.4 置管長(zhǎng)度測(cè)量 導(dǎo)管置入長(zhǎng)度的測(cè)量是根據(jù)靜脈走行體表投影而制定的。傳統(tǒng)法是將術(shù)肢手臂外展90°，從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再反折至第三肋間。但由于小兒心臟及血管的發(fā)育受年齡的影響，因此傳統(tǒng)法在不同年齡段兒童并不完全適用，定位并不準(zhǔn)確[9]。有研究[8]報(bào)道，小兒置管長(zhǎng)度測(cè)量法通過(guò)臨床實(shí)踐后改良為：按患兒年齡及身高在從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上酌情增加0～5 cm，一般1歲以?xún)?nèi)0～1 cm，1～3歲1～2 cm，3～7歲2～3 cm，7歲以上3～5 cm。但是胸鎖關(guān)節(jié)測(cè)量標(biāo)志不具體，容易存在人為偏差[10]。而當(dāng)前還沒(méi)有小兒導(dǎo)管體內(nèi)留置長(zhǎng)度計(jì)算公式，這有待于將來(lái)思考和總結(jié)。

1.5 置管中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 小兒在穿刺中不易合作，常致穿刺失敗，所以在置管過(guò)程中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。張慧敏等[11]報(bào)道術(shù)前30 min常規(guī)在患兒手臂以穿刺點(diǎn)為中心涂復(fù)方利多卡因軟膏，以減輕疼痛，并起到心理安慰作用。值得注意的是，用藥前要預(yù)先評(píng)估呼吸道，備好搶救物品，以防發(fā)生窒息等意外，確保呼吸道通暢。

2 超聲置管的優(yōu)點(diǎn)與不足

2.1 提高置管成功率 盲穿法極易穿破血管后壁而使置管失敗，造成再次穿刺時(shí)觸摸血管困難，降低了置管成功率[7,12]。而超聲能直觀地顯像靜脈，操作者在圖像引導(dǎo)下準(zhǔn)確分辨針頭與血管位置，有效地提高了置管成功率。因此超聲被認(rèn)為具有定位準(zhǔn)、可視化等特征，極大減少了組織損傷[13-14]。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)[15]報(bào)道使用超聲技術(shù)行小兒 PICC置管成功率約為86%～95%，而盲穿法約為 65%～74%。隨著置管技術(shù)的成熟，在我國(guó)小兒 PICC超聲引導(dǎo)置管的成功率已接近于100%[16]。

2.2 減少導(dǎo)管置入時(shí)間 超聲技術(shù)的使用，使護(hù)士能在直視下進(jìn)行血管穿刺，大大縮短了導(dǎo)管置入所需時(shí)間。有研究[17]表明，超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)患兒置管時(shí)間約為(31.82±10.41)min，而盲穿法約為(45.50±15.16)min。但在整個(gè)操作過(guò)程中，由于增加了操作步驟和置管前評(píng)估，造成了整體操作時(shí)間長(zhǎng)于盲穿法[16]。國(guó)外報(bào)道[18]小兒超聲組置管平均時(shí)間約為20 min，盲穿組約為50 min的研究結(jié)果也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

2.3 提高手臂舒適度 超聲引導(dǎo)技術(shù)采用肘上置管對(duì)患兒的正常生活影響相對(duì)較小，有效避免了手臂活動(dòng)時(shí)對(duì)導(dǎo)管的牽拉摩擦感，而且屈肘時(shí)液體流速不受影響，減少了患兒由于手臂制動(dòng)而引起的肢體麻木、腫脹不適[14,16]。此外，肘上置管還可減少肘關(guān)節(jié)處汗液的刺激引起的不適，從而提高了患兒手臂的舒適度。

2.4 減少置管后的并發(fā)癥

2.4.1 減少機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率 機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與穿刺針型號(hào)、穿刺次數(shù)、肘部活動(dòng)等因素成正相關(guān)[19]。而超聲引導(dǎo)置管是可視穿刺，能有效提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)。有研究[20]表明兩次或兩次以上置管成功的患者靜脈炎發(fā)生率(2%)明顯高于1次置管成功者(0.105%)。有學(xué)者[16]指出應(yīng)用超聲引導(dǎo)肘上置管，有效減少了因患兒肘部活動(dòng)頻繁所致導(dǎo)管與血管內(nèi)膜摩擦而引起的機(jī)械性刺激，同時(shí)，患兒發(fā)生機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率約為1.8%，而盲穿法約為11.1%。Nichols等[21]的研究中證實(shí)了超聲引導(dǎo)能減少反復(fù)穿刺次數(shù)和機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。

2.4.2 減少靜脈血栓發(fā)生率 靜脈血栓是 PICC置管最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，其形成原因除了自身危險(xiǎn)因素外，最主要的原因是血管壁的損傷[22]。Stokowski等[23]研究顯示，應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管可使血栓發(fā)生率由盲穿法的9.3%下降到1.9%。超聲引導(dǎo)肘上置管減少了盲穿置管后手臂活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管對(duì)血管壁的刺激，而且穿刺成功率高，血管內(nèi)皮損傷小，進(jìn)而減少了血栓的發(fā)生率。

2.4.3 減少導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率 超聲技術(shù)避免了盲穿肘下置管后肘部運(yùn)動(dòng)引起外露導(dǎo)管反復(fù)性、經(jīng)常性的在穿刺點(diǎn)內(nèi)外滑動(dòng)，這樣增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)使細(xì)菌容易沿著導(dǎo)管從體外進(jìn)入體內(nèi)，并在導(dǎo)管上定植，一旦細(xì)菌形成生物膜，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的幾率也增高[24]。杜爽等[17]研究顯示，超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)患兒發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染率約為4.5%，而盲穿法約為16.6%。此外，肘上汗液相對(duì)少，對(duì)皮膚的刺激小，也是感染發(fā)生率較低的原因之一[22]。

2.4.4 減少置管后滲血 超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)使用較細(xì)的穿刺針，即使用手術(shù)刀進(jìn)行擴(kuò)皮而滲血，因其切口小，與盲穿法使用較粗的穿刺針導(dǎo)致的毛細(xì)血管破損出血相比相對(duì)少[19]。另外，超聲技術(shù)將穿刺點(diǎn)上移到上臂，屈肘活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管影響相對(duì)小，所以肘上置管較盲穿肘窩處穿刺滲血少。

2.4.5 減少導(dǎo)管異位和移位 在超聲引導(dǎo)置管過(guò)程中可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位并對(duì)異位導(dǎo)管進(jìn)行及時(shí)糾正，而在盲穿時(shí)需通過(guò)X線(xiàn)定位，因此避免了射線(xiàn)對(duì)人體的傷害。有研究[17]報(bào)道，應(yīng)用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)置管，患兒發(fā)生導(dǎo)管異位率約為4.5%，而盲穿法約為10%。由于患兒導(dǎo)管保護(hù)意識(shí)差，導(dǎo)管尖端位置易受手臂活動(dòng)的影響，若從肘上置管則避開(kāi)了肘關(guān)節(jié)，手臂活動(dòng)沒(méi)有直接作用于導(dǎo)管。有文獻(xiàn)[22]報(bào)道，超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格置管術(shù)導(dǎo)管移位率約為1.8%，而盲穿法約為10.2%。

2.5 超聲置管應(yīng)用存在的不足 超聲技術(shù)在小兒 PICC置管應(yīng)用中具有很多優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也存在如下不足之處，比如超聲探頭按壓靜脈可能妨礙穿刺；所涉及操作步驟多，所以整個(gè)操作所需更多時(shí)間完成；血管超聲儀價(jià)格昂貴，設(shè)備成本高；需要更高的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和影像學(xué)知識(shí)以及手眼協(xié)調(diào)的實(shí)踐技能[6,15-16]。因此，超聲引導(dǎo)小兒PICC置管需更多額外的培訓(xùn)和反復(fù)操作練習(xí)。

3 小結(jié)

超聲置管技術(shù)在兒科臨床中開(kāi)展與使用，為患兒提供了一條理想的靜脈通道，有效解決了小兒外周靜脈置管困難的問(wèn)題，避免反復(fù)穿刺給患兒造成的痛苦，減輕了護(hù)士的工作量。但是超聲引導(dǎo)下的 PICC置管在兒科臨床使用中仍存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。因此，如何進(jìn)行高質(zhì)量的小兒 PICC置管及維護(hù)，降低 PICC存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥值得更深入的研究和探索。

[1] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014,14(1):1-4.

[2] Li ZZ,Chen LZ.Comparison of ultrasound-guided modified Seldinger technique versus blind puncture for peripherally inserted central catheter: a meta-analysis of randomizedcon trolledtrials[J].Critical Care,2015(19)：64-65.

[3] Subramanian S, Moe DC, Vo JN. Ultrasound-guided tunneled lower extremity peripherally inserted central catheter placement in infants[J]. J Vasc Interv Radiol,2013,24(12):1910-1913.

[4] Fleming SE, Kim JH. Ultrasound-guided umbilical catheter insertion in neonates [J].J Perinatol, 2011,31(5):344-349.

[5] 林穎，林琴，錢(qián)小芳，等.極低出生體重早產(chǎn)兒經(jīng)不同靜脈途徑留置中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)新生兒科雜志，2013,28(1):42-44.

[6] 李全磊，顏美瓊，張曉菊，等.PICC超聲引導(dǎo)下肘上置管的穿刺置管效果及并發(fā)癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2013,13(7):816-826.

[7] Westergaard B,Classen V,Walther-Larsen S.Peripherally inserted central catheters in infants and children-indications, techniques, complications and clinical recommendations[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2013,57(3):278-287.

[8] 陸亞紅，陳朔暉，諸紀(jì)華，等.79例患兒經(jīng)頭靜脈和正中靜脈行PICC置管的方法改進(jìn)[J].中華護(hù)理雜志，2014,49(2):246-247.

[9] 雷素華，趙秀芳，馬晶晶，等.嬰幼兒及學(xué)齡前兒童經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管置管的體表測(cè)量方法探討[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2013, 9 (5):660-662.

[10] 湯文決，盛曉郁.壓脈帶在低出生體重兒PICC置管長(zhǎng)度體外測(cè)量中的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014,29(13):1217-1218.

[11] 張慧敏，呂瑩.復(fù)方利多卡因乳膏在血液病患兒PICC穿刺中鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25(12):1139-1140.

[12] Troianos CA,Hartman GS,Glas KE,et al.Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of theAmerican Society of Echocardiographyand the Society ofCradiovascular Anesthesiologists[J].J AM Soc Echocardioga,2011(24):1291-1318.

[13] Katheria AC,Fleming SE, Kim JH.Arandomized controlled trial ofultrasound guided peripherally inserted central catheters compared with standard radiograph in neonates[J].Journal of Perinatology,2013(33)：791-794.

[14] Heidi L, Fidler BS.The use of bedside ultrasonography forPICC placementand insertion[J].Advances in Neonatal Care,2011,11(1):52-53.

[15] Pettit J.Technological advances for PICC placement and management[J].Advancesin Neonatal Care,2007,7(3):122-131.

[16] 祁永芝，張浩，白獻(xiàn)紅，等.超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)在腫瘤患兒PICC置管中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2013,30(13):71-73.

[17] 杜爽，馮蕾，謝敏，等.B超引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)在兒童PICC置管中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012,18(26):3183-3184.

[18] de Carvalho Onofre PS,da Luz Gon?alves Pedreira M,Peterlini MA.Placement of peripherally inserted central catheters in children guided by ultrasound: A prospective randomized, and controlled trial[J].Pediatr Crit Care Med,2012,13(5):282-287.

[19] 朱洪琪，穆傳紅.超聲引導(dǎo)配合改良塞丁格技術(shù)在小兒PICC置管中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015,19(18):181-182.

[20] Loewenthal MR,Dobson PM,Starkey RE,et al.The Peripherally Inserted Central Catheter(PICC):A Prospective Study OfIts Natural History After Cubital Fossa Insertion[J].Anaesth Intensive Care,2002,30(1):21-24.

[21] Nichols I,Humphrey JP. The efficacy of upper arm placement of peripherally insertedcentral catheters usingbedside ultrasound and microintroducertechnique[J].J InfusNurs,2008,31(3):165-176.

[22] Li J,Fan YY, Xin MZ,et al.A randomised,controlled trial comparing the long-term effects of peripherally inserted central catheter placement in chemotherapy patients using Bmode ultrasound with modified Seldinger technique versus blind puncture[J].European Journalof Oncology Nursing,2014,18(1):94-103.

[23] Stokowski G, Steele D,Wilson D.The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in Peripherally Inserted Central Catheter insertions:Final Report of Investigation[J].J Infus Nurs,2009,32(3):145-155.

[24] Chopra V,Ratz D,Kuhn L, et al. PICC-associated bloodstream infections:prevalence,patterns and predictors[J].Am J Med,2014,127(4):319-328.

貴州省遵義市匯川區(qū)科技計(jì)劃課題(編號(hào)：遵匯科合(2015)16號(hào))

林熹(1988-)，女，碩士在讀，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作通信作者：蒲亨萍，E-mail：pu_hp1958@163.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.010

2016-07-15)