感染后咳嗽辨治探析

孟繁東

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感染后咳嗽辨治探析

孟繁東

感染后咳嗽屬臨床常見的亞急性咳嗽，大多癥狀頑固，時間遷延，難以治愈。本病虛實夾雜，外感與內傷并見，表證與里證共存。多見陰虛燥咳，治以養(yǎng)陰清肺，止咳化痰，慎用辛溫之品，以防耗散肺陰?！翱取迸c“嗽”證，病機不同，咳為肺氣上逆，治以降逆止咳；嗽為脾腎陽虛，治以溫陽除濕化痰。治咳先治痰，治痰從肺脾腎及三焦著手?？人誀可娑嗯K，諸臟莫忘調肝。久咳不愈，因勞欲傷腎所致者，治當節(jié)欲保腎。結合具體醫(yī)案對該病的診治及用藥進行了探析。

咳嗽；感染后咳嗽；驗案

咳嗽是指因邪犯肺系，肺失宣肅，肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一種肺系病證，它既是肺系疾病中的一個癥狀，又是獨立的一種疾病[1]。中醫(yī)認為有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，臨床上多痰聲并見，故謂之咳嗽，相當于現(xiàn)代醫(yī)學上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響。臨床上，咳嗽是內科患者最常見的癥狀，特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者，大量使用抗菌藥物治療而無效，或者因診斷不清反復進行各種檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經濟負擔[3]。目前，咳嗽的西醫(yī)診斷與治療指南[3]及中醫(yī)診療專家共識[4]均將咳嗽按時間分為三類：急性咳嗽，時間在3周以內；亞急性咳嗽，時間3～8周；慢性咳嗽，時間8周以上。慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。感染后咳嗽是指當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原體如細菌、支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異常[3]408。感染后咳嗽是呼吸道感染以后繼發(fā)的咳嗽，感染得到控制后而咳嗽癥狀不緩解，臨床上非常多見，癥狀頑固，遷延不愈，常伴有氣道反應性增高，治療不及時往往轉變?yōu)槁猿掷m(xù)性咳嗽，嚴重影響患者的日常工作和生活[5]。筆者曾有幸?guī)煆谋本┲嗅t(yī)藥薪火傳承“3+3”工程“李書義傳承工作室”指導老師、北京市第四批名老中醫(yī)藥專家、1989年北京市50名知名中醫(yī)專家之一李書義先生學習，獲益匪淺，茲結合具體醫(yī)案對感染后咳嗽的診治進行探析，以供同道參考。

1　內外結合，表里兼治

臨床上咳嗽尤其是感染后咳嗽病情復雜，證型多樣，明代醫(yī)家張景岳執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分為外感與內傷兩大類，張景岳指出：“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內傷而盡之矣?！盵6]清代醫(yī)家程鐘齡則形象指出：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火，六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲、情志、飲食、炙煿之火，自內攻之則亦鳴。醫(yī)者不去其鳴鐘之具，而日磨銼其鐘，將鐘損聲嘶而鳴之者如故也，鐘其能保乎？”[7]經過多年臨床實踐，體會到感染后咳嗽之所以時間遷延，癥狀頑固，難以治愈，是因為該病既有外感因素，又有內傷因素，既有外因，也有內因。卞玉凡等[8]亦認為感染后咳嗽在發(fā)病時間上較一般咳嗽稍久，甚至遷延日久，可發(fā)展為內傷咳嗽。從臟腑角度講，肺為五臟六腑之華蓋，其臟嬌嫩，而咽喉為肺之門戶，若外邪襲肺，肺失宣降，或因于內傷，耗損肺氣，均可致咽喉癢痛，咳嗽等癥，故治療感染后咳嗽時，必須重視外邪在本病中的作用，若外邪未徹底清除則很難取效。用藥常選玄參、拳參、蟬蛻與麥冬相配，其中玄參“清熱養(yǎng)陰，解毒涼血，利咽消腫”，因其性寒質潤，有“清熱養(yǎng)陰”之功，可用于陰虛肺燥干咳[9]，蟬蛻疏風利咽；拳參清熱解毒，用于熱毒癰腫，咽喉腫痛，麥冬善滋補肺陰，清肺潤燥，長于利咽喉，養(yǎng)胃生津且潤腸通便，諸藥相配，既清熱解毒，又養(yǎng)陰生津，清熱而不傷陰，養(yǎng)陰而不滋膩，治療感染后咳嗽咽喉不利、咽癢即咳、痰不甚多、咽喉腫痛伴大便秘結者尤為適宜[10]。此外，治外感尤其是感染后咳嗽應慎用麻桂羌防等辛散溫燥之品，以防傷陰。

2　咳與嗽異，治當有別

雖然當今“咳嗽”作為一個整體疾病對待，但“咳”與“嗽”是有區(qū)別的。對于感染后咳嗽的治療，臨床上當分清“咳”與“嗽”孰輕孰重，治療應有所側重，不能混為一談。筆者體會：咳為有聲無痰，必伴外感；嗽為有痰無聲，必見內傷；咳為肺氣上逆，嗽為脾腎陽虛；治咳當以祛邪為主，治在肺與肝；止嗽當以健脾益腎為重，治在脾與腎。以上對于感染后咳嗽的論治頗具指導意義。劉河間指出：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也?？人灾^有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而為嗽也”[11]。劉河間并有“咳嗽者，治痰為先；治痰者，下氣為上”的治咳名言，當代醫(yī)家武維屏對這一治咳名言頗為推崇[12]。明代醫(yī)家龔廷賢有“痰嗽者，嗽動便有痰聲，痰出嗽止是也。嗽而痰多者，是脾虛也”[13]的論述，清·沈金鰲“咳與嗽異，不可不辨。有聲無痰曰咳，非無痰，痰不易出也，病在肺，肺主聲，故聲先而痰后。有痰無聲曰嗽，非無聲，痰隨嗽出，聲不甚響也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止”[14]，清代醫(yī)家陳復正亦指出：“凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷于肺，繼動脾濕也。……五臟六腑皆令人咳。然必臟腑各受其邪而與之，要終不離乎肺也。但因痰而嗽者，痰為重，主治在脾；因咳而動痰者，咳為重，主治在肺?！蟮挚人詫倨⒎握呔佣?，以肺主氣，脾主痰故也?！盵15]

3　治咳先治痰，治痰肺脾腎

“咳嗽雖為肺之主病，五臟六腑皆有之。蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚”[14]?？人缘牟C為肺失宣肅，肺氣上逆所致，故咳嗽的病位在肺。而肺為五臟六腑之華蓋，其氣貫通百脈而通五臟，若脾失健運，痰濁內生，上干于肺可致咳嗽。中醫(yī)學認為[16]痰的形成與肺、脾、腎及三焦的機能失常有關。肺失宣降，津液不布，水道不利，則聚液生痰；脾主運化，即消化和運送營養(yǎng)物質至各臟器。如果濕邪侵犯人體，或思慮過度、勞倦內傷及飲食不節(jié)而使脾失健運，不能運化水濕，水液停滯，則聚而生痰，從而影響肺的宣發(fā)和肅降功能，出現(xiàn)咳嗽痰多，腹?jié)M納差等臨床表現(xiàn)，清代醫(yī)家李用粹概括為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。從五行角度講，脾與肺是母子相生的關系，脾為肺之母，肺為脾之子。久咳肺虛，食少便溏，按“虛則補其母”治療，因肺得谷氣的滋養(yǎng)，久咳痰多等癥便可減輕或痊愈，此即“培土生金法”[17]。用藥方面，常用生薏苡仁與山藥相配，生薏苡仁具有“清利濕熱，健脾補肺”之功；山藥甘、平，歸脾、肺、腎經，既能補脾氣又能養(yǎng)脾陰，適于脾之氣陰兩虛；本品還能補肺氣，養(yǎng)肺陰，又能補土以生金，還能補腎氣，滋腎陰，用治咳嗽，不論肺虛所致，還是肺脾兩虛、肺腎兩虛均可用之[18]；還常用杏仁、紫菀、全瓜蔞相配，杏仁歸肺與大腸經，既能下氣止咳平喘，又善滋潤腸燥；紫菀潤肺下氣，消痰止咳，理氣除濕而化痰；全瓜蔞清熱化痰，理氣寬胸散結，三藥相配，對于咳嗽痰多伴有大便秘結者尤為適宜。

4　久咳頑痰，莫忘調肝

治咳牽及多臟，諸臟莫忘調肝。武維屏指出“咳嗽其病理機制終究由乎氣病—肺氣上逆所致，而諸臟之中，在氣機調節(jié)方面與肺關系最為密切者莫過于肝”[19]，龔廷賢亦有“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝”之名言[13]121?！端貑枴ご探摗贰案紊谧?，肺藏于右”，王冰注云：“肝象木，王(音‘旺’，后‘王于秋’之‘王’音義同—筆者注)于春，春陽發(fā)生，故生于左也；肺象金，王于秋，秋陰收殺，故藏于右也”[20]。葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷二·咳嗽》亦指出“人身氣機合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降日遲，肝橫司升日速，咳嗆未已，乃肝膽木反刑金之兆?！烁侮柣L，旋擾不息，致嗆無平期……至于內因為病，不可不逐一分之。有剛亢之威，木叩而金鳴者，當清金制木，佐以柔肝入絡”[21]。林素財?shù)萚22]指出“肺氣以肅降為順，肝氣以升發(fā)為平，肝氣之升需賴肺氣肅降為輔，肺氣肅降當以肝氣升發(fā)為助，兩臟互動，金木互制，則出入均衡”。若情志失調，肝失條達，氣火循經上逆，則犯肺而作咳；若肝陽上亢，肝氣升發(fā)太過，則肺失肅降，可致嗆咳不愈，咳重痰輕，伴咽喉刺癢，急躁易怒，兩脅脹痛，失眠多夢，大便秘結甚至胸痛、咯血等“肝火犯肺”證，陰陽學說稱之為“左升太過，右降不及”，五行學說稱之為“木火刑金”(或“木旺侮金”)[16]137。治療此類病證，常用白前配前胡以疏肝理氣，止咳化痰。其中白前辛開苦降，既能降氣又能祛痰止咳，為肺家咳喘之要藥，尤以肺氣失降者為宜；前胡辛散苦降，功專降氣化痰，又善疏散風熱，宣發(fā)肺氣，兩藥相須，一宣一降，共奏宣肺散邪，降氣化痰之功[23]。針對肝火犯肺時常伴有肝脾不調即木旺克土的情況，常用白豆蔻、木香及砂仁相配。其中白豆蔻辛散溫通，芳香理氣，偏行中上二焦氣滯，尤善行脾肺氣滯，有行氣溫中，化濕消痞，開胃消食之功；木香長于疏通氣機，用于補藥之中，有“補而不滯”之功；砂仁辛散溫通，芳香理氣，善理脾胃之氣滯，為醒脾和胃之良藥[24]。還常用黃芩與貝母相配治療肝火犯肺咳嗽，二藥均可清熱化痰，開郁散結，用于木火刑金之咳收到了很好的效果。此外，還常用橘紅配枇杷葉，其中橘紅辛苦溫，歸脾、肺經，長于燥濕發(fā)表，善治咽喉刺癢而兼痰多，具有“理氣燥濕，健脾化痰”之功，與補虛藥(如山藥)配伍，使補虛而不滋膩[25]。枇杷葉入肺、胃經，具有“清肺下氣，消痰止咳，降逆止嘔”之功，如此配伍及應用，起到了健脾益氣，化痰止咳之功。

5　腎虛久咳，節(jié)欲保腎

強調內傷咳嗽，久咳不愈要想到勞欲傷腎所致，尤其注意在一些中青年人中，如房勞房事過度，長期縱欲或熬夜，這是感染后咳嗽長期不愈的一個重要原因。龔廷賢指出：“大抵久嗽者，多屬腎氣虧損”[13]122。又指出“午后至夜嗽多者，屬陰虛也；火嗽者，有聲痰少，面赤身熱，脈數(shù)，干咳無痰；勞嗽，盜汗痰多，脈數(shù)大無力，以上皆是勞力、酒色內傷，……俱宜滋陰降火湯”[13]120。清代醫(yī)家林佩琴指出“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”[26]。焦樹德指出：“房事過度而傷腎，腎為肺之子，子病累母可致咳嗽，不治子病，母病難愈?！盵27]“外感咳嗽難愈勢必遷延及腎，尤其是老年人或體虛久病之人，若起居不慎，感染外邪后，更易致咳嗽難愈”[8]936。腎虛不能納氣歸元，從而出現(xiàn)氣逆喘促，咳嗽痰多，久治不愈，所謂“腎為生痰之本”，因脾陽根于腎陽，腎陽充足則脾陽健旺；脾陽健旺則正氣充足，正氣充足則邪不可干，故臨床上益氣健脾的同時，常考慮腎陽不足而適當配入溫補腎陽之品，如山藥、五味子、山茱萸、肉桂、訶子。

6　驗案舉隅

患者，男，41歲。2007年4月10日初診：陰歷二月廿三，節(jié)氣：清明后5天，天氣晴。主訴：咳嗽11天，伴痰中帶血7天?，F(xiàn)病史：患者于3月31日因勞累后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，大量稀白泡沫痰，至夜間22時突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱(39.8℃)，伴咽痛、頭痛、左耳發(fā)脹、煩躁、胸痛、乏力、胃脘不適、打嗝始舒、大便秘結。于次日去某醫(yī)院，查全血細胞分析：白細胞16.1×109/L，中性粒細胞百分比88.7%；胸片示“右下肺炎”。給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g兌入0.9%的生理鹽水250 mL靜脈滴注，每天2次；注射用雙黃連3 g兌入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，每天1次；臨時給予注射用賴氨匹林0.9 g兌入0.9%的生理鹽水100 mL靜脈滴注。4月3日始，出現(xiàn)痰中帶血；4月5日，咳嗽較深，咳吐黃痰，咳時胸痛，痰中帶血明顯，顏色鮮紅。胸部CT：(1)右下肺炎；(2)右上肺結核不除外。4月6日，仍咳嗽，痰中帶血，去某醫(yī)院呼吸科就診，查體：血壓105/60 mmHg，神清，咽紅，咽后壁充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，無滲出。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕啰音。舌紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史。后陸續(xù)輔助檢查結果報告：痰查結核桿菌(-)；結核菌素試驗(-)；癌胚抗原(-)?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷：右下肺炎。治療方面，抗生素改為(青霉素皮試陰性)：安滅菌(注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀)2.4 g兌入0.9%的生理鹽水100 mL中靜脈滴注，每天2次?；颊吒腥镜玫娇刂疲蚩人詣×?，且痰中帶血，故求診于中醫(yī)。根據(jù)病史及癥、舌脈，辨證為“痰熱郁肺，肺失清肅，熱傷肺絡，兼有濕邪”。治法：清熱化痰，肅肺止咳，佐以祛濕。處方：玄參12 g、蚤休10 g、橘紅12 g、生薏苡仁15 g、川貝母6 g、浙貝母6 g、小薊10 g、藕節(jié)炭12 g、白茅根15 g、蘆根12 g、茯苓12 g、扁豆12 g、白豆蔻10 g、焦三仙各10 g、夏枯草12 g、炙枇杷葉10 g、阿膠珠12 g。7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2007年4月17日二診：陰歷三月初一，節(jié)氣：谷雨前3天，天氣陰。服上藥后，癥狀明顯改善，已無咳痰帶血，唯覺咽痛明顯，伴鼻塞流涕，稀白泡沫痰，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，結合癥舌脈，辨證為“痰濕蘊肺，熱傷肺絡”，治療以“清熱化痰除濕”為法，處方：玄參12 g、蚤休10 g、白前10 g、夏枯草15 g、藕節(jié)炭12 g、菊花10 g、蟬蛻6 g、天竺黃6 g、川貝母10 g、橘紅12 g、生薏苡仁15 g、桑白皮12 g、魚腥草6 g。7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

2007年4月24日三診：陰歷三月初八，節(jié)氣：谷雨后4天，天氣晴。服藥后咽痛消失，不咳，唯鼻咽部不適，嗽黃痰，流涕，胃脘不適，舌質淡，苔白微膩，脈浮數(shù)。治療以“清熱化痰除濕兼治外感”為法，處方：玄參12 g、連翹15 g、蟬蛻6 g、蚤休10 g、夏枯草15 g、膽南星6 g、敗醬草12 g、蒼耳子10 g、卷柏10 g、白前10 g、橘紅12 g、黃芩6 g、辛夷10 g、白芥子6 g。7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。

按三診均用玄參及蚤休清熱解毒利咽，其中蚤休是常用的清熱解毒藥，對于肺胃有熱的咽喉腫痛，單、雙側扁桃體紅腫療效甚佳[28]。初診方中茯苓、扁豆、薏苡仁、橘紅、白豆蔻、焦三仙健脾化痰除濕，脾運得健，肺氣得降；諸藥配合，脾之運化功能恢復，肺之宣發(fā)肅降職能得司，則痰液消，咳嗽止，諸證結。因辨證準確，用藥得當，終致痊愈。

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(本文編輯： 董歷華)

北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程“李書義基層老中醫(yī)傳承工作室”建設項目(2009-JC-12)

100020北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內科

孟繁東(1965- )，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：咳嗽及痰證的治療。E-mail：mfdmoon_2008@163.com

R256.11

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.012

2016-02-17)