臨床護理路徑在動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療中的應用

鄭潔英，潘小清

(中國人民解放軍第303醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530021)

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臨床護理路徑在動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療中的應用

鄭潔英，潘小清

(中國人民解放軍第303醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530021)

目的 觀察臨床護理路徑在動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療過程中的應用效果。方法選取2013年1月至2014年12月在我院接受動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療的住院患者57例，按數(shù)字隨機表分為觀察組32例和對照組25例。觀察組采用臨床護理路徑模式，對照組采用常規(guī)護理模式，分析比較兩組患者的溶栓成功率、溶通時間、并發(fā)癥的發(fā)生率、復發(fā)因素知曉率、知識掌握度和患者滿意率。結(jié)果觀察組患者的溶栓成功率為93.8%(30/32)，明顯高于對照組的64.0%(16/25)，內(nèi)瘺栓塞的溶通時間和并發(fā)癥發(fā)生率分別為(3.49±1.22)h和3.1%(1/32)，明顯低于對照組的(6.32±1.66)h和44.0%(11/25)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的復發(fā)因素知曉率、知識掌握度和患者滿意度分別為96.9%(31/32)、96.9%(31/32)和100.0%(32/32)，均明顯高于對照組的60.0%(15/25)、72.0%(18/25)和76.0%(19/25)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論臨床護理路徑應用于動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療護理，可提高患者的溶栓成功率、降低溶通時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高健康教育效果和患者的滿意度。

臨床護理路徑；動靜脈內(nèi)瘺栓塞；溶栓護理；溶栓成功率；溶通時間；并發(fā)癥

動靜脈內(nèi)瘺被稱作維持性血液凈化治療患者的生命線，主要包括自體動靜脈內(nèi)瘺和人工血管動靜脈內(nèi)瘺，是進行維持性血液凈化最常用的血管通路，對保證長期進行血液凈化治療的終末期腎臟病患者的健康具有十分重要的作用。外傷、發(fā)熱、感染、腹瀉、低血壓等諸多因素均可引起內(nèi)瘺血栓性栓塞[1-3]。研究表明，護理干預在治療內(nèi)瘺栓塞的過程中起著重要的作用[4-6]，而常規(guī)護理干預在治療內(nèi)瘺栓塞的過程中存在諸多不足。臨床護理路徑是一種有效的護理方法，近年來我院通過實施臨床護理路徑，有效提高了內(nèi)瘺栓塞治療的成功率，增強了患者的自我管理能力，提高了內(nèi)瘺栓塞患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月來我院治療且符合以下納入標準的動靜脈內(nèi)瘺栓塞患者57例，按照數(shù)字隨機表分為觀察組32例和對照組25例。觀察組患者按照臨床護理路徑模式護理，其中男性20例，女性12例；年齡(57.1±8.3)歲，透析時間(5.2±1.6)年；內(nèi)瘺使用(3.4±1.0)年，栓塞形成(28.1±4.3)h。對照組患者按照常規(guī)護理模式護理，其中男性17例，女性8例；年齡(54.2±11.6)歲，透析時間(4.7±1.3)年；內(nèi)瘺使用(3.0±1.1)年，栓塞形成(28.6±4.1)h。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡結(jié)構(gòu)、透析時間、內(nèi)瘺使用時間和栓塞形成時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究中所有入選患者均知情且簽署同意書，并經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 納入標準[7](1)所用內(nèi)瘺均為自體動靜脈內(nèi)瘺；(2)治療前內(nèi)瘺無波動感，無血管雜音，震顫感消失；(3)治療前經(jīng)彩超檢查確診在內(nèi)瘺血管中有血栓形成，且已完全堵塞；(4)患者均無出血傾向，凝血功能檢查正常；(5)患者近1個月無創(chuàng)傷、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、腦血管意外、惡性腫瘤及各種急慢性感染，無意識障礙，血糖正常。

1.3 方法 治療方法和原則同等。觀察組患者采用臨床護理路徑模式護理，對照組患者采用常規(guī)護理模式護理，密切觀察患者的病情。(1)制定臨床護理路徑表：查閱最新文獻，分析大量內(nèi)瘺栓塞患者的護理經(jīng)驗，并組織全科醫(yī)護人員討論，征詢相關專家意見，形成科學的臨床護理路徑表[8]，見表1。(2)臨床護理路徑的實施：人員培訓——由經(jīng)驗豐富、高年資對護理人員對年輕的護理人員進行業(yè)務培訓，以患者為中心，嚴格按照臨床護理路徑表逐項落實；實施——科室成立臨床護理路徑實施小組，主要成員有主管醫(yī)師、護理組組長、責任護士等，嚴格按照路徑計劃，定期檢查護理路徑的內(nèi)容的落實情況并進行督促指導、實施和護理；評價——成立督查組，主要成員有科主任、護士長以及高年資護士等，對實施效果進行評價。

1.4 觀察指標與評價方法

1.4.1 內(nèi)瘺溶通成功標準 接受治療后，患者內(nèi)瘺雜音增強，內(nèi)瘺血管震顫，內(nèi)瘺血流通暢；反之，患者在接受治療后，聽診發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺雜音未得到改善，觸診內(nèi)瘺震顫不明顯，復查彩超發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血流不通暢則為溶栓失敗[9]。記錄溶通時間，包括溶栓治療過程和完成后。

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 主要觀察穿刺點局部有無疼痛、腫脹，有無皮下滲血，穿刺點是否有滲血等。

1.4.3 知識掌握度調(diào)查 主要內(nèi)容：(1)內(nèi)瘺栓塞的臨床表現(xiàn)；(2)內(nèi)瘺栓塞的發(fā)病原因；(3)內(nèi)瘺栓塞的危害；(4)內(nèi)瘺栓塞的自我發(fā)現(xiàn)；(5)內(nèi)瘺栓塞的治療方法等。問卷調(diào)查結(jié)果分為掌握、熟悉、了解三種，知識掌握度≥90%為掌握，在70%～89%之間為熟悉，＜70%為了解。

1.4.4 復發(fā)因素知曉率調(diào)查 主要內(nèi)容：(1)是否遵醫(yī)囑保護內(nèi)瘺。(2)有否不利于內(nèi)瘺保護的行為。(3)內(nèi)瘺栓塞的復發(fā)原因等。問卷調(diào)查結(jié)果分為知曉、了解、不知曉三種，知效率≥90%為知曉，在70%～89%之間為了解，＜70%為不知曉。

1.4.5 患者滿意度調(diào)查 主要內(nèi)容：(1)患者對疾病教育的過程和結(jié)果是否得到認可；(2)患者對護理過程是否滿意；(3)患者對宣教者講授能力是否滿意等。問卷調(diào)查結(jié)果分為滿意、較滿意、不滿意三種，滿意度≥90%為滿意，在70%～89%之間為較滿意，＜70%為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 動靜脈內(nèi)瘺栓塞患者臨床護理路徑表

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療成功率比較 觀察組患者有30例溶通成功，成功率為93.8%，而對照組患者溶通成功16例，成功率為64.0%，觀察組患者的溶栓成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.976，P＜0.05)。

2.2 兩組患者的溶通時間比較 觀察組患者的溶通時間為(3.49±1.22)h，明顯短于對照組患者的(6.32±1.66)h，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.004，P＜0.05)。

2.3 兩組患者的溶栓并發(fā)癥比較 兩組患者在溶栓治療過程中和結(jié)束后均未出現(xiàn)頭痛、肢體麻木、腹痛、嘔血、血便等不適；觀察組患者僅有1例出現(xiàn)穿刺點局部腫脹、疼痛，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，而對照組患者則出現(xiàn)不同比率的穿刺點局部腫脹、疼痛、穿刺點出血、皮下滲血等并發(fā)癥。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.1%，顯著低于對照組的44.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.109，P＜0.05)，見表2。

2.4 兩組患者的知識掌握度、復發(fā)因素知曉率和滿意率比較 觀察組患者的知識掌握度、復發(fā)因素知曉率和滿意率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的溶栓并發(fā)癥比較[例(%)]

表3 兩組患者的知識掌握度、復發(fā)因素知曉率和滿意率比較[例(%)]

3 討 論

隨著近年來醫(yī)學的發(fā)展，人們生活水平的提高和健康意識的不斷加強，傳統(tǒng)以疾病為中心的被動式功能護理不斷暴露缺陷，已不能適應臨床護理工作的需要和滿足患者的需求。因此，為適應更高要求的在臨床護理工作，臨床護理路徑——一種全新的護理模式已被廣泛應用。臨床護理路徑模式以患者為中心，將護理工作和責任細化，有效管理護理工作的開展，使護士的工作程序具有科學性、標準化、預見性和計劃性。患者在治療過程中亦了解自己的護理計劃及目標，提高自我護理意識和能力，主動參與護理過程，護患雙方相互促進，達到最佳護理效果，形成護理人員主動護理與患者主動參與相結(jié)合的護理工作模式[10-14]。既往研究表明，臨床護理路徑在急性心肌梗死患者溶栓治療中應用，取得滿意效果[10]。但關于臨床護理路徑在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞后溶栓治療的應用效果尚未見報道。

動靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血流量，為透析治療的充分性提供保障。由于動靜脈內(nèi)瘺應用時間過長而出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜增厚、血液黏稠度增加，以及造瘺所選靜脈條件差等原因，均會導致動靜脈內(nèi)瘺栓塞，嚴重影響維持性血液凈化患者的生存質(zhì)量，甚者可引起致命性的出血，如腦出血和消化道出血等。因此，早發(fā)現(xiàn)、早處理以及采取相應的護理干預是治療動靜脈內(nèi)瘺栓塞成功的關鍵。目前臨床上主要采用尿激酶進行局部溶栓治療動靜脈內(nèi)瘺栓塞，護理質(zhì)量的好與壞直接影響患者的治療效果。因此，優(yōu)化內(nèi)瘺栓塞后溶栓治療的護理對維持性血液透析患者意義重大。

本研究結(jié)果表明，采用科學的臨床護理路徑模式進行護理，患者內(nèi)瘺栓塞溶栓治療的成功率明顯提高，溶通時間明顯縮短，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少，表明臨床護理路徑明的應用能明顯優(yōu)化內(nèi)瘺栓塞后溶栓治療血液透析患者的護理質(zhì)量，提高治療效果。原因可能為護理人員通過學習和實施內(nèi)瘺栓塞患者的臨床護理路徑，能夠進一步強化護理知識，逐項落實，提高護理工作效率，為保證溶栓治療效果爭取到有效時機；還可以從時間上預測患者下一步的病情發(fā)生變化并準備救治措施，以便及時采取緊急干預，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率，提升臨床治療水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，臨床護理路徑的應用能明顯提高對患者的健康宣教效果。原因可能為通過臨床護理路徑的實施，使護士主動加強護患溝通和交流，為患者解決各種問題，講解有關知識，消除其恐懼心理，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；同時由于護理質(zhì)量和治療效果的提高，最終贏得患者的認可，提高患者滿意度。

總之，應用臨床護理路徑可以有效改善內(nèi)瘺栓塞的維持性血液透析患者溶栓治療效果，對患者的康復有重要作用，并且能有效提高臨床護理水平。

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R473.6

B

1003—6350（2016）12—2048—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.057

2015-11-18)

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(編號：Z2013536)

鄭潔英。E-mail：weining2010@163.com