重型顱腦外傷繼發(fā)神經(jīng)原性肺水腫的診治體會(huì)

呂行偉

(鄧州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科　河南 南陽(yáng)　474150)

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重型顱腦外傷繼發(fā)神經(jīng)原性肺水腫的診治體會(huì)

呂行偉

(鄧州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科河南 南陽(yáng)474150)

【摘要】目的探討重型顱腦外傷繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的臨床表現(xiàn)及救治方法，提高其診治率。方法回顧性分析16例該病患者的臨床資料，所有患者均行血?dú)夥治龊托仄瑱z查，及時(shí)處理腦外傷，16例均行氣管切開(kāi)，行機(jī)械通氣治療，其中14例行開(kāi)顱去骨瓣減壓。結(jié)果存活8例，死亡8例；存活者中重度殘疾5例，中度殘疾3例；死亡患者中5例死因?yàn)楹粑ソ撸?例死于多臟器功能衰竭，2例未來(lái)及手術(shù)即死亡。結(jié)論重型顱腦外傷繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的早期診斷、正確治療是提高其治愈率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】重度顱腦損傷；神經(jīng)源性肺水腫；機(jī)械通氣

神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)是由顱腦外傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的肺水腫[1]。其特點(diǎn)是起病急、治療困難、死殘率高，被認(rèn)為是急性呼吸窘迫綜合征的特殊類(lèi)型，是重型顱腦外傷后死亡的主要原因之一[2]。重型顱腦外傷繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫在臨床上容易漏診和延誤治療。本文回顧性分析了2013年1月至2015年7月收治的16例重度顱腦損傷后繼發(fā)NPE患者的臨床資料，對(duì)診治方法進(jìn)行了總結(jié)，以期提高該病的診治率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組重型顱腦外傷繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫共16例，其中男9例，女7例，年齡8～72歲，平均(56.5±10.5)歲。病因：車(chē)禍傷12例，高處墜落傷3例，打擊傷1例。單純顱腦損傷2例，合并腹部閉合性損傷3例，合并多發(fā)骨折8例，合并胸部損傷3例。

1.2臨床癥狀患者入院時(shí)，均存在意識(shí)障礙，傷后單側(cè)瞳孔散大者5例，雙側(cè)瞳孔散大者11例，嘔吐4例。格拉斯哥評(píng)分均不高于8分，其中3分者2例，4～6分者8例，7分者5例，8分者1例?；颊咂鸩〖贝?，呼吸淺快(>35次/min)，嘴唇紫紺，急性缺氧，多伴隨煩躁、心率加快、氣道內(nèi)嗆咳出淡紅色泡沫樣痰，雙肺布滿(mǎn)濕啰音；血?dú)夥治鲲@示低氧血癥，二氧化碳分壓下降；肺紋理呈滲出性密度增高影與斑片狀陰影。NPE發(fā)病時(shí)間：傷后12 h內(nèi)發(fā)病者10例，12～72 h內(nèi)發(fā)病者6例。影像學(xué)檢查顯示雙肺紋理均增多，旱蝶狀陰影9例，云霧狀陰影7例。血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)升高。

1.3治療方法本組16例患者，14例行開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，常規(guī)作氣管切開(kāi)，針對(duì)顱內(nèi)高壓以及維持患者心臟、呼吸功能，采用了改善微循環(huán)、脫水利尿等搶救措施，必要時(shí)加用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2結(jié)果

本組16例重型顱腦外傷繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患者經(jīng)上述方法治療后，最終存活8例，死亡8例，存活率為50.0%。存活者中重度殘疾5例，中度殘疾3例。死亡患者中5例死因?yàn)楹粑ソ撸?例死于多臟器功能衰竭，2例未來(lái)及手術(shù)即死亡。

3討論

重型顱腦外傷繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫是以顱腦外傷后繼發(fā)急性呼吸困難與低氧血癥為主要特征的一組綜合征。關(guān)于NPE的發(fā)生機(jī)理，有學(xué)者認(rèn)為，與血流動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)聯(lián)。腦外傷時(shí)，常存在呼吸道梗塞，造成肺部淤血，以致傷者缺氧，大量白細(xì)胞遭到破壞，氧自由基等有害物質(zhì)的產(chǎn)生進(jìn)一步加重了肺水腫[3]。重型顱腦外傷繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫起病急促，進(jìn)展迅猛，病死率極高，需要早期診斷、早期治療。對(duì)于顱內(nèi)高壓患者，采取有效措施使顱內(nèi)壓降低，同時(shí)治療過(guò)程中應(yīng)避開(kāi)一切可能造成顱內(nèi)壓升高的操作。如患者存在血壓高、心率增快且呼吸困難，但并非輸液過(guò)快過(guò)量，也不存在心肺損傷的狀況時(shí)，若經(jīng)面罩吸氧，提升患者吸氧濃度，但是呼吸仍然不能改善者，應(yīng)當(dāng)給予重視，考慮為NPE的可能。本癥預(yù)后與下列因素有關(guān)：①腦損傷越輕，昏迷時(shí)間越短，死亡率越低；②術(shù)后與發(fā)病時(shí)間的間隔越長(zhǎng)，預(yù)后越好；③診斷和治療越及時(shí)，且并發(fā)癥越少的患者，預(yù)后越好。

由于重型顱腦外傷繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫起病迅速，易與其他原因所致肺部疾患混為一談，該病病死率一直居高不下。因此，早期及時(shí)正確診斷與積極治療是提高其治愈率的關(guān)鍵。對(duì)本組16例NPE病例進(jìn)行總結(jié)，有以下共同特征：①患者年齡相對(duì)較輕；②從外傷到突然出現(xiàn)NPE的時(shí)間間隔相對(duì)較短，多數(shù)為傷后12 h內(nèi)出現(xiàn)NPE(10例)；③均存在明顯的呼吸困難、急促，采用一般吸氧等處理效果不明顯；④顱腦損傷較重，格拉斯昏迷評(píng)分為3～8分，傷后頭顱CT提示中線移位較大；⑤氣管內(nèi)有粉紅色泡沫痰，滿(mǎn)肺有濕啰音，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，二氧化碳分壓上升；⑥胸片檢查提示肺水腫表現(xiàn)，而患者均無(wú)既往明顯的肺部疾??；⑦傷后無(wú)休克表現(xiàn)，術(shù)中、術(shù)后沒(méi)有心源性肺水腫的誘發(fā)因素。

重型顱腦外傷繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫治療效果不佳，本組患者僅存活8例，存活率為50.0%，因此在早期診斷與治療時(shí)應(yīng)當(dāng)以預(yù)防NPE的發(fā)生為主。積極治療腦外傷，改善腦功能尤為重要，而一旦發(fā)生NPE，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)方法進(jìn)行綜合干預(yù)。如呼吸>35 次/min，PaO2<8.0 kPa，PaCO2>7.3 kPa時(shí)，即可進(jìn)行機(jī)械通氣；早期還可以使用中樞神經(jīng)抑制類(lèi)藥物，如氯丙嗪等；應(yīng)用擴(kuò)張血管類(lèi)藥物以降低顱內(nèi)高壓，減輕肺水腫。另外還需優(yōu)質(zhì)護(hù)理，及時(shí)清除患者呼吸道分泌物，防止分泌物的積聚，預(yù)防各類(lèi)并發(fā)癥?？偠灾?，NPE起病急、進(jìn)展迅猛且病死率高，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)知，根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，及早確立診斷并積極采取急救措施，以提高該病的治愈率。

參考文獻(xiàn)

[1]魏建功,鐘遠(yuǎn)強(qiáng),宋同均,等.重度顱腦損傷繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫8例回顧分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2015,12(5):574.

[2]江林涌,江波,尹康,等.重型顱腦外傷繼發(fā)神經(jīng)原性肺水腫臨床研究[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,16(4):214-215.

[3]柴昌,張永福,步星耀,等.重度顱腦損傷后神經(jīng)源性肺水腫61例分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(8):73-74.

[4]邱建東,游恒星,陳氡.顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的治療體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,5(7):916.

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 651

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.087

(收稿日期：2016-01-14)