神經(jīng)電生理監(jiān)測在功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用

辛孟杰　魏新亭

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科　河南 鄭州　450052)

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神經(jīng)電生理監(jiān)測在功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用

辛孟杰魏新亭

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科河南 鄭州450052)

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)電生理監(jiān)測；功能區(qū)；膠質(zhì)瘤

顱內(nèi)臨近或累及功能區(qū)的膠質(zhì)瘤常引起暫時(shí)性甚至永久性的神經(jīng)功能損失[1-2]，如運(yùn)動(dòng)及感覺功能障礙、失語等。手術(shù)治療目的在于最大程度切除腫瘤[3-4]，并減少術(shù)后產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。無論是低級(jí)別還是高級(jí)別膠質(zhì)瘤，提高腫瘤切除程度可帶來生存時(shí)間及生存率的受益[5-6]。術(shù)中應(yīng)最大程度減少對(duì)周圍正常腦組織的損傷，從而保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。由于個(gè)體間的差異及病變壓迫、浸潤等引起腦功能區(qū)的移位和代償，利用常規(guī)影像、固定的解剖標(biāo)志及術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)來定位和切除功能區(qū)膠質(zhì)瘤已不適宜。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測是應(yīng)用神經(jīng)電生理技術(shù)，監(jiān)測手術(shù)中處于危險(xiǎn)狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性，并提示術(shù)者采取干預(yù)措施來避免神經(jīng)功能損傷或?qū)⑵滹L(fēng)險(xiǎn)降至最低的一門技術(shù)，包括定位和監(jiān)測兩種技術(shù)。定位是在術(shù)中對(duì)解剖上功能不確定的神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行鑒定和保護(hù)，監(jiān)測是術(shù)中對(duì)神經(jīng)通路功能的完整性進(jìn)行連續(xù)地評(píng)估。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測可以在術(shù)中持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)通路功能狀態(tài)，對(duì)術(shù)中引起的神經(jīng)損傷做出預(yù)警，預(yù)防和保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，保證手術(shù)療效及提高患者術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義。術(shù)中誘發(fā)電位包括：體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials，SSEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(moter evoked potentials，MEPsMEP)、腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potentials，BAEPsBAEP)和視覺誘發(fā)電位(visual evoked potentials，VEPsVEP)。SSEP和MEPsMEP常用于運(yùn)動(dòng)、感覺皮質(zhì)中樞及語言功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及血管畸形、髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)等；BAEPsBAEP常用于橋小腦角區(qū)腫瘤術(shù)中監(jiān)測聽神經(jīng)功能；VEPsFVEP常用于監(jiān)測顱面部手術(shù)、鞍區(qū)腫瘤術(shù)中前視覺通路及視交叉視束和枕葉腫瘤術(shù)中的皮質(zhì)缺血。現(xiàn)將神經(jīng)電生理監(jiān)測在功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用綜述如下。

1運(yùn)動(dòng)、感覺區(qū)皮質(zhì)定位及監(jiān)測技術(shù)

中央溝一直是區(qū)分大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)與感覺區(qū)的固定解剖學(xué)標(biāo)志。由于腫瘤的占位效應(yīng)和對(duì)周邊組織的浸潤及腦功能重塑可使局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，大腦皮層組織結(jié)構(gòu)存在變異，因此只通過經(jīng)典的解剖學(xué)及術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)來定位腫瘤和評(píng)估術(shù)后神經(jīng)功能是不夠的[7]。

1.1SSEP技術(shù)及應(yīng)用皮層SSEP是由皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺區(qū)皮質(zhì)之間的腦溝產(chǎn)生的，利用其在中央?yún)^(qū)波形倒置的特性來定位中央溝和兩側(cè)的皮質(zhì)，即N20-P25倒置為P20-N25定位中央溝[8]，在手術(shù)中分辨感覺和運(yùn)動(dòng)功能區(qū)邊界是非常簡便的方法。SSEP可以從末梢神經(jīng)到感覺皮質(zhì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)水平反映軀體感覺傳導(dǎo)通路的完整性，術(shù)中電灼、牽拉、缺血等損傷引起感覺功能障礙可導(dǎo)致SSEP潛伏期和波幅改變，常用預(yù)警指標(biāo)為波幅下降50%或潛伏期延長10%。由于患者個(gè)體之間具有差異性，應(yīng)在開顱前通過頭皮電極記錄SSEP，作為術(shù)中SSEP記錄值的參考。為排除干擾，切除腫瘤后可再次刺激皮質(zhì)以證實(shí)皮質(zhì)通路的完整性。術(shù)中直接皮質(zhì)電刺激(direct cortial electical stimulation，DCES)被認(rèn)為是定位大腦皮質(zhì)功能區(qū)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，聯(lián)合應(yīng)用SEP波形倒置，術(shù)中能準(zhǔn)確定位大腦感覺及運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，保留腫瘤內(nèi)或臨近的腦組織，從而降低術(shù)后偏癱及感覺障礙等風(fēng)險(xiǎn)。Skiboll等[9]利用皮質(zhì)電刺激證實(shí)功能腦組織可能位于腫瘤內(nèi)或被腫瘤組織侵襲的臨近腦組織內(nèi)，即使術(shù)中可見腫瘤明顯邊界，切除仍不安全。De Witt Hammer等[10]對(duì)8 091名幕上膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行META分析證實(shí)皮質(zhì)電刺激定位可提高腫瘤切除率并降低神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，建議可廣泛應(yīng)用于所有幕上膠質(zhì)瘤的手術(shù)中，尤其當(dāng)腫瘤位于或臨近運(yùn)動(dòng)、感覺、語言等功能區(qū)。

1.2MEP技術(shù)及應(yīng)用MEP對(duì)皮質(zhì)及皮質(zhì)下運(yùn)動(dòng)通路的完整性進(jìn)行辨別和監(jiān)護(hù)，對(duì)皮質(zhì)及皮質(zhì)下缺血引起的運(yùn)動(dòng)功能損傷的監(jiān)測優(yōu)于SSEP監(jiān)測[11]，但可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作(電刺激電流較小時(shí)表現(xiàn)為周圍肌肉感覺異常，電流較大時(shí)表現(xiàn)為周圍肌肉抽搐)，使用冷林格氏液直接灌洗皮質(zhì)可終止癲癇發(fā)作。文獻(xiàn)證實(shí)，即使術(shù)后患者出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙或術(shù)前已存在的功能障礙加重，但皮質(zhì)及皮質(zhì)下通路的完整性提示功能障礙只是暫時(shí)的，通?？稍跀?shù)天或數(shù)周的時(shí)間內(nèi)自行恢復(fù)。MEP監(jiān)測，皮質(zhì)、皮質(zhì)下電刺激應(yīng)用及術(shù)中對(duì)患者自主運(yùn)動(dòng)的觀測可以更精確地監(jiān)測和保護(hù)患者運(yùn)動(dòng)功能，提高運(yùn)動(dòng)功能區(qū)腫瘤切除的安全性。SSEP監(jiān)測只反映感覺纖維束的功能，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的監(jiān)測并不可靠，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，所以SSEP監(jiān)測多與MEP監(jiān)測聯(lián)合使用。

2語言功能定位及監(jiān)測技術(shù)

電刺激干擾神經(jīng)功能是由于去極化阻滯使局部細(xì)胞群暫時(shí)失活，所以語言對(duì)電刺激的反應(yīng)以抑制為主。清醒開顱術(shù)(awake craniotomy，AC)為術(shù)中定位功能區(qū)并確保術(shù)中神經(jīng)通路的完整性提供了可能，尤其當(dāng)腫瘤鄰近語言功能區(qū)[12]。在定位語言功能區(qū)時(shí)，術(shù)中患者保持清醒，應(yīng)用雙極探頭給予大腦皮層重復(fù)的雙相波刺激(脈沖寬度：0.5 msec；頻率：50 HZ；持續(xù)時(shí)間：1～2 s)，刺激強(qiáng)度從2 mA開始，以1 mA逐漸遞增，最大強(qiáng)度為8 mA(相當(dāng)于單相波的刺激強(qiáng)度為16 mA)[13-14]，并讓患者從1～30進(jìn)行計(jì)數(shù)、讀圖以及命名，在術(shù)野中標(biāo)記出所有測定的語言功能區(qū)，并以此確定腫瘤切除邊界。在進(jìn)行皮質(zhì)下腫瘤切除時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行皮質(zhì)下電刺激，刺激方法及強(qiáng)度同皮質(zhì)電刺激。當(dāng)患者出現(xiàn)語言功能障礙時(shí)停止切除，此時(shí)為腫瘤的深部邊界。文獻(xiàn)證實(shí)此時(shí)距離功能性皮質(zhì)下纖維束距離為5 mm，甚至更近[15]，腫瘤切除后可再次通過實(shí)驗(yàn)測試語言功能，以判定患者預(yù)后。對(duì)于位于或臨近功能區(qū)的膠質(zhì)瘤手術(shù)，AC已成為最基本的措施[13]。Duffan等[16]根據(jù)皮質(zhì)及皮質(zhì)下電刺激定位語言區(qū)功能結(jié)構(gòu)，術(shù)中電刺激確定邊界進(jìn)行腫瘤切除，證實(shí)即使緊鄰語言功能區(qū)切除腫瘤，也不會(huì)明顯增加術(shù)后患者語言功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)證實(shí)，對(duì)功能區(qū)關(guān)鍵纖維束進(jìn)行皮質(zhì)及皮質(zhì)下定位結(jié)合使用可保護(hù)運(yùn)動(dòng)及語言等功能，并且可做到最大程度切除腫瘤[17]。

盡管通過電刺激定位語言功能區(qū)的方法應(yīng)用越來越廣泛，但其也有一定的限制性，可能出現(xiàn)一些假陽性和假陰性的結(jié)果。在AC術(shù)中患者主觀性的口頭上回答、配合情況及麻醉劑的應(yīng)用等都可能影響到語言功能區(qū)定位的結(jié)果。皮質(zhì)-皮質(zhì)誘發(fā)電位(cortio-cortical evoked potentials，CCEPs)是基于電刺激皮層同時(shí)記錄另一皮層區(qū)域的電位變化，它可以用來評(píng)估皮層之間的功能聯(lián)系[18-20]。Kombos等[20]對(duì)40名膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行術(shù)中CCEPs監(jiān)測證實(shí)其對(duì)腫瘤切除率及術(shù)后功能保留均有幫助。CCEP無需術(shù)中患者配合，為全麻下術(shù)中監(jiān)測語言功能提供了可能[21]。

3小結(jié)

神經(jīng)電生理監(jiān)測現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科各類手術(shù)中，由于功能區(qū)膠質(zhì)瘤位置的特殊性及手術(shù)復(fù)雜性，更應(yīng)注重術(shù)中對(duì)功能區(qū)皮質(zhì)的保護(hù)。神經(jīng)電生理監(jiān)測降低了手術(shù)所引起的運(yùn)動(dòng)、感覺及語言等功能障礙，并提高了腫瘤切除率。雖然患者自身、麻醉用藥、手術(shù)體位等因素均會(huì)產(chǎn)生監(jiān)測的假陽性及假陰性結(jié)果，但隨著研究的進(jìn)一步深入，與功能導(dǎo)航、術(shù)中超聲、術(shù)中MRI、熒光標(biāo)記等聯(lián)合應(yīng)用，可以更全面地保護(hù)神經(jīng)功能，提高腫瘤切除率、患者術(shù)后生存率與生活質(zhì)量。神經(jīng)電生理監(jiān)測將在功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中發(fā)揮越來越大的作用。

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通訊作者：魏新亭，E-mail：weixinting777@126.com。

【中圖分類號(hào)】R 739.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.032

(收稿日期：2015-10-31)