慢性腎臟病中醫(yī)診療現(xiàn)狀及存在問(wèn)題*

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科

王悅芬 趙文景 孟 元 王則厚 劉寶利 蔡 朕 趙 靜 鄭桂敏(北京 100010)

慢性腎臟病中醫(yī)診療現(xiàn)狀及存在問(wèn)題*

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科

王悅芬 趙文景 孟 元 王則厚 劉寶利 蔡 朕 趙 靜 鄭桂敏(北京 100010)

目的：慢性腎臟病(CKD)是一種臨床綜合征，由多種病因引起，疾病呈進(jìn)展性，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。中醫(yī)腎病學(xué)界通過(guò)多年臨床實(shí)踐證實(shí)，中醫(yī)藥在防治CKD中有一定的優(yōu)勢(shì)，其中慢性腎衰竭作為中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)病種，在慢性腎臟病三級(jí)預(yù)防及一體化治療中發(fā)揮著重要作用。通過(guò)中醫(yī)對(duì)CKD病因病機(jī)、證治規(guī)律及療效評(píng)價(jià)的相關(guān)研究，總結(jié)慢性腎臟病中醫(yī)治療現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，藉此提高臨床診療水平。

中醫(yī)診療；慢性腎臟??；慢性腎衰竭；水腫；尿濁；腎風(fēng)；虛勞；問(wèn)題

慢性腎臟病(CKD)是一種臨床綜合征，由多種病因引起，疾病呈進(jìn)展性，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。免疫介導(dǎo)的腎小球病變及非免疫因素加速腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化在慢性腎臟病進(jìn)展中起著重要作用，激素、免疫抑制劑及ACEI/ARB對(duì)減緩蛋白尿，延緩腎臟病進(jìn)展發(fā)揮了重要作用，腎臟替代治療已成為終末期腎臟病的重要治療手段。但是，慢性腎臟病的復(fù)雜性，激素免疫抑制劑治療使用過(guò)程中存在嚴(yán)重的副作用及臨床尚缺乏針對(duì)腎間質(zhì)纖維化特異性的藥物，因此，慢性腎臟病防治仍是世界范圍內(nèi)公共健康問(wèn)題。[1-2]

中醫(yī)腎病學(xué)界通過(guò)多年臨床實(shí)踐證實(shí)，中醫(yī)藥在防治慢性腎臟病中有一定的優(yōu)勢(shì)，慢性腎衰竭作為中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)病種，在慢性腎臟病三級(jí)預(yù)防及一體化治療中發(fā)揮著重要作用。通過(guò)對(duì)慢性腎臟病中醫(yī)病因病機(jī)、證治規(guī)律及療效評(píng)價(jià)的相關(guān)研究，為防治慢性腎臟病提供理論依據(jù)。

1 慢性腎臟病病因病機(jī)

中醫(yī)古籍雖沒(méi)有“慢性腎臟病”記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)“水腫”“尿濁”“腎風(fēng)”“虛勞”“慢性腎衰病”等范疇。中醫(yī)腎是中醫(yī)學(xué)臟象學(xué)說(shuō)中的一個(gè)重要內(nèi)容，其有藏精、生髓、主骨、主生長(zhǎng)發(fā)育、生殖、主納氣、主水液代謝等功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎臟病病因是腎中精氣之不足或因后天因素所傷，在氣血陰陽(yáng)不足情況下，外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪誘發(fā)和加重，形成濕熱、水濕、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物在腎臟的滯留使疾病反復(fù)難愈。疾病病位在腎，涉及肺、脾、肝等臟虛損。導(dǎo)致腎不藏精，腎不化氣，三焦疏布異常，水腫、尿濁、癃閉、虛勞、關(guān)格等發(fā)生。

2 慢性腎臟病辨證論治及臨床研究

中醫(yī)腎藏象內(nèi)涵包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫、泌尿、生殖、生長(zhǎng)、發(fā)育與衰老等概念與理論，基于中醫(yī)腎藏象學(xué)理論對(duì)慢性腎臟病防治通過(guò)多靶點(diǎn)集合效應(yīng)，在延緩腎臟病進(jìn)展，防治慢性腎臟病及其并發(fā)癥、合并癥等具有顯著的優(yōu)勢(shì)。目前根據(jù)不同分期的治療目標(biāo)不同，[3-4]對(duì)于慢性腎臟病早期，治療的目標(biāo)應(yīng)定位在延緩疾病的進(jìn)展，遲滯終末期腎衰竭的到來(lái)，在慢性腎臟病晚期中醫(yī)藥的作用應(yīng)主要改善 “胃腸道、心血管、鈣/磷代謝、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌異常、免疫力低下”等并發(fā)癥，增加中分子物質(zhì)和激素類的大分子物質(zhì)清除。

臟腑辨證方面，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011年發(fā)布《慢性腎衰竭診療指南》，[5]認(rèn)為慢性腎衰竭(CRF)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛證分為5個(gè)證型，包括脾腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證和陰陽(yáng)兩虛證。標(biāo)實(shí)證分為5個(gè)證型，包括濕濁證、濕熱證、水氣證、瘀血證和風(fēng)動(dòng)證。治療多標(biāo)本同治，采用扶正與祛邪兼顧方法，其中根本措施是治本，在治療全過(guò)程中應(yīng)體現(xiàn)，治標(biāo)可在某一階段突出，治療時(shí)間宜短。另外，在慢性腎臟病診療指南指導(dǎo)下，專家根據(jù)慢性腎臟病不同分期的研究，劉氏通過(guò)451例慢性腎臟病患者分期的中醫(yī)癥狀及證候要素分析顯示，慢性腎臟病1、2期患者以脾腎氣虛為主，兼有血瘀，3期以肝腎氣陰兩虛為主，可兼有不同程度的陽(yáng)虛、血瘀證，4期以肝腎氣陰兩虛為主，兼脾腎陽(yáng)虛、血瘀證及濕濁證，5期虛實(shí)夾雜，氣血陰陽(yáng)俱虛，陽(yáng)虛證表現(xiàn)突出，兼挾濕濁、水氣、血瘀證。[6]王氏通過(guò)多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究提出，慢性腎臟病3期腎氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀痹、風(fēng)濕擾腎、濕熱內(nèi)蘊(yùn)四證型，中藥辨證組方對(duì)腎保護(hù)作用具有不依賴于減少尿蛋白的獨(dú)立作用，且安全性好；[7]張勝榮教授通過(guò)多中心、大樣本回顧性研究慢性腎臟病3期中醫(yī)證型以脾腎氣虛證、濕熱證居于首、次位，[8]聶莉芳教授將CRF分為虛損期和關(guān)格期治療，[9]張琪教授提出代償期，健脾補(bǔ)腎是關(guān)鍵；失代償期和衰竭期，治療以扶正祛邪，標(biāo)本兼顧；尿毒癥期，涉及多臟腑虛損，兼濕熱、濁毒、瘀血等，治以瀉濁解毒為主。[10]目前基于六經(jīng)辨證、氣血津液辨證的研究也已開(kāi)展。[11]

目前，由于慢性腎衰竭呈現(xiàn)出的多虛并存、多實(shí)互見(jiàn)和許多虛證和實(shí)證交互錯(cuò)見(jiàn)，難以以幾個(gè)固定證型進(jìn)行辨證的局面，2015年由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)制定的《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[12]提出慢性腎衰竭的中醫(yī)分型新觀點(diǎn)，包括基本證型和復(fù)合證型，基本證型包括正虛(氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛)和邪實(shí)(水濕、濕熱、血瘀、溺毒)兩方面，復(fù)合證型多由兩種或兩種以上的基本證型構(gòu)成，常見(jiàn)的復(fù)合證型在慢性腎衰竭早期多見(jiàn)氣虛、陰虛和陽(yáng)虛證夾雜水濕證；中期常見(jiàn)氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛夾雜濕熱證和血瘀證；晚期多見(jiàn)氣血陰陽(yáng)俱虛證夾雜溺毒證，治療原則氣血陰陽(yáng)俱虛證治法，益氣補(bǔ)血，溫陽(yáng)滋腎；主方宜金匱腎氣湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減；血瘀水濕證化瘀利水，主方宜桃紅四物湯合五苓散加減；濕熱溺毒證清熱除濕蠲毒，主方宜四妙散合蘇葉黃連湯合調(diào)胃承氣湯加減。

臨床研究方面：基于扶正、祛邪、攻補(bǔ)兼施、活血化瘀等的名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方(“地龜湯類方”、“水腫組方”等)[12-13]、臨床效驗(yàn)方參芪地黃湯等[14]、中成藥黃葵膠囊、尿毒清顆粒、海昆腎喜膠囊、蟲草制劑等[15-17]以及聯(lián)合應(yīng)用[18-19]、中西藥合用[20]對(duì)于本病、兼證、并發(fā)癥、合并疾病等的臨床研究層出不窮，單方中藥大黃、黃芪、冬蟲夏草、當(dāng)歸、丹參、三七、川芎、水蛭、燈盞花、銀杏葉、雷公藤、杜仲等，中藥在發(fā)揮抗腎間質(zhì)纖維化、抗腎小球硬化、減輕足細(xì)胞增生、抑制系膜細(xì)胞增殖，減輕西藥毒副作用、減少慢性腎臟病進(jìn)展及促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、減少毒素水平等方面發(fā)揮著重要作用。[21-25]

循證醫(yī)學(xué)方面文獻(xiàn)較少，關(guān)氏[26]通過(guò)對(duì)中醫(yī)藥治療慢性腎臟病臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)共11個(gè) 1 231例慢性腎臟病患者的Meta分析顯示：中醫(yī)藥總有效率及降低血尿素氮和血肌酐優(yōu)于ACEI/ARB類藥物；中醫(yī)藥可以減少24 h尿蛋白定量，提高血清白蛋白水平、促進(jìn)血紅蛋白生成、升高血鈣。因此，中醫(yī)藥治療在提高整體治療率方面和減少此病進(jìn)入終末期腎病等方面具有顯著地療效優(yōu)勢(shì)。

3 目前存在問(wèn)題

盡管中醫(yī)藥在慢性腎臟病臨床中取得了較好療效，作為優(yōu)勢(shì)病種，有慢性腎臟病臨床診療指南，但是仍存在許多問(wèn)題。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化方面 中醫(yī)治療慢性腎臟病分期尚未與國(guó)際接軌，臨床推廣和學(xué)術(shù)交流受限；尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化方面的臨床評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)。循證醫(yī)學(xué)方面，針對(duì)不同慢性腎臟病分期，不同特征人群多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究較少；缺乏中草藥治療慢性腎臟病規(guī)范量效研究及不同中成藥辨證論治慢性腎臟病的隨機(jī)對(duì)照研究，難以形成專家共識(shí)。臨床出現(xiàn)慢性腎臟病的辨證論治不統(tǒng)一，西醫(yī)隨意選用中藥治療的局面。[26-27]

3.2 可信度方面 高等級(jí)論文較少，可信度低。許多論文存在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理；隨機(jī)化描述欠清晰；病例數(shù)確定、對(duì)照設(shè)計(jì)缺乏科學(xué)依據(jù)；觀察周期短、缺乏動(dòng)態(tài)觀察不同時(shí)間點(diǎn)的指標(biāo)變化；統(tǒng)計(jì)分析方法落后；藥物的安全性評(píng)價(jià)不全面等問(wèn)題，致使中藥療效的可信度下降，安全性頗受質(zhì)疑。[28]

3.3 基礎(chǔ)研究及藥物研發(fā)方面 基礎(chǔ)研究相對(duì)薄弱，加強(qiáng)針對(duì)腎藏象學(xué)腎陰、腎陽(yáng)、腎主納氣、腎主水的等功能失調(diào)與慢性腎臟病發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)研究；通過(guò)對(duì)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方如地龜湯、補(bǔ)腎地龜湯臨床及基礎(chǔ)研究，[29]探討腎陰陽(yáng)平衡狀態(tài)與腎小球?yàn)V過(guò)率、免疫系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)功能及疾病進(jìn)展的關(guān)系；積極探討溫陽(yáng)法臨床應(yīng)用的價(jià)值，及對(duì)腎衰陽(yáng)虛證候和對(duì)腎功能的影響。證的研究方面加強(qiáng)針對(duì)慢性腎臟病的病機(jī)、證候特征及證型演變規(guī)律的研究。新藥研發(fā)方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后發(fā)達(dá)國(guó)家，需引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的新技術(shù)及手段對(duì)單味藥、療效可靠的經(jīng)方或驗(yàn)方、復(fù)方，通過(guò)細(xì)胞、分子生物學(xué)領(lǐng)域，多學(xué)科、跨學(xué)科合作，進(jìn)行藥效學(xué)、藥物機(jī)制研究。

4 展望

隨著慢性腎臟病發(fā)病機(jī)制及中藥治療靶點(diǎn)的不斷明確，將逐漸探索更加有效的治療方法，通過(guò)有臨床證據(jù)的療效評(píng)價(jià)體系，提出精準(zhǔn)治療腎臟病的規(guī)范化方案。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的到來(lái)，將加快中醫(yī)藥對(duì)慢性腎臟病規(guī)范化防治進(jìn)程。

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(2016-10-18 收稿)

*國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)專項(xiàng)項(xiàng)目：No.201507001-11

趙文景，女，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師。

R256.5

A

1007-5615(2016)04-0059-03