黃斑部視網(wǎng)膜前出血的非玻璃體切除手術(shù)的治療

段文黎，王　方

作者單位：1(200336)中國(guó)上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院眼科；2(200072)中國(guó)上海市第十人民醫(yī)院眼科

?

·文獻(xiàn)綜述·

黃斑部視網(wǎng)膜前出血的非玻璃體切除手術(shù)的治療

段文黎1，王方2

作者單位：1(200336)中國(guó)上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院眼科；2(200072)中國(guó)上海市第十人民醫(yī)院眼科

Citation:Duan WL, Wang F.Non-vitrectomy therapy for premacula hemorrhage.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):66-70

摘要

黃斑部視網(wǎng)膜前出血會(huì)引起突發(fā)而又嚴(yán)重的視力下降。部分患者出血雖可吸收，但耗時(shí)較長(zhǎng)，且其代謝產(chǎn)物可能會(huì)導(dǎo)致永久性的視力損害。玻璃體切除手術(shù)可以有效清除積血，恢復(fù)視力，但潛在的并發(fā)癥和高醫(yī)療成本限制了手術(shù)應(yīng)用。目前以快速恢復(fù)視力的非玻璃體切除手術(shù)治療方法重新受到關(guān)注。本文將就非手術(shù)治療黃斑前視網(wǎng)膜出血在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行概述。

關(guān)鍵詞：視網(wǎng)膜前出血；黃斑；治療

引用：段文黎，王方.黃斑部視網(wǎng)膜前出血的非玻璃體切除手術(shù)的治療.國(guó)際眼科雜志2016;16(1):66-70

0引言

黃斑部視網(wǎng)膜前出血在臨床中并非罕見(jiàn)，可由多種疾病引起。常見(jiàn)的原因有Valsalva視網(wǎng)膜病變[1-2]、Terson綜合征[3]、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變[4]、外傷[5-6]、視網(wǎng)膜靜脈阻塞[2]、視網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤[7]、血液系統(tǒng)疾病[8-9]、嬰兒搖晃綜合征[3]等。其中尤以Valsalva視網(wǎng)膜病變最為常見(jiàn)，且其預(yù)后相對(duì)更好[2,10]。由于出血遮擋黃斑區(qū)，常引起突發(fā)性嚴(yán)重視力下降。臨床上雖然部分患者出血可自行吸收，但往往需要幾周甚至幾個(gè)月時(shí)間[1,11-12]，而長(zhǎng)時(shí)間的黃斑積血不僅引起鄰近組織結(jié)構(gòu)和功能損害[13-14]，且導(dǎo)致患者視力突然嚴(yán)重下降的精神恐懼[15]。因此，臨床上對(duì)于黃斑前出血大多采用積極的治療。在各類(lèi)治療方法中，玻璃體切除術(shù)療效確切[16-17]，但其潛在并發(fā)癥不容忽視。近年，在出血早期患者，一些非玻璃體切除手術(shù)的治療方案更多地被選擇，其主要優(yōu)勢(shì)是治療創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)小，可以快速恢復(fù)患者視力。

1黃斑部視網(wǎng)膜前出血的臨床特點(diǎn)

黃斑部視網(wǎng)膜前出血發(fā)病突然，導(dǎo)致患者中心視力急劇喪失。臨床上，黃斑前出血部位主要位于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下或內(nèi)界膜與玻璃體后界膜之間[5,16,18-19]。De-Maeyer等[16]和Meyer等[20]報(bào)道后界膜下出血發(fā)病率高，而Stefan等[19]則指出內(nèi)界膜下出血發(fā)病率高。由于內(nèi)界膜或后界膜的限制，出血范圍往往與內(nèi)界膜或后界膜脫離的范圍一致，使得出血范圍局限但濃厚，常呈現(xiàn)舟狀或類(lèi)圓形外觀。部分患者由于重力作用使得血細(xì)胞與血漿分離，并形成液平[18]。OCT檢查有助于明確具體的出血部位及治療后的隨訪(fǎng)[21-22]。黃斑前出血一段時(shí)間后出血灶發(fā)生去血紅蛋白化，出血灶上部或全部出現(xiàn)黃白色或卵黃樣改變[11,23]。長(zhǎng)時(shí)間的積血，不僅出血灶本身發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，其臨近視網(wǎng)膜組織也會(huì)受到積血及其代謝產(chǎn)物的毒性作用[16]，發(fā)生結(jié)構(gòu)性損傷[13]。Kwok等[13]在組織學(xué)觀察中發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜下有含鐵血黃素沉積的巨噬細(xì)胞，視網(wǎng)膜組織內(nèi)存在轉(zhuǎn)分化的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞。Gibran等[14]也證實(shí)內(nèi)界膜下視網(wǎng)膜組織內(nèi)存在轉(zhuǎn)分化的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞。Rui等[24]利用SD-OCT掃描在視網(wǎng)膜表面一側(cè)的內(nèi)界膜下也觀察到與Gibran等[14]的組織學(xué)結(jié)果類(lèi)似的混合細(xì)胞型的增殖。長(zhǎng)時(shí)間的積血將導(dǎo)致視網(wǎng)膜前膜的增殖[13-14]，Kwok等[13]指出，相較特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜而言，這種組織變化更類(lèi)似于增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。

2激光膜切開(kāi)引流法

1973年Heydenreich[25]首次報(bào)道，其原理就是利用激光的光凝或爆破效應(yīng)，在積血的前表面，也就是在視網(wǎng)膜內(nèi)界膜或玻璃體后界膜上制作引流孔，將積血引流至玻璃體腔。由于該方法簡(jiǎn)單易行，可快速恢復(fù)中心視力，且可加速積血的吸收并避免長(zhǎng)期積血對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織的損傷。因此，被臨床醫(yī)生大量應(yīng)用于黃斑部視網(wǎng)膜前出血的治療[1,2,11,15,26-36]，并逐漸成為該病癥的主要治療方式。

在具體激光器的選擇上，氪激光[26]、532激光[27]的應(yīng)用偶有報(bào)道，應(yīng)用較多的是氬激光[28-30]和YAG激光[1,2,10-11,23,31]，其中尤以YAG激光應(yīng)用最為廣泛。相對(duì)而言，YAG激光更為有效[31]。Khairallah等[32]認(rèn)為氬激光容易被屈光間質(zhì)吸收，效率較低，且氬激光引起視網(wǎng)膜瘢痕；但YAG激光相對(duì)來(lái)說(shuō)技術(shù)難度高。針對(duì)YAG激光膜切開(kāi)引流治療黃斑部視網(wǎng)膜出血的相關(guān)報(bào)道也比較充分，這些研究主要集中在激光時(shí)機(jī)的選擇、能量的選擇、激光技巧以及相關(guān)并發(fā)癥方面。

2.1激光時(shí)機(jī)Durukan等[10]認(rèn)為小于3wk的出血激光膜切開(kāi)引流術(shù)有效；如出血超過(guò)2wk，積血引流慢，效果欠佳。Ulbig等[2]觀察了21例各類(lèi)原因?qū)е碌狞S斑部視網(wǎng)膜前出血，僅1例于出血后35d的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者由于血液凝結(jié)，未能成功將出血引流入玻璃體腔。Kuruvilla等[11]報(bào)道了4例YAG激光治療的黃斑部視網(wǎng)膜前出血患者，3例取得了成功，包括1例出血6wk的患者；另有1例出血3wk的患者出血灶發(fā)生去血紅蛋白化，在其圓形出血灶的上1/2區(qū)域可見(jiàn)黃白色的纖維蛋白樣碎片，雖成功地進(jìn)行了YAG激光膜切開(kāi)術(shù)，但對(duì)于已凝結(jié)的積血引流效果不佳。據(jù)此我們認(rèn)為激光干預(yù)的時(shí)機(jī)在于積血是否保持液態(tài)。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為新鮮出血激光效果佳，如發(fā)生血液凝結(jié)則激光引流效果差。但也有例外，田芳等[23]報(bào)道了1例出血1mo的患者，黃斑前陳舊性積血呈卵黃樣外觀，經(jīng)YAG激光治療后，視力自指數(shù)/10cm恢復(fù)至0.4。YAG激光治療成功的最長(zhǎng)積血時(shí)間更是長(zhǎng)達(dá)120d，Mehdi等報(bào)道的這例患者是Valsalva視網(wǎng)膜病變所致出血，黃斑前陳舊性積血呈黃色外觀，采用YAG激光治療后，術(shù)后視力恢復(fù)至20/25[1]。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變以及視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞等原因?qū)е鲁鲅?，患者視力恢?fù)往往還取決于是否存在視網(wǎng)膜或黃斑病變。而引流入玻璃體腔內(nèi)的積血可能對(duì)增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變產(chǎn)生不利影響，也可能影響全視網(wǎng)膜光凝(panrentinal photocoagulation，PRP)的操作。由于該原因，有學(xué)者建議對(duì)于增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，如沒(méi)有明顯黃斑水腫，應(yīng)先行PRP治療，而后再行YAG激光膜切開(kāi)引流黃斑前出血[2]。

2.2激光能量對(duì)于激光的能量選擇，各家報(bào)道不一，約為2～50mJ[2,11,23,33-34]。Gabel等[33]認(rèn)為視網(wǎng)膜前出血相當(dāng)于提供了緩沖區(qū)，可以避免激光對(duì)視網(wǎng)膜組織的損傷，其激光能量使用最大達(dá)50mJ，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生。值得注意的是，高能量勢(shì)必對(duì)眼內(nèi)組織產(chǎn)生不利影響，且YAG激光的并發(fā)癥與能量水平相關(guān)[2]。Ulbig等[2]和Kuruvilla等[11]均建議從低能量(2mJ)起始，逐漸增加激光能量。Ulbig等[2]更是指出單次激光能量不宜超過(guò)9mJ。

2.3激光部位選擇為防止激光對(duì)視網(wǎng)膜的損害，Kuruvilla等[11]認(rèn)為，首先激光點(diǎn)應(yīng)選擇在離出血灶下緣一定距離的區(qū)域，以使得激光點(diǎn)下方有足夠高度的積血墊作為視網(wǎng)膜的保護(hù)；其次，激光點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離黃斑中心凹。但當(dāng)出血遮擋黃斑，無(wú)法判斷中心凹具體位置時(shí)，可以考慮在出血灶的側(cè)緣進(jìn)行激光，之后輔助適當(dāng)?shù)捏w位及頭位幫助引流積血。晁煒靜等[35]建議激光點(diǎn)應(yīng)選擇在積血下方稍偏顳側(cè)，推測(cè)可能是為了保護(hù)黃斑中心凹及黃斑乳束區(qū)的視網(wǎng)膜免受激光損傷。

2.4并發(fā)癥及預(yù)防YAG激光膜切開(kāi)的并發(fā)癥包括黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜前膜增生與視網(wǎng)膜下、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜以及玻璃體出血，以及持續(xù)存在的黃斑前空腔[2,13,21,36-37]。通常情況下，內(nèi)界膜上的激光孔和內(nèi)界膜本身的隆起通常在2～6mo內(nèi)閉鎖并復(fù)位[21]。但也有一些患者激光術(shù)后脫離的內(nèi)界膜長(zhǎng)期不復(fù)位導(dǎo)致黃斑前空腔持續(xù)存在。Ming等[37]報(bào)道了1例Valsalva視網(wǎng)膜病變致大量黃斑前出血患者，行YAG激光內(nèi)界膜切開(kāi)引流出血治療8mo后，內(nèi)界膜激光孔未閉，內(nèi)界膜皺縮，視網(wǎng)膜表面仍未貼附，有較大空腔殘留。認(rèn)為可能的原因與內(nèi)界膜激光切開(kāi)口過(guò)大、過(guò)多及較長(zhǎng)時(shí)間的視網(wǎng)膜前出血，造成內(nèi)界膜長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，進(jìn)而使其彈性下降有關(guān)。此外，液化的玻璃體積存于內(nèi)界膜下的空腔內(nèi)，阻礙了內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜的貼附。黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)出血等并發(fā)癥往往與激光能量過(guò)大或視網(wǎng)膜前出血范圍較小有關(guān)，這樣激光誤傷視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜大血管的概率大，且較薄的出血厚度無(wú)法提供足夠的保護(hù)墊作用。Ulbig等[2]治療了1例出血直徑為1PD的患者，激光后發(fā)生黃斑裂孔。因此Mehdi等[1]、Ulbig等[2]和Durukan等[10]提出了在選擇激光干預(yù)時(shí)，視網(wǎng)膜前積血需至少>3PD范圍，這樣可以增加出血的保護(hù)墊作用，從而避免視網(wǎng)膜的損傷。Durukan等[10]提出了激光的4點(diǎn)注意事項(xiàng)：(1)治療前應(yīng)充分散瞳；(2)激光應(yīng)通過(guò)瞳孔中央而不是周邊區(qū)；(3)激光點(diǎn)因準(zhǔn)確地聚焦在積血的前表面，且要位于積血下部并遠(yuǎn)離黃斑中心凹及視網(wǎng)膜大血管，并要求積血有一定厚度，以保護(hù)其下的視網(wǎng)膜免受激光損傷；(4)激光能量從最低開(kāi)始，逐步增加至能擊穿積血前表面為止。

近年來(lái)，有不少學(xué)者嘗試使用氬激光及YAG激光聯(lián)合治療黃斑部視網(wǎng)膜出血[38-39]。Emre等[38]首次報(bào)道了這一方法，我們治療了2例患者，在血腫的下部先用氬激光行5點(diǎn)激光，成矩陣形排列，光斑100μm，曝光時(shí)間0.1s，能量200mW，之后再行YAG激光(3∶00～4∶00)，能量分別是3.9mJ和5.1mJ。2例患者的視力分別從術(shù)前光感及指數(shù)2m，提高到術(shù)后20/20及20/25。我們認(rèn)為氬激光可以增加玻璃體后界膜或視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的張力，使其緊繃穩(wěn)定，便于成功施行YAG激光，同時(shí)減少YAG激光能量的使用，并進(jìn)一步減少相關(guān)并發(fā)癥。

3玻璃體腔注氣法

玻璃體腔注氣法主要是利用膨脹氣體的頂壓作用，輔助以俯臥位等特殊體位，將視網(wǎng)膜前或下出血驅(qū)離出黃斑區(qū)[40-43]。Conway等[40]在1999年首先將這一技術(shù)應(yīng)用于黃斑部視網(wǎng)膜前出血的治療。作者治療了2例搖晃綜合征患兒，先行tPA注射，而后連續(xù)3wk，每周注射一次SF6氣體0.25mL，治療獲得成功且未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。此后，Koh等聯(lián)合應(yīng)用tPA及C3F8注射治療了1例75歲老年女性，由于該患者存在白內(nèi)障及嚴(yán)重的翼狀胬肉，擬行YAG激光治療時(shí)由于胬肉及白內(nèi)障的影響沒(méi)有合適的接觸鏡且激光無(wú)法準(zhǔn)確聚焦，最終作者選擇tPA及C3F8注射治療。作者在注射了0.1mL濃度為25μg/0.1mL的tPA 20min后，注射了0.5mL純C3F8氣體，并保持低頭體位2wk，觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后3d氣泡即將出血驅(qū)離出了黃斑區(qū)，2mo后出血完全吸收，患者視力自指數(shù)/20cm恢復(fù)至20/70[44]。Schmitz等用該法治療了1例視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞導(dǎo)致的黃斑前出血患者。患者術(shù)前視力20/200，球周麻醉后玻璃體腔注射25μg tPA，30min后注射0.3mL SF6氣體，最后行角膜緣穿刺釋放房水以控制眼內(nèi)壓。術(shù)后第1d視力20/25，術(shù)后2wk視力恢復(fù)至20/20[45]。

Park等[46]首先報(bào)道了1例單純利用SF6氣體玻璃體腔注射，不聯(lián)合使用tPA的氣動(dòng)驅(qū)離技術(shù)治療該癥。Kadarisman治療了5例各類(lèi)原因?qū)е碌狞S斑前出血，采用0.3mL純SF6氣體玻璃體腔注射術(shù)后面朝下俯臥位5d。其中出血少于14d的4例患者取得了成功，1例出血>14d的患者失敗，因此作者建議>14d的患者可能需要聯(lián)合應(yīng)用tPA治療[43]。

除此之外，玻璃體腔內(nèi)注入膨脹氣體可誘導(dǎo)玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment，PVD)的形成[47-48]，而PVD可以改善存在的視網(wǎng)膜病變[49]。Mori等[47]利用SF6氣體治療了20例2期黃斑裂孔患者，其中19例患者治療后發(fā)生PVD。Mchugh等[48]指出PVD除了可以減輕對(duì)視網(wǎng)膜的牽引以外，還可以使得視神經(jīng)視網(wǎng)膜與玻璃體后皮質(zhì)之間形成液態(tài)相，從而促進(jìn)視網(wǎng)膜的氧合作用，而這種視網(wǎng)膜內(nèi)氧含量的增加可以有效減輕黃斑水腫。

當(dāng)然，該技術(shù)也存在相關(guān)并發(fā)癥。Hassan等[41]利用玻璃體腔注氣技術(shù)治療了15例黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出血患者，其中1例發(fā)生眼內(nèi)炎，3例發(fā)生玻璃體出血。除了眼內(nèi)炎這一嚴(yán)重并發(fā)癥外，視網(wǎng)膜裂孔及脈絡(luò)膜出血也較常見(jiàn)[45,50]。Schmitz等[45]指出，為防止視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)視網(wǎng)膜變性或裂孔，同時(shí)以相對(duì)較少的氣體注射也是降低這一并發(fā)癥的重要途徑。玻璃體腔注氣之后眼壓過(guò)高也不容忽視，因此以較少的氣體注射以及術(shù)中前房穿刺控制眼壓也是值得重視的。

4玻璃體腔tPA注射

tPA即組織型纖溶酶原激活劑，作為一種溶栓劑，tPA被廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死等心血管疾病[51-52]。該藥在眼科疾病的應(yīng)用相對(duì)較少，主要集中在視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)等血管栓塞性疾病的治療[53-54]。針對(duì)黃斑部視網(wǎng)膜前出血，多數(shù)學(xué)者將其作為上述玻璃體腔注氣術(shù)的輔助治療予以聯(lián)合應(yīng)用[40,44-45]。其作用機(jī)制主要為三方面：(1)tPA可激活纖溶酶原成為纖溶酶，溶解凝血塊，增強(qiáng)積血的流動(dòng)性；(2)tPA可分解玻璃體后界膜的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，促使玻璃體后脫離，松解玻璃體視網(wǎng)膜界面的黏附，從而避免出血的局限化，使得積血更容易引流；(3)tPA還可促使積血通過(guò)玻璃體后界膜[45,55-56]。Chung等應(yīng)用tPA治療了13例黃斑部視網(wǎng)膜前出血患者，13眼中，4眼術(shù)前即存在完全性PVD，另9眼無(wú)PVD。玻璃體腔注射25～37.5μg tPA治療，10眼出血完全吸收，2眼部分吸收，1眼完全無(wú)變化。在吸收的10眼中，包括術(shù)前即存在完全性PVD的4眼，其平均吸收時(shí)間是5.5d，另外術(shù)前無(wú)PVD的6眼平均吸收時(shí)間是12.7d。作者據(jù)此認(rèn)為tPA注射尤其適用于存在完全性PVD的黃斑部視網(wǎng)膜前出血[57]。

需要注意的是，tPA有引起再出血、眼前房及玻璃體出血的風(fēng)險(xiǎn)[55,57-58]。因此tPA治療后需要密切隨訪(fǎng)觀察。此外，tPA注射的主要并發(fā)癥是視網(wǎng)膜毒性[57-58]。Johnson等[59]在對(duì)兔子模型的觀察中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)tPA注射超過(guò)50μg時(shí)，有大的壞死性視網(wǎng)膜裂孔、明顯的視網(wǎng)膜變薄、大泡性視網(wǎng)膜脫離等改變。Hrach等[60]在貓眼中分別注射25、50、75、100μg/0.1mL四種濃度的tPA，除了25μg/0.1mL組外，其他濃度均發(fā)生不同程度的毒性反應(yīng)，且存在劑量依賴(lài)關(guān)系，這種毒性反應(yīng)主要發(fā)生于外層視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜色素上皮。因此作者認(rèn)為當(dāng)濃度超過(guò)25μg/0.1 mL時(shí)可能存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。Hesse等[61]使用tPA治療了11眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出血患者，其中4眼玻璃體腔注射100μg tPA，發(fā)生了滲出性視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜色素上皮過(guò)多的色素沉著，而在接受50μg劑量注射的7例患者中未發(fā)生上述改變。Hattenbach等[62]對(duì)43眼進(jìn)行了玻璃體腔注射tPA治療，注射劑量是50μg，均未發(fā)現(xiàn)明顯毒性反應(yīng)。綜上所述，我們認(rèn)為使用tPA進(jìn)行玻璃體腔注射治療時(shí)，濃度及總劑量不宜高于50μg/0.1mL及50μg。

5非玻璃體切除的玻璃體手術(shù)

傳統(tǒng)的玻璃體切除手術(shù)由于需要灌注、切除玻璃體等步驟，相對(duì)來(lái)說(shuō)過(guò)程復(fù)雜且耗時(shí)較長(zhǎng)。而且還會(huì)引起晶狀體核硬化加速等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[63]。Saito等[64]為防止術(shù)后晶狀體核硬化，采用非玻璃體切除的玻璃體手術(shù)治療黃斑前膜，取得了不錯(cuò)的效果。Tsung-Tien等[6,65]則將這一技術(shù)應(yīng)用于黃斑部視網(wǎng)膜前出血的治療。作者利用25G玻璃體切除系統(tǒng)，但是不做灌注，僅作兩路套管、照明及插入彎曲的25G針頭，用針頭直接刺穿玻璃體后界膜或視網(wǎng)膜內(nèi)界膜放出黃斑前積血[6]。前述步驟結(jié)束后，也可聯(lián)合tPA玻璃體腔注射[65]。單獨(dú)應(yīng)用這一術(shù)式，作者治療了3例患者，其中2例患者分別由于緊張及帕金森癥無(wú)法接受激光膜切開(kāi)引流治療。3例患者出血時(shí)間分別是5、8、14d，出血大小分別為3、12、4PD，術(shù)前視力均為指數(shù)，術(shù)后視力分別恢復(fù)至6/6、6/7.5、6/15，隨訪(fǎng)未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，晶狀體混濁無(wú)加重[6]。聯(lián)合應(yīng)用tPA 50μg玻璃體腔注射，作者同樣觀察了3例患者，視力均有不同程度提高，亦未見(jiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生，晶狀體核硬度評(píng)級(jí)同術(shù)前無(wú)變化[65]。因此，作者建議該技術(shù)可用于年齡小、不配合激光、患帕金森無(wú)法固定頭位進(jìn)行激光以及其他各類(lèi)無(wú)法進(jìn)行激光的患者[6]。

綜上所述，各種方法各有優(yōu)劣，因此對(duì)于某些病例不僅僅可以獨(dú)立選擇某一技術(shù)，還可以將各技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用。Chung等就報(bào)道并治療了一組由增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)引起的嚴(yán)重的黃斑部視網(wǎng)膜前出血患者，該組患者共7眼，出血均超過(guò)2wk，出血濃厚，范圍>10PD，沒(méi)有PVD。作者同時(shí)采用了激光膜切開(kāi)引流技術(shù)、玻璃體腔注氣技術(shù)及玻璃體腔tPA注射技術(shù)三種方法。作者首先進(jìn)行YAG激光膜切開(kāi)，起始能量7mJ(多次激發(fā)后，最大總能量達(dá)92.3mJ)，激光后24h內(nèi)行tPA及C3F8氣體注射。平衡鹽溶液將tPA稀釋25μg/0.1mL并注射0.1mL至黃斑前出血表面，而后自另一部位注入純C3F8氣體0.2mL，并做前房穿刺口控制眼壓。前6h內(nèi)仰臥位，使得tPA與黃斑前出血充分直接接觸，之后保持俯臥位3d。聯(lián)合治療后，所有患者出血吸收，視力有不同程度恢復(fù)，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥[4]。

另外需要說(shuō)明的是，對(duì)黃斑部視網(wǎng)膜前出血這一稱(chēng)呼應(yīng)嚴(yán)格限制，其只是各類(lèi)疾病的一種體征，而并非一種獨(dú)立的疾病診斷。特別是對(duì)于糖尿病性視網(wǎng)膜病變等原因?qū)е碌某鲅?，在發(fā)病機(jī)制上同Valsalva視網(wǎng)膜病變等原因?qū)е碌某鲅耆煌?。上述技術(shù)只是對(duì)黃斑前出血這一體征進(jìn)行“標(biāo)”的治療，因此對(duì)于糖尿病性視網(wǎng)膜病變等疾病仍需按照相應(yīng)指南進(jìn)行規(guī)范化的治療，達(dá)到標(biāo)本兼治。

最后，黃斑前視網(wǎng)膜出血的非玻璃體切除手術(shù)治療雖然取得了良好的臨床療效，但由于該病癥發(fā)病率相對(duì)較低，臨床中缺少大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，因此各類(lèi)技術(shù)的遠(yuǎn)期療效、它們之間如何選擇等問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究明確。同時(shí)，這類(lèi)技術(shù)并非適合于任何黃斑部視網(wǎng)膜前出血患者，如果上述方法無(wú)法清除積血或療效欠佳時(shí)，仍需及時(shí)行玻璃體切除手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

1 Ahmadabadi MN, Karkhaneh R, Mirshahi A,etal.Premacular Hemorrhage in Valsalva Retinopathy:A Study of 21 Cases.IranJOphthalmol2009;21(3):11-16

2 Ulbig MW，Mangouritsas G，Rothbacher HH,etal. Long-term results after drainage of premacular subhyaloid hemorrhage into the vitreous with a pulsed Nd:YAG laser.ArchOphthalmol1998；116(11):1465-1469

3 Meier P, Schmitz F, Wiedemann P. Vitrectomy for pre-macular hemorrhagic cyst in children and young adults.GraefesArchClinExpOphthalmol2005;243(8):824-828

4 Chung J, Park Y, Lee Y. The effect of Nd:YAG laser membranotomy and intravitreal tissue plasminogen activator with gas on massive diabetic premacular hemorrhage.OphthalmicSurgLasersImaging2008；39(2):114-120

5 Alsulaiman SM, Alrushood AA, Almasaud J,etal. High-Power Handheld Blue Laser-Induced Maculopathy.Ophthalmology2014；121(2):566-572

6 Tsung-Tien W, Chiu-Tung C, Shwu-Jiuan S,etal. Non-vitrectomizing vitreous surgery for premacular haemorrhage.ActaOphthalmologica2011；89(2):194-197

7 Zhao P, Hayashi H, Oshima K,etal. Vitrectomy for macular hemorrhage associated with retinal arterial macroaneurysm.Ophthalmology2000；107(3):613-617

8 Mansour AM, Salti HI, Han DP,etal. Ocular findings in aplastic anemia.Ophthalmologica2000;214(6):399-402

9 Gelston CD, Ciardella AP. Neodymium:YAG laser treatment for a premacular haemorrhage in a T cell lymphoblastic lymphoma patient.BrJOphthalmol2006；90(10):1329-1330

10 Durukan AH, Kerimoglu H, Erdurman C,etal. Long-term results of Nd:YAG laser treatment for premacular subhyaloid haemorrhage owing to Valsalva retinopathy.Eye2008；22(2):214-218

11 Kuruvilla O, Munie M, Shah M,etal. Nd:YAG membranotomy for preretinal hemorrhage secondary to valsalva retinopathy.SaudiJOphthalmol2014；28(2):145-151

12 Gass JDM. Stereoscopic atlas of macular diseases:diagnosis and treatment.4th ed. Sc Louis： CV Mosby 1997：1548

13 Kwok AKH, Lai TYY, Chan NR. Epiretinal membrane formation with internal limiting membrane wrinkling after Nd:YAG laser membranotomy in valsalva retinopathy.AmJOphthalmol2003；136(4):763-766

14 Gibran SK, Kenawy N, Wong D,etal. Changes in the retinal inner limiting membrane associated with Valsalva retinopathy.BrJOphthalmol2007;91(5):701-702

16 De-Maeyer K, Van-Ginderdeuren R, Postelmans L,etal. Sub-inner limiting membrane haemorrhage:causes and treatment with vitrectomy.BrJOphthalmol2007;91(7):869-872

17 García-Fernández M, Castro-Navarro J, Gonzalez-Castano C. Long-term evolution of Valsalva retinopathy:a case series.JMedCaseRep2012;6(1):346

18鄒明，張軍軍. 視網(wǎng)膜前出血和內(nèi)界膜下出血. 中華眼底病雜志 2012；28(1):82-83

19 Stefan M. Subhyaloidal and macular haemorrhage:localisation and treatment strategies.BrJOphthalmol2007；91(7):850-852

20 Meyer CH, Mennel S, Rodrigues EB,etal. Persistent premacular cavity after membranotomy in valsalva retinopathy evident by optical coherence tomography.Retina2006;26(1):116-118

21 Sabella P, Bottoni F, Staurenghi G. Spectral-domain OCT evaluation of Nd:YAG laser treatment for Valsalva retinopathy.GraefesArchClinExpOphthalmol2010；248(4):599-601

22 Goel N, Kumar V, Seth A,etal. Spectral-domain optical coherence tomography following Nd:YAG laser membranotomy in valsalva retinopathy.OphthalmicSurgLasersImagingRetina2011;42(3):222-228

23田芳，王潤(rùn)生. Nd:YAG激光光凝引流黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前陳舊性出血1例. 中華眼底病雜志 2014;30(3):319-320

24 Rui H, Liu LM, Hu YD,etal. Combine intravitreal bevacizumab with Nd:YAG laser hyaloidotomy for valsalva pre-macular haemorrhage and observe the internal limiting membrane changes:a spectralis study.IntJOphthalmol2013;6(2):242-245

25 Heydenreich A. Treatment of preretinal haemorrhages by means of photocoagulation (author’s transl).KlinischeMonatsbltterFürAugenheilkunde1973;163(6):671-676

26 Chen YJ, Kou HK. Krypton laser membranotomy for premacular hemorrhage.Ophthalmologica2004;218(6):368-371

27 Rathore MK, Tirkey E, Chandravanshi SL,etal. Premacular Subhyaloid Haemorrhage Drainage by Frequency-Doubled (532 nm) Nd:YAG Laser.DelhiJOphthalmol2012;23(1):29-33

28 Khairallah M, Ladjimi A. Dense Premacular Hemorrhage From A Retinal Macroaneurysm Treated By Argon Laser.Retina2000；20(4):420-421

29 Sahu DK, Namperumalsamy P, Kim R,etal. Argon laser treatment for premacular haemorrhage.Retina1998;18(1):79-82

30 Pahor D. Argon laser therapy for subhyaloid hemorrhage in pregnancy.AnnalOphthalmology2001；33(2):158-160

31王文吉，常青，張艷瓊，等.激光治療黃斑前視網(wǎng)膜出血.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2011；11(4):242-243

32 Khairallah M, Ladjimi A, Messaoud R,etal. Retinal venous macroaneurysm associated with premacular hemorrhage.OphthalmicSurgLasers1999；30(3):226-228

33 Gabel VP, Birngruber R, Gunther-Koszka H,etal. Nd:YAG laser photodisruption of hemorrhagic detachment of the internal limiting membrane.AmJOphthalmol1989;107(1):33-37

34 Uchida K, Takeyama M, Zako M. Valsalva-Like Retinopathy Spontaneously Occurred after Ocular Massage.CaseReportsinOphthalmology2015；6(1):88-92

35晁煒靜，戴榮平，高潔，等.激光治療黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前出血一例. 中華眼底病雜志 2008；24(2):143-144

36 Puliafito CA, Wasson PJ, Steinert RF,etal. Neodymium-YAG laser surgery on experimental vitreous membranes.ArchOphthalmol1984；102(6):843-847

37 Ming Z, Sheng G, Zhang J,etal. Persistent unsealed internal limiting membrane after Nd:YAG laser treatment for valsalva retinopathy.BMCOphthalmology2013;13(2):894-903

38 Emre S, Doganay S, Demirel S,etal. A new technique:argon green laser-Nd:YAG laser combination for the treatment of premacular haemorrhage.ActaOphthalmologica2010;88(3):e94-95

39 Sharma A, Sheth JU. Argon green-Nd:YAG dual laser posterior hyaloidotomy:An innovative approach toward treatment of premacular hemorrhage.ChroniclesofYoungScientists2013;4(2):170-172

40Conway MD. Intravitreal tPA and SF6 promote clearing of premacular subhyaloid hemorrhages in shaken and battered baby syndrome.OphthalmicSurgLasers1999;30(6):435-441

41Hassan AS, Johnson MW, Schneiderman TE,etal. Management of submacular hemorrhage with intravitreous tissue plasminogen activator injection and pneumatic displacement.Ophthalmology1999；106(10):1900-1907

42 Olivier S, Chow DR, Packo KH,etal. Subretinal recombinant tissue plasminogen activator injection and pneumatic displacement of thick submacular hemorrhage in Age-Related macular degeneration.Ophthalmology2004；111(6):1201-1208

43 Kadarisman RS. Pneumatic displacement without tissue plasminogen activator in premacular subhyaloid hemorrhage.MedicalJournalofIndonesia2007;16(2):104-107

44 Koh HJ, Kim SH, Lee SC,etal. Treatment of subhyaloid haemorrhage with intravitreal tissue plasminogen activator and C3F8gas injection.BrJOphthalmol2000；84(11):1329-1330

45 Schmitz K, Kreutzer B, Hitzer S,etal. Therapy of subhyaloidal haemorrhage by intravitreal application of rtPA and SF6 gas.BrJOphthalmol2000；84(11):1324-1325

46 Park SW, Seo MS. Subhyaloid hemorrhage treated with SF6gas injection.OphthalmicSurgeryLasers&Imaging2004；35(4):335-337

47 Mori K, Saito SP, Yoneya S. Treatment of stage 2 macular hole by intravitreous injection of expansile gas and induction of posterior vitreous detachment.Ophthalmology2007；114 (1):127-133

48 Mchugh D, Gupta B, Saeed M. Intravitreal gas injection for the treatment of diabetic macular edema.ClinOphthalmol2011；5(1):1543-1548

49 Tachi N, Ogino N. Vitrectomy for diffuse macular edema in cases of diabetic retinopathy.AmJOphthalmol1996；122(1):258-260

50 Shin JY, Lee JM, Byeon SH. Anti-VascularEndothelial Growth Factor With or Without Pneumatic Displacement for Submacular Hemorrhage.AmJOphthalmol2015； 159(5):904-914

51 Sharkey SW, Bruneete DD, Ruiz E,etal. An analysis of time delays preceding thrombolysis for acute myocardial infarction.JamaJAmMedAssociation1989；262(22):3171-3174

52 Califf RM, Pieper KS, Lee KL,etal. Prediction of 1-year survival after thrombolysis for acute myocardial infarction in the global utilization of streptokinase and TPA for occluded coronary arteries trial.Circulation2000；101(19):2231-2238

53 Cugati S, Varma DD, Chen CS,etal. Treatment Options for Central Retinal Artery Occlusion.CurrentTreatmentOptionsinNeurology2013；15(1):63-77

54 Noble J, Weizblit N, Baerlocher M,etal. Intra-arterial thrombolysis for central retinal artery occlusion:a systematic review.BrJOphthalmol2008；92(5):588-593

55 Tsung-Tien W, Ya-Hsin K, Chia-Shian L. Non-vitrectomizing vitreous surgery and adjuvant intravitreal tissue plasminogen activator for non-recent massive premacular hemorrhage.JChineseMedAssociation2011；74(12):574-578

56 Verstraeten TC, Chapman C, Hartzer M,etal. Pharmacologic induction of posterior vitreous detachment in the rabbit.ArchOphthalmol1993；111(6):849-854

57 Chung J, Kim MH, Chung SM,etal. The effect of tissue plasminogen activator on premacular hemorrhage.OphthalmicSurgery&Lasers2001；32(1):7-12

58 Dabbs CK, Aaberg TM, Aguilar HE,etal. Complications of tissue plasminogen activator therapy after vitrectomy for diabetes.AmJOphthalmol1990；110(4):354-360

59 Johnson MW, Olsen KR, Hernandez E,etal. Retinal toxicity of recombinant tissue plasminogen activator in the rabbit.ArchOphthalmol1990；108(2):259-263

60 Hrach CJ, Johnson MW, Hassan AS,etal. Retinal toxicity of commercial intravitreal tissue plasminogen activator solution in cat eyes.ArchOphthalmol2000；118(5):659-663

61 Hesse L, Schmidt J, Kroll P. Management of acute submacular hemorrhage using recombinant tissue plasminogen activator and gas.GraefesArchClinExpOphthalmol1999；237(4):273-277

62 Hattenbach LO, Klais C, Koch FHJ,etal. Intravitreous injection of tissue plasminogen activator and gas in the treatment of submacular hemorrhage under various conditions.Ophthalmology2001；108(8):1485-1492

63 Thompson JT. The role of patient age and intraocular gas use in cataract progression after vitrectomy for macular holes and epiretinal membranes.AmJOphthalmol2004；137(2):250-257

64 Saito Y, Lewis JM, Park I,etal. Nonvitrectomizing vitreous surgery-A strategy to prevent postoperative nuclear sclerosis.Ophthalmology1999;106(8):1541-1545

65 Tsung-Tien W, Ya-Hsin K, Chia-Shian L. Non-vitrectomizing vitreous surgery and adjuvant intravitreal tissue plasminogen activator for non-recent massive premacular hemorrhage.JChineseMedAssociation2011;74(12):574-578

Non-vitrectomy therapy for premacula hemorrhage

Wen-Li Duan1, Fang Wang2

1Department of Ophthalmology, Tong Ren Hospital Shanghai Jiao Tong University School Of Medicine, Shanghai 200336, China;2Department of Ophthalmology, Shanghai Tenth People’s Hospital, Shanghai 200072,China

Correspondence to:Fang Wang. Department of Ophthalmology, Shanghai Tenth People’s Hospital, Shanghai 200072, China. 18917683335@163.com

Received：2015-10-13Accepted：2015-12-16

Abstract
?Premacula hemorrhage can cause a sudden and dramatic loss of central vision. In some patients with premacula hemorrhage, the hemorrhage can be spontaneously resorbed, but in a slow-processing manner, and the toxic metabolites of resorbing process eventually cause permanent vision loss. Vitrectomy can effectively remove hemorrhage and improve vision. But its potential problematic complications and relatively high medical cost hinder the clinical application. Thus several non-vitrectomy techniques have gained attentions due to quickly vision recovering on treatment of premacula hemorrhage. In this article, we introduced and reviewed notable researches of non-vitrectomy techniques in recent years and their clinical applications.

KEYWORDS:?premacula hemorrhage;macula;therapy

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.17

收稿日期：2015-10-13 修回日期： 2015-12-16

通訊作者：王方，教授，博士研究生導(dǎo)師，主任，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院眼科研究所執(zhí)行副所長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)委員，上海市玻璃體視網(wǎng)膜學(xué)組組長(zhǎng)，中國(guó)眼科女醫(yī)生協(xié)會(huì)委員，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病.18917683335@163.com

作者簡(jiǎn)介：段文黎，畢業(yè)于蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：眼表疾病、眼視光、眼整形及眼眶病。