背闊肌肌腱移位術(shù)治療不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂進(jìn)展

謝凱　張峻　武文　嚴(yán)孟寧

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背闊肌肌腱移位術(shù)治療不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂進(jìn)展

謝凱張峻武文嚴(yán)孟寧

200011，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科

摘要背闊肌肌腱移位術(shù)是治療后上型不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂的重要方法，它通過重建肩關(guān)節(jié)力偶、恢復(fù)外展旋轉(zhuǎn)肌肌力，緩解疼痛和改善肩關(guān)節(jié)功能。其適用于年輕、活動(dòng)量大且無明顯骨關(guān)節(jié)炎的肩袖撕裂患者。既往手術(shù)史、肩胛下肌撕裂、小圓肌功能受損等均會(huì)影響背闊肌肌腱移位術(shù)的療效。隨著該項(xiàng)技術(shù)的推廣，手術(shù)方法也得到了一系列改進(jìn)。該文對(duì)背闊肌肌腱移位術(shù)治療不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞背闊肌；肌腱移位；肩袖撕裂；肩關(guān)節(jié)

近年來，由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和固定方法的發(fā)展，肩袖損傷的治療獲得了很大成功。但對(duì)于慢性、有癥狀的巨大肩袖撕裂，尤其是后上型不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂的治療仍存在較大挑戰(zhàn)和爭(zhēng)議。常用治療方法包括保守治療、肩峰下減壓術(shù)、肱二頭肌長頭腱切除術(shù)、部分肩袖修復(fù)術(shù)、背闊肌肌腱移位術(shù)、補(bǔ)片或其他材料修補(bǔ)術(shù)和反置式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等。這些治療方法適應(yīng)證不一，術(shù)后效果也有很大差異[1]。近年系統(tǒng)回顧性分析[2]顯示，背闊肌肌腱移位術(shù)是后上型不可修復(fù)性肩袖撕裂重要重建方法，能在一定程度上改善肩關(guān)節(jié)功能，對(duì)于中青年患者意義重大。但傳統(tǒng)背闊肌肌腱移位術(shù)的創(chuàng)傷較大，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能改善有限。近年來，隨著對(duì)其病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)、生物力學(xué)研究以及手術(shù)技術(shù)等的發(fā)展，不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂的臨床療效得到提高，本文對(duì)背闊肌肌腱移位術(shù)治療不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂進(jìn)展作一綜述。

1病理機(jī)制與生物力學(xué)研究

目前對(duì)于不可修復(fù)性肩袖撕裂的定義仍有爭(zhēng)議，常與巨大肩袖撕裂相混淆。巨大肩袖撕裂的定義主要側(cè)重于病變的大小和范圍，通常將撕裂直徑>5 cm或包含2根及以上肌腱撕裂的肩袖撕裂定義為巨大肩袖撕裂[3-4]。而不可修復(fù)性肩袖撕裂的定義側(cè)重于肩袖肌群及其周圍結(jié)構(gòu)的病理學(xué)狀態(tài)，如肩袖肌群存在肌肉回縮Ⅲ度、脂肪浸潤達(dá)到GoutallierⅢ級(jí)以上[5]、肌萎縮Ⅲ度或肩峰-肱骨頭間距<7 mm的肩袖撕裂。通常不可修復(fù)性肩袖撕裂多為巨大肩袖撕裂，但并非所有巨大肩袖撕裂均為不可修復(fù)性肩袖撕裂。雖然巨大肩袖撕裂約占所有肩袖撕裂的40%，但不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂僅占所有肩袖撕裂的7%～10%[6]。背闊肌肌腱移位對(duì)肩關(guān)節(jié)主要產(chǎn)生2種直接效應(yīng)：一是肌腱移位替代產(chǎn)生的動(dòng)力效應(yīng)，可提高肩關(guān)節(jié)功能；二是肌腱固定位置改變產(chǎn)生的腱固定效應(yīng)，可縮短肩峰-肱骨頭間距。但其中遠(yuǎn)期效果仍存爭(zhēng)議。

1.1動(dòng)力效應(yīng)及肩關(guān)節(jié)力量改善

雖然中長期隨訪研究[6-11]顯示，傳統(tǒng)背闊肌肌腱移位術(shù)能有效減輕后上型不可修復(fù)性肩袖撕裂患者疼痛，改善其肩關(guān)節(jié)功能，但對(duì)肩關(guān)節(jié)肌力改善并不明顯，推測(cè)可能由于背闊肌走向與岡上肌、岡下肌等肩袖肌群方向存在較大差異，肌腱移位后動(dòng)力效應(yīng)下降引起。近來學(xué)者們[12-13]利用肌電圖探測(cè)背闊肌肌腱移位術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，結(jié)果提示移位的背闊肌肌腱能協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展與外旋運(yùn)動(dòng)。Henseler等[12]對(duì)8例行背闊肌肌腱移位術(shù)的不可修復(fù)性肩袖撕裂患者進(jìn)行肌電圖測(cè)試，對(duì)比術(shù)前和術(shù)后1年背闊肌主動(dòng)收縮的電位情況，發(fā)現(xiàn)背闊肌由術(shù)前的內(nèi)收拮抗收縮轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后的外展協(xié)同收縮；肩外展時(shí)移位的背闊肌具有外旋功能。De Casas等[13]針對(duì)肌腱移位后是否能發(fā)揮效應(yīng)以及對(duì)隨時(shí)間推移其效應(yīng)可能逐漸喪失的擔(dān)憂，對(duì)14例采用關(guān)節(jié)鏡輔助開放性背闊肌肌腱移位術(shù)的后上型不可修復(fù)性肩袖撕裂患者進(jìn)行平均52個(gè)月的隨訪，評(píng)估方法包括超聲、MRI及表面肌電圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到85%，超聲及MRI檢查顯示13例患者移位的背闊肌肌腱位置良好，肌電圖顯示與健側(cè)背闊肌相比，移位的背闊肌在外旋或外展上舉活動(dòng)中均有更強(qiáng)的活動(dòng)電位，提示移位的背闊肌能適應(yīng)新的解剖位置并發(fā)揮動(dòng)力效應(yīng)，有助于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的改善。

關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用有利于對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)力量的改善。Grimberg等[6]報(bào)道,經(jīng)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行手術(shù)治療的不可修復(fù)性肩袖撕裂患者肩關(guān)節(jié)外展力量從術(shù)前1.4 kg提高到術(shù)后4.8 kg，主要原因在于微創(chuàng)手術(shù)較少影響三角肌功能。

El-Azab等[14]對(duì)86例(93肩)行背闊肌肌腱移位術(shù)的后上型不可修復(fù)性肩袖撕裂患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間9.3年，術(shù)后平均Constant-Murley評(píng)分增加至62分(P<0.0001)，平均前屈角度從術(shù)前86°提高到術(shù)后133.5°，平均外展角度從術(shù)前88.7°提高到術(shù)后127.4°，平均外旋角度提高了11.6°(P<0.0001),疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)平均降低69%，平均肩峰-肱骨頭間距減少1 mm(P<0.0001)。Gerber等[10]對(duì)44例(46肩)行背闊肌肌腱移位術(shù)的后上型不可修復(fù)性肩袖撕裂患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間146.6個(gè)月，患者平均Constant-Murley評(píng)分從術(shù)前47.3分上升至術(shù)后63.8分，肩關(guān)節(jié)外旋角度顯著提高。

1.2對(duì)肩峰-肱骨頭間距的影響

肌腱移位后的腱固定效應(yīng)可能是術(shù)后早期肩峰-肱骨頭間距增加的主要因素，但這種效應(yīng)持續(xù)時(shí)間以及其能否減少遠(yuǎn)期肱骨頭上移、退變尚未明了。Ersen等[15]對(duì)11例行背闊肌肌腱移位術(shù)的后上型不可修復(fù)性肩袖撕裂患者進(jìn)行長達(dá)6年的隨訪，在X線片上測(cè)量肩峰-肱骨頭間距了解關(guān)節(jié)病變情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腱固定效應(yīng)可持續(xù)到術(shù)后6個(gè)月，隨后肱骨頭上移逐漸增加，但仍優(yōu)于術(shù)前，推測(cè)術(shù)后背闊肌對(duì)牽張應(yīng)力的適應(yīng)是腱固定效應(yīng)逐漸減低的關(guān)鍵。El-Azab等[14]對(duì)86例(93肩)行背闊肌肌腱移位術(shù)的后上型不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間9.3年，雖然術(shù)后Constant-Murley評(píng)分和VAS評(píng)分都有持續(xù)改善，但肩峰-肱骨頭間距平均減少1 mm。Gerber等[10]對(duì)44例(46肩)行背闊肌肌腱移位術(shù)的后上型不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間146.6個(gè)月，肩峰-肱骨頭間距平均減少2.5 mm。從目前中長期臨床隨訪結(jié)果看，雖然背闊肌肌腱移位術(shù)并不能阻止肩關(guān)節(jié)退變的發(fā)生，但對(duì)退變有一定延緩作用，而且其改善肩關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛的效果并不隨肩關(guān)節(jié)退變的加重而減弱。

2手術(shù)方法

雖然并非所有不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者都有明顯癥狀，且部分伴有關(guān)節(jié)退變的老年患者可能對(duì)于保守治療有較好反應(yīng)，但對(duì)于年輕、活動(dòng)量大的有癥狀患者，手術(shù)治療不可避免。背闊肌肌腱移位術(shù)最早被用來治療由臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)外展障礙。Gerber等[16]于1988年首次報(bào)道了背闊肌肌腱移位術(shù)治療后上型不可修復(fù)性肩袖撕裂，并對(duì)患者進(jìn)行了長期隨訪。背闊肌肌腱移位術(shù)最佳手術(shù)對(duì)象是肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限且無明顯骨關(guān)節(jié)炎的后上型不可修復(fù)性肩袖撕裂年輕患者[17-18]。移位的背闊肌肌腱可重建肩關(guān)節(jié)后方力偶，從而增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但傳統(tǒng)的背闊肌肌腱移位術(shù)采用雙切口開放入路，取肌腱后經(jīng)三角肌下方將背闊肌肌腱固定于肱骨頭外上側(cè)，這種方法創(chuàng)傷較大，可能損傷三角肌而影響術(shù)后功能，且由于肌腱移位與肩袖方向不一致，術(shù)后不能完全恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。尸體研究[19]發(fā)現(xiàn)，移位的背闊肌肌腱能減少后上型肩袖撕裂導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，減少最大內(nèi)旋與外展0°時(shí)肱骨頭移位，并增加肩關(guān)節(jié)肌肉負(fù)荷。此外，背闊肌肌腱移位術(shù)并不能增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)力量。針對(duì)這些缺點(diǎn)，許多學(xué)者對(duì)這一術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)以提高療效。

2.1關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)技術(shù)

Gervasi等[20]首次報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下背闊肌肌腱移位術(shù)，采用腋區(qū)開放小切口(5～6 cm)分離背闊肌肌腱，經(jīng)三角肌下肱三頭肌上間隙或肱三頭肌前間隙，于關(guān)節(jié)鏡下將背闊肌肌腱固定于肱骨大結(jié)節(jié)。相比傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，該技術(shù)切口較小，對(duì)三角肌損傷小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。近年來，關(guān)節(jié)鏡下背闊肌肌腱移位術(shù)得到廣泛應(yīng)用[6,11,21-25]。對(duì)應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)患者的中短期隨訪顯示，關(guān)節(jié)鏡下背闊肌肌腱移位術(shù)能達(dá)到緩解疼痛與改善肩關(guān)節(jié)功能的療效。Petriccioli等[11]對(duì)33例行關(guān)節(jié)鏡下背闊肌肌腱移位術(shù)的不可修復(fù)性肩袖撕裂患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間35.7個(gè)月，患者平均Constant-Murley評(píng)分從術(shù)前34.6分增加至術(shù)后64.9分，平均VAS評(píng)分從術(shù)前5.0分下降至術(shù)后1.4分，肩關(guān)節(jié)前屈與外旋角度顯著增加，且隨訪結(jié)束時(shí)平均肩峰-肱骨頭間距下降至5.3 mm。Grimberg等[6]對(duì)55例行關(guān)節(jié)鏡下背闊肌肌腱移位術(shù)治療的不可修復(fù)性肩袖撕裂患者平均隨訪29.4個(gè)月，其中45例對(duì)療效滿意，術(shù)后平均Constant-Murley評(píng)分為65.4分，患者疼痛得到減輕，肩關(guān)節(jié)功能得到改善，主動(dòng)關(guān)節(jié)外展、前屈和外旋角度都有明顯增加，最重要的是術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展力量較術(shù)前有明顯提高。Jermolajevas等[26]進(jìn)一步發(fā)展了關(guān)節(jié)鏡下背闊肌肌腱移位術(shù)，采用6步法，取常規(guī)沙灘椅位，除松解切斷背闊肌肌腱這一步需要切開外，其他所有步驟均在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，這樣可以在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下松解背闊肌肌腱，建立肌腱通道，避免損傷腋神經(jīng)后支和橈神經(jīng)。關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肌腱固定可減少三角肌損傷風(fēng)險(xiǎn)，此外還可同時(shí)行關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌修復(fù)。該技術(shù)最大缺點(diǎn)是需要較長的學(xué)習(xí)曲線和良好的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。

2.2聯(lián)合肌肉、補(bǔ)片等共同修復(fù)

Lichtenberg等[8]采用單切口背闊肌肌腱移位術(shù)將背闊肌肌腱固定于肱骨大結(jié)節(jié)后部，并比較其與背闊肌、大圓肌肌腱聯(lián)合移位術(shù)的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式各有優(yōu)勢(shì)，背闊肌、大圓肌肌腱聯(lián)合移位術(shù)能更好地恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)力量，而接受背闊肌肌腱移位術(shù)的患者肩關(guān)節(jié)上舉和外展功能恢復(fù)更好，且關(guān)節(jié)病理進(jìn)展較慢。對(duì)于既往肩袖修補(bǔ)手術(shù)失敗，以及肩峰-肱骨頭間距明顯減少的病例，單純的背闊肌肌腱移位術(shù)存在遠(yuǎn)期效果逐漸喪失的可能，可通過補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)等方法增加肱骨頭覆蓋和肩峰-肱骨頭間隙充填，可能有助于提高遠(yuǎn)期效果。Petri等[27]對(duì)1例多次肩袖修補(bǔ)失敗導(dǎo)致巨大缺損的不可修復(fù)性肩袖撕裂患者采用背闊肌肌腱移位聯(lián)合人脫細(xì)胞真皮補(bǔ)片修復(fù)術(shù)，獲得了較好效果。

2.3改進(jìn)的固定技術(shù)

肌腱再斷裂是傳統(tǒng)背闊肌肌腱移位術(shù)后期常見并發(fā)癥，可影響術(shù)后療效，但其確切發(fā)生率并不確定。相對(duì)于肌腱與骨固定不確切的愈合強(qiáng)度，骨與骨的愈合強(qiáng)度更為可靠。Moursy等[9]采用帶骨片的背闊肌肌腱移位術(shù)，用骨-骨接觸方式固定背闊肌肌腱，以期提高固定強(qiáng)度，降低術(shù)后肌腱斷裂率，將44例不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者按肌腱準(zhǔn)備方式分成2組，一組將肌腱止點(diǎn)帶少量骨質(zhì)鑿下(骨片組)，另一組常規(guī)切斷腱性止點(diǎn)(肌腱組)，兩組內(nèi)固定方式相同，術(shù)后骨片組Constant-Murley評(píng)分和VAS評(píng)分明顯優(yōu)于肌腱組，更為重要的是，術(shù)后MRI檢查顯示，肌腱組有4例出現(xiàn)背闊肌肌腱不愈合和回縮，其中3例療效差，而骨片組未出現(xiàn)肌腱撕脫或移位。Kany等[28]為適應(yīng)關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)關(guān)節(jié)鏡下背闊肌肌腱固定方式進(jìn)行改進(jìn)，采用類似膝前交叉韌帶重建肌腱固定技術(shù)，將背闊肌肌腱編織成管狀后用阻滯螺釘固定于肱骨頭，結(jié)果術(shù)后僅有1例出現(xiàn)肌腱在骨固定處斷裂，未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)病例，認(rèn)為這種固定方法對(duì)骨質(zhì)疏松、肌腱較薄弱的患者具有更大優(yōu)勢(shì)。Diop等[29]比較錨釘與阻滯螺釘固定背闊肌肌腱的強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)一定載荷下阻滯螺釘固定的肌腱移位較少，固定剛度較高，而且更便于在關(guān)節(jié)鏡下操作。

3 影響手術(shù)效果的因素

肩胛下肌撕裂、小圓肌功能受損、二次手術(shù)等都會(huì)降低背闊肌肌腱移位術(shù)的療效，關(guān)于年齡對(duì)手術(shù)效果的影響尚存在爭(zhēng)議[11,14,30]，而肩峰-肱骨頭間距大小不會(huì)影響手術(shù)效果[10,14]。

3.1肩胛下肌撕裂

不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)肩胛下肌功能受損會(huì)影響背闊肌肌腱移位術(shù)療效。肩胛下肌參與肱骨頭在冠狀面的力偶，在肩胛下肌完全撕裂狀態(tài)下行背闊肌肌腱移位術(shù)將破壞肱骨頭在冠狀面的平衡。Gerber等[31]研究發(fā)現(xiàn)，肩胛下肌受損患者術(shù)后Constant-Murley評(píng)分無明顯提高。Weening等[32]對(duì)4例肩胛下肌撕裂患者進(jìn)行背闊肌肌腱移位術(shù)，其中3例失敗。Valenti等[33]對(duì)伴有和不伴有肩胛下肌部分損傷的不可修復(fù)性肩袖斷裂患者進(jìn)行背闊肌肌腱移位術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)兩者療效不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。El-Azab等[14]考慮到肩胛下肌損傷對(duì)療效的影響，對(duì)13例肩胛下肌撕裂患者實(shí)施背闊肌肌腱移位聯(lián)合肩胛下肌修復(fù)術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，與無肩胛下肌撕裂的不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者相比，療效無顯著性差異。因此，對(duì)于伴有完全性肩胛下肌撕裂的不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者，需要同時(shí)修復(fù)肩胛下肌以提高療效，采用關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)有利于對(duì)這類患者同時(shí)進(jìn)行肩胛下肌修復(fù)。目前的共識(shí)是肩胛下肌完全性或不可修復(fù)性撕裂是背闊肌肌腱移位術(shù)的禁忌證，但部分或可修復(fù)的肩胛下肌撕裂并不影響背闊肌肌腱移位術(shù)療效[34]。

3.2小圓肌功能受損

早期研究[35]認(rèn)為，小圓肌功能不會(huì)影響背闊肌肌腱移位術(shù)的療效。近來研究發(fā)現(xiàn)，小圓肌脂肪浸潤超過Ⅱ級(jí)患者背闊肌肌腱移位術(shù)后Constant-Murley評(píng)分與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較差，而小圓肌撕裂對(duì)治療效果無明顯的影響[36]。Gerber等[10]研究發(fā)現(xiàn)，背闊肌肌腱移位術(shù)后療效不佳患者小圓肌脂肪浸潤程度較高。此外，小圓肌嚴(yán)重萎縮患者背闊肌肌腱移位術(shù)治療效果不佳[37]。

3.3二次手術(shù)

除了用于治療初發(fā)的不可修復(fù)性肩袖撕裂，背闊肌肌腱移位術(shù)也被用于肩袖修補(bǔ)失敗患者的翻修。Weening等[32]對(duì)16例行背闊肌肌腱移位術(shù)患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)既往是否接受過手術(shù)將患者分為2組，其中9例患者既往接受過手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者療效無明顯差異。Debeer等[38]同樣未發(fā)現(xiàn)初次手術(shù)患者與翻修患者在療效上的差異，并認(rèn)為原因與患者之前只接受了肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有關(guān)，與傳統(tǒng)的開放性修復(fù)術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能更好地保護(hù)患者三角肌功能，從而提升翻修術(shù)治療效果。

然而，更多研究顯示，背闊肌肌腱移位術(shù)治療肩袖修補(bǔ)失敗患者的療效明顯差于初發(fā)肩袖撕裂患者。Warner等[39]比較背闊肌肌腱移位術(shù)治療肩袖撕裂修補(bǔ)失敗患者與初發(fā)肩袖撕裂患者療效，發(fā)現(xiàn)初次手術(shù)患者(6例，平均隨訪25個(gè)月)術(shù)后相對(duì)Constant-Murley評(píng)分(經(jīng)年齡、性別校正的Constant-Murley評(píng)分)從術(shù)前的37%提升至術(shù)后的69%，翻修患者(16例，平均隨訪29個(gè)月)術(shù)后相對(duì)Constant-Murley評(píng)分從術(shù)前的36%提升至術(shù)后的52%，初次手術(shù)患者療效占優(yōu)，且初次手術(shù)患者中只有1例(1/6)在術(shù)后隨訪中發(fā)生肌腱斷裂，遠(yuǎn)低于翻修患者(7/16)。Grimberg等[6]對(duì)55例行背闊肌肌腱移位術(shù)的不可修復(fù)性肩袖撕裂患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(其中30例為翻修病例)，發(fā)現(xiàn)翻修患者術(shù)后平均Constant-Murley評(píng)分為60.6分，低于初次手術(shù)患者(70分)。Valenti等[33]對(duì)行背闊肌肌腱移位術(shù)的不可修復(fù)性肩袖撕裂患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，平均隨訪時(shí)間22個(gè)月，發(fā)現(xiàn)初次手術(shù)患者術(shù)后平均Constant-Murley評(píng)分較術(shù)前提升了70%，優(yōu)于翻修患者(48%)。El-Azab等[14]對(duì)86例(93肩)行背闊肌肌腱移位術(shù)的后上型不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者(其中34例為翻修病例)進(jìn)行術(shù)后隨訪，平均隨訪時(shí)間9.3年，發(fā)現(xiàn)翻修患者的療效明顯較初次手術(shù)患者差。

總體來看，背闊肌肌腱移位術(shù)對(duì)翻修患者的療效差于對(duì)初次手術(shù)患者，這可能與翻修患者三角肌受損有關(guān)。

4結(jié)語

背闊肌肌腱移位術(shù)是目前治療后上型不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂的有效方法，能達(dá)到長期緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能和恢復(fù)肩部力量的目的。中長期隨訪顯示，背闊肌肌腱移位術(shù)不能阻止關(guān)節(jié)退變形成。關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)的應(yīng)用有助于減少三角肌損傷，有利于肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)和力量恢復(fù)，目前已成為發(fā)展趨勢(shì)。肌腱固定技術(shù)的發(fā)展、聯(lián)合肌肉或補(bǔ)片材料的應(yīng)用有助于減少背闊肌肌腱移位術(shù)并發(fā)癥，提高復(fù)雜病例的療效。既往手術(shù)史、肩胛下肌撕裂、小圓肌功能受損等都會(huì)降低背闊肌肌腱移位術(shù)的治療效果。

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(收稿：2015-09-19；修回：2016-04-15)

(本文編輯：李圓圓)

通信作者：嚴(yán)孟寧E-mail: yanmengning@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.04.004