靜脈注射丙種球蛋白致交叉配血不合1例

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·個案與短篇·

靜脈注射丙種球蛋白致交叉配血不合1例

王愛萍1,吳海軍2

(1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院,西藏拉薩 850000;2.深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院,廣東深圳 518108)

1病例摘要

患者，女，84歲，A型Rh(D)陽性，有孕產(chǎn)史，有輸血史。入院診斷為B細(xì)胞淋巴瘤，連續(xù)6 d輸注靜脈注射用人免疫球蛋白(IVIG)，每天20 g。送檢標(biāo)本ABO正反定型相符，抗體篩查陰性，交叉配血不合。

2血型血清學(xué)試驗(yàn)

2.1儀器與試劑人ABO血型反定型用紅細(xì)胞、抗體篩查細(xì)胞，由上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)；抗-A、抗-B血型鑒定單克隆抗體，由長春博德生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)；酸放散試劑盒由長春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)；血型血清學(xué)專用離心機(jī)KUBOTA KA-2200型由日本久保田公司制造；Ortho BioVue手工配血系統(tǒng)，BioVue?孵育器，BioVue?離心機(jī)，BioVue?專用試劑卡；Diana手工配血系統(tǒng)，Diana孵育器,Dianafuge離心機(jī)，DianaGel Coobs微柱凝膠卡。

2.2方法ABO、Rh(D)血型鑒定按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，采用試管法進(jìn)行ABO正反定型及Rh(D)血型鑒定?？贵w篩查、交叉配血、直接抗人球蛋白試驗(yàn)、間接抗人球蛋白試驗(yàn)按照Ortho BioVue和Diana提供的試劑說明書操作。唾液型物質(zhì)檢測按文獻(xiàn)[1]操作。酸放散試驗(yàn)按照長春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供的酸放散試劑盒說明書操作。中和抑制試驗(yàn)：首先測定IVIG中抗-A、抗-B的效價，挑選凝集反應(yīng)出現(xiàn)2+的IVIG的最高稀釋度，分別與含A和B型物質(zhì)(SAB)、B型物質(zhì)(SB)的唾液做中和抑制試驗(yàn)，同時選擇生理鹽水(NS)作為對照。具體操作參照文獻(xiàn)[1]。

3結(jié)果

ABO、Rh(D)血型鑒定為A型Rh(D)陽性。抗體篩查陰性。交叉配血：與多名供血者進(jìn)行交叉配血，結(jié)果均為主側(cè)w,次側(cè)w。直接抗人球蛋白試驗(yàn)(DAT)：w。間接抗人球蛋白試驗(yàn)(IAT)，A1c:w,Bc:3+,Oc:-。Lewis分型結(jié)果：Le(a+b-),為非分泌型。唾液型物質(zhì)檢測為非分泌型。酸放散試驗(yàn)：A1c:3+,Bc:-,Oc:-。中和抑制試驗(yàn)：IVIG中抗-A效價：1∶8，抗-B效價1∶8。中和抑制試驗(yàn)結(jié)果：SAB：A1c:-，Bc:-；SB：A1c:+，Bc:-；NS:A1c:+，Bc:+。

4討論

IVIG是從大量健康人混合血漿中分離純化出的血液制品，主要成分是蛋白質(zhì)，其中95%以上為免疫球蛋白，含有IgG型抗體。20世紀(jì)80年代后，隨著提煉生產(chǎn)工藝及血漿內(nèi)感染因子監(jiān)測、殺滅技術(shù)的提高，國產(chǎn)IVIG已達(dá)到國家血制品監(jiān)查質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。因其療效良好、在危重癥的搶救中起著重要作用而廣泛應(yīng)用于臨床，但是卻忽視了使用中誘發(fā)的各種不良反應(yīng)。在臨床實(shí)踐中，因輸注丙種球蛋白而帶來的不良反應(yīng)較多，其中對血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)：丙種球蛋白中含少量IgG型抗-A和/或抗-B抗體，患者紅細(xì)胞被致敏后壽命縮短，少數(shù)可發(fā)生溶血[2]，常在高劑量IVIG(HD-IVIG)輸注(2 g/kg體質(zhì)量)時出現(xiàn)[3]。

本文病例中患者在大量輸注IVIG(連續(xù)6 d，每天20 g)后，送檢交叉配血標(biāo)本發(fā)現(xiàn)直接抗人球蛋白試驗(yàn)(DAT)陽性，交叉配血主次側(cè)均不合，紅細(xì)胞及血清中均可檢測到抗-A。該患者為非分泌型，血漿中無A型物質(zhì)，隨IVIG進(jìn)入的抗-A與患者紅細(xì)胞表面A抗原結(jié)合，可使紅細(xì)胞壽命縮短，甚至導(dǎo)致溶血。同時造成臨床檢測上的混亂，給診斷和治療帶來困難。

查詢患者病歷發(fā)現(xiàn)：(1)患者同時在使用化療藥物；(2)三系同時進(jìn)行性降低；(3)膽紅素進(jìn)行性升高，以直接膽紅素為主；(4)乳酸脫氫酶升高不明顯。DAT檢測結(jié)果為w。結(jié)論：患者因輸入性抗-A致紅細(xì)胞溶血證據(jù)不足。

根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等，當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)處理方案：停用IVIG，盡量不輸紅細(xì)胞。如臨床有足夠紅細(xì)胞輸注指征，可輸“O+”37 ℃ IAT配血相合的洗滌紅細(xì)胞，檢測不到抗-A后，方可輸同型紅細(xì)胞。

如果患者病情需要，不允許停用IVIG，臨床應(yīng)監(jiān)測患者的膽紅素、乳酸脫氫酶、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞數(shù)量等指標(biāo)，避免發(fā)生溶血。一旦發(fā)現(xiàn)溶血證據(jù)，則必須停用。此時繼續(xù)輸用，對患者肯定是弊大于利。

筆者認(rèn)為，即使患者血液中能檢測到抗-A，也應(yīng)該輸A型而不是O型紅細(xì)胞。因?yàn)檩斎胄缘目?A的量是固定的，患者自身的A型紅細(xì)胞已被致敏，此時輸入A型紅細(xì)胞，不會加速紅細(xì)胞的致敏和破壞，反而可能使單個紅細(xì)胞上結(jié)合的抗-A減少，因稀釋作用而減緩紅細(xì)胞的致敏和破壞。如果輸入O型紅細(xì)胞，輸入的紅細(xì)胞可免于抗-A的致敏，但不能減緩患者自身新生紅細(xì)胞被致敏和破壞的速度，相反可能給后期的輸血相容性檢測帶來干擾，影響下一步的治療。

臨床實(shí)踐中很多輸注IVIG的患者并沒有出現(xiàn)表現(xiàn)為溶血等血液系統(tǒng)不良反應(yīng)。這是因?yàn)槿巳褐写蠹s78%的人為分泌型，其血漿、紅細(xì)胞、唾液、淚液等體液中含有型物質(zhì)。輸注的IVIG進(jìn)入體內(nèi)后，其中的抗-A、抗-B抗體可被相應(yīng)的型物質(zhì)所中和[4]。

IVIG 中活性抗-A、抗-B水平的多少與制備 IVIG 原料漿中“O” 型人血漿中IgG 抗-A、抗-B水平和原料漿中A、B血型物質(zhì)含量有關(guān)，這要求生產(chǎn)商在制備IVIG時要考慮A、B、AB、O型捐獻(xiàn)血漿人群的搭配比例。同時建議對混合血漿進(jìn)行游離IgG抗-A、抗-B檢測，以避免因輸注IVIG導(dǎo)致患者溶血反應(yīng)的發(fā)生[5]。

此外，所謂的“通用型病毒滅活新鮮漿”，國內(nèi)已有單位著手研究。將不同型新鮮血漿按一定比例混合，型物質(zhì)與相應(yīng)抗體中和，使ABO抗體效價低于可接受值，臨床使用時可不考慮ABO血型[6]。同時克服了由于獻(xiàn)血者個體差異，臨床使用血漿時有效成分含量未知的問題。核黃素光化學(xué)法是一種滅活血漿病毒的新方法[7]，具有滅活病毒譜廣、滅活效果好、安全可靠及經(jīng)處理后血漿中蛋白質(zhì)穩(wěn)定性高等優(yōu)點(diǎn)。采用核黃素光化學(xué)法對混合后血漿進(jìn)行病毒滅活，使其具備安全、通用、劑量明確等特點(diǎn)，將會變成具有多種適應(yīng)證的藥物。IVIG的生產(chǎn)工藝能否借鑒，還需要生產(chǎn)廠家與臨床共同研究。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2015-10-28)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.04.069

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1673-4130(2016)04-0573-02