PBL教學(xué)法在臨床微生物學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的體會*

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PBL教學(xué)法在臨床微生物學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的體會*

李劭昱1，宮海燕2，黃艷春1△

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗科，新疆烏魯木齊 830011；

2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院檢驗科，新疆烏魯木齊 830011)

近些年來，隨著國家衛(wèi)計委對臨床抗菌藥物使用的規(guī)范化治理工作推進(jìn)，臨床抗感染治療越發(fā)依靠參照實驗室的病原微生物診斷報告。隨著病原微生物耐藥特點的不斷變化，新抗菌藥物的研發(fā)及投入使用，臨床抗感染治療方案也在不斷發(fā)展更新，美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)發(fā)布的針對實驗室檢測方案的標(biāo)準(zhǔn)也每年隨之不斷更新。可以說臨床微生物學(xué)科的動態(tài)發(fā)展變化非常迅速，而這一現(xiàn)狀對臨床微生物檢驗人員也提出了更高的要求。為順應(yīng)臨床微生物學(xué)科的發(fā)展，使即將投入工作崗位的醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)畢業(yè)生能更好地適應(yīng)新的臨床微生物檢驗學(xué)科發(fā)展，本文對臨床微生物檢驗實習(xí)教育應(yīng)用PBL教學(xué)模式進(jìn)行了探索與改革。

PBL教學(xué)法，即是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem based learning)，是以案例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)，以培養(yǎng)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力為教學(xué)目標(biāo)[1]。該教學(xué)方法起源于北美洲，直到近十年來，除歐洲、美國外，包括中國臺灣、香港地區(qū)，已有各類高校包括醫(yī)學(xué)院校逐漸實行PBL教學(xué)。新疆醫(yī)科大學(xué)是近兩年對部分專業(yè)的部分學(xué)生開展了PBL課程教學(xué)，新疆醫(yī)科大學(xué)檢驗系近年也在探索PBL 教學(xué)應(yīng)用于部分專業(yè)課程的試點和推廣。本文針對臨床微生物檢驗實習(xí)期教育的PBL教學(xué)模式進(jìn)行探索，對PBL教學(xué)法應(yīng)用于臨床微生物檢驗實習(xí)期的利弊進(jìn)行了總結(jié)分析。

1PBL教學(xué)模式應(yīng)用到臨床微生物學(xué)檢驗實習(xí)期教育具有顯著優(yōu)越性

1.1PBL教學(xué)法有助于實習(xí)期更好地融匯所學(xué)理論知識學(xué)生步入臨床微生物學(xué)檢驗實習(xí)期階段的學(xué)習(xí)，其實踐性強，與免疫學(xué)和病原生物學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)及實驗室生物安全管理學(xué)等多學(xué)科關(guān)系密切。學(xué)生實習(xí)期在學(xué)習(xí)實驗室病原微生物診斷過程中，對于掌握臨床感染性疾病的病原體特征、體外藥敏試驗方案、藥敏結(jié)果解讀及合理指導(dǎo)臨床使用抗菌藥物及院感監(jiān)控等方面都需要將所學(xué)醫(yī)學(xué)知識綜合考慮，此階段實施PBL教學(xué)可將剛學(xué)過的大學(xué)理論課知識應(yīng)用到臨床實際工作中。

1.2PBL教學(xué)法可更好地達(dá)到實習(xí)大綱要求按新疆醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)5年制本科教育的要求，最后一年實習(xí)期的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)將要步入工作崗位的準(zhǔn)醫(yī)學(xué)工作者具有較成熟的臨床思維能力，具備將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識與專業(yè)實踐相結(jié)合的能力，是醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)科與臨床應(yīng)用相結(jié)合的初步階段。PBL以學(xué)生為主導(dǎo)，小組自學(xué)及討論學(xué)習(xí)為形式，更加充分地培養(yǎng)學(xué)生的獨立思考能力及主動學(xué)習(xí)能力[2]，實習(xí)期在實驗室可更加直觀地了解并學(xué)習(xí)實驗室具體檢測與臨床案例相關(guān)的每個細(xì)節(jié)，更加利于提出問題并全方位思考解決。

1.3PBL的教學(xué)模式更適合臨床微生物檢驗實習(xí)期教學(xué)PBL的教學(xué)方法應(yīng)用到臨床微生物檢驗相比傳統(tǒng)實習(xí)教育的教師統(tǒng)一教授、學(xué)生自學(xué)并動手操作，具有使學(xué)生能夠?qū)W的輕松，記得深刻，用的靈活的優(yōu)勢[3]。微生物專業(yè)知識密集、點多線廣，手工操作技能要求高，學(xué)習(xí)掌握難度較大，學(xué)生普遍存在學(xué)習(xí)興趣不足，缺乏主動性的現(xiàn)象。臨床微生物學(xué)檢驗的學(xué)科特點要求學(xué)生有較強的動手能力，并且在臨床工作中對病原菌導(dǎo)致的感染性疾病的診斷和治療也要綜合多種因素來給出分析結(jié)果。從本學(xué)科實際應(yīng)用的角度講，臨床微生物檢驗要求醫(yī)學(xué)生在實際工作中能夠為臨床提供快速準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，尤其是指導(dǎo)臨床合理用藥等，所以要求學(xué)生能夠掌握并綜合應(yīng)用各類醫(yī)學(xué)知識。顯然，傳統(tǒng)實習(xí)期所使用教學(xué)手段，主要關(guān)注的是學(xué)生知識點的掌握及動手能力的鍛煉，卻不能很好地靈活應(yīng)用到實際抗感染治療當(dāng)中。PBL教學(xué)模式不但使得學(xué)生“學(xué)會”，更重要的是使學(xué)生“會學(xué)”，明顯促使學(xué)生將理論學(xué)習(xí)與實踐工作相結(jié)合。PBL一貫注重以問題為基礎(chǔ)，配合小組討論為主要方式，教師輔助引導(dǎo)伴隨教學(xué)全程，整個教學(xué)過程需要占用較多的課時，而實習(xí)期大多每次輪轉(zhuǎn)到微生物檢驗實習(xí)的學(xué)生為3～4人，僅由一名PBL帶教教師便可完成，能很好地解決傳統(tǒng)理論階段實施PBL教學(xué)過程中學(xué)生多、教師少、師資力量不足的問題。

2PBL教學(xué)法在臨床微生物學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)中的組織與實施

2.1PBL典型案例的編寫案例的編寫是PBL實施的紐帶，針對臨床微生物學(xué)檢驗課程所涉及的微生物種類繁多，內(nèi)容零散，系統(tǒng)性不強，微生物不同科屬之間的生物學(xué)特性及致病性等方面又有很多相似之處，所以極易混淆，難于系統(tǒng)掌握的特點，編寫臨床典型院內(nèi)感染相關(guān)案例，其內(nèi)容環(huán)節(jié)涉及臨床微生物檢驗基礎(chǔ)知識和各類微生物送檢標(biāo)本的采集、運輸、接種方法。標(biāo)本的涂片、染色鏡檢、培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，根據(jù)體外藥敏試驗，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用。優(yōu)秀的案例需涵蓋學(xué)生應(yīng)掌握的核心知識點，并盡量提供較為豐富的臨床患者信息，并設(shè)置相關(guān)干擾信息，以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，鍛煉學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力及實驗室臨床思維能力。因此，案例的編寫確立至關(guān)重要。

在選擇編寫案例時，依托教學(xué)大綱要求，案例涵蓋的教學(xué)目標(biāo)要準(zhǔn)確，學(xué)生通過分析并學(xué)習(xí)案例，能夠掌握的重點知識、難點知識分別是什么，涉及的知識點可以通過哪些途徑獲取并掌握，編寫案例要縝密，深入淺出，編者對整個案例的教學(xué)過程要做到心中有數(shù)，才能編寫出引人入勝的案例，以更好的輔助教學(xué)。如在革蘭氏陽性球菌感染時可以選擇有猩紅熱病史、并且伴有腎炎的病例，在案例中有效加入臨床病例討論和查房相關(guān)信息，醫(yī)護(hù)人員交代患者留樣本進(jìn)行微生物檢測，學(xué)生全程主導(dǎo)臨床標(biāo)本的送檢、接種、培養(yǎng)、分離、鑒定和體外藥敏試驗，模擬制定合理的抗感染治療方案，同時結(jié)合臨床患者病例所見B超結(jié)果顯示心臟瓣膜贅生物，進(jìn)一步可明確診斷(案例添加建議患者考慮菌血癥，感染性心內(nèi)膜炎的可能并送檢血培養(yǎng)以確認(rèn))。整個過程包含發(fā)現(xiàn)問題(案例患者相關(guān)信息的解讀)，討論解決(診斷和鑒別診斷，進(jìn)行必要的輔助(收稿日期：2015-11-17)

檢驗和排查)，得出結(jié)論(討論后明確診斷，建議臨床抗感染選用合適的抗菌藥物)使學(xué)生熟悉了實驗室診斷臨床感染性疾病的思路，提升了學(xué)生對臨床微生物檢驗在抗感染過程中重要性的意識，增強了學(xué)生對理論知識的應(yīng)用理解，提高了學(xué)習(xí)興趣。同時作為實驗室工作人員通過典型案例學(xué)習(xí)使得學(xué)生可以主動掌握實驗室操作各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點及影響因素。

2.2準(zhǔn)備PBL典型案例配套的標(biāo)本與PBL案例對應(yīng)的模擬標(biāo)本，可以選擇衛(wèi)生部臨床檢驗中心配發(fā)的室間質(zhì)評標(biāo)本，在帶教時給出PBL案例的同時配合使用準(zhǔn)備好的標(biāo)本。標(biāo)本具有臨床典型性，主要通過標(biāo)本的處理與案例每一天的內(nèi)容進(jìn)行對應(yīng)，達(dá)到實驗室與臨床相結(jié)合、理論知識與實際操作相結(jié)合的目的。

2.3實施教學(xué)教學(xué)時長為處理標(biāo)本的時間約3～4 d，每次以輪轉(zhuǎn)實習(xí)生(約4～5人)為小組實施教學(xué)。具體流程：(1)給小組學(xué)生配發(fā)案例及標(biāo)本，教學(xué)案例具有典型性和啟發(fā)性，由學(xué)生自己分析案例操作標(biāo)本并提出問題，小組討論并解決問題，解決不了的問題留作課后分工查閱資料次日解決。整個案例按標(biāo)本處理進(jìn)程分3次共三部分給學(xué)生。(2)對于案例隱含的關(guān)鍵知識點若學(xué)生未提出問題帶教教師可以指出，實施過程始終以學(xué)生為主導(dǎo)。對于標(biāo)本操作過程中的不規(guī)范，帶教教師指出并引導(dǎo)相關(guān)知識。(3)從標(biāo)本處理到最終模擬臨床藥敏報告的發(fā)出，整個過程由學(xué)生自行完成，帶教教師做評價總結(jié)。評價內(nèi)容包括學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度(是否積極主動地思考并解決問題)、掌握知識、自學(xué)能力、融會貫通能力、推理分析能力、動手操作能力、語言表達(dá)能力及團(tuán)隊協(xié)作等多個方面。

3采用問卷調(diào)查評價PBL教學(xué)法在臨床微生物學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果

整個教學(xué)結(jié)束后，參與學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，評價PBL教學(xué)的效果。問卷調(diào)查內(nèi)容包括:是否喜歡PBL教學(xué)法;是否能促進(jìn)微生物理論知識和臨床實踐的結(jié)合;是否能提高對臨床微生物學(xué)檢驗學(xué)習(xí)的積極性;是否能提高獨立思考臨床實際問題的能力，是否對了解學(xué)科前沿更有幫助;是否能培養(yǎng)團(tuán)隊精神、增強團(tuán)隊溝通、交流及協(xié)作能力。通過統(tǒng)計分析，評價PBL教學(xué)法在臨床微生物學(xué)檢驗實習(xí)教學(xué)實踐中，對學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度、創(chuàng)造性思維鍛煉、團(tuán)隊分工協(xié)作、團(tuán)隊溝通研討能力等方面的評價。

4PBL應(yīng)用于臨床微生物檢驗存在的問題

部分學(xué)生主動性不足。有些學(xué)生對于PBL教學(xué)過程中討論的問題，僅限于查閱照搬資料，而不整理、思考、分析。團(tuán)隊協(xié)作式的教學(xué)學(xué)生個體表現(xiàn)差異較大。一些學(xué)生過于內(nèi)向(不主動發(fā)言)，一些過于外向(缺少傾聽的耐心)，教師要適時地進(jìn)行分配，充分調(diào)動學(xué)生主動性。學(xué)生討論的問題偏離教學(xué)目標(biāo)。由于學(xué)生對案例相關(guān)知識掌握的深度與廣度不同，教學(xué)過程中討論問題會出現(xiàn)錯誤或糾結(jié)于某一非重點內(nèi)容。教師此時可將該錯誤之處記錄下來，并及時引導(dǎo)學(xué)生對重要問題進(jìn)行討論，讓學(xué)生暫時放下，作為課后查閱資料內(nèi)容，從而使得學(xué)生討論積極性與教學(xué)目標(biāo)均不受影響。

5小結(jié)

總之，臨床微生物檢驗實習(xí)教學(xué)階段因其涵蓋了豐富的理論知識及實踐技能，應(yīng)用PBL教學(xué)法具有良好的前景，應(yīng)逐漸加以運用和完善，以滿足檢驗醫(yī)學(xué)快速發(fā)展對人才培育的要求。

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推進(jìn)實驗室自動化建設(shè)優(yōu)化臨床檢驗管理水平

日前，在南昌舉辦的2015年羅氏示范實驗室用戶交流會上，國內(nèi)多位檢驗、急診領(lǐng)域?qū)＜揖椭醒雽嶒炇易詣踊鉀Q方案的經(jīng)驗與體會及急診檢驗室規(guī)劃管理與質(zhì)控進(jìn)行深入交流。

第二炮兵總醫(yī)院驗科主任王欣茹教授分享了科室實驗室自動化升級建設(shè)的經(jīng)驗。安裝CCM實驗室自動化系統(tǒng)前，樣本周轉(zhuǎn)時間(TAT)較長，每完成一個樣本檢測，需經(jīng)過樣本預(yù)分類、離心等10個步驟，耗時長、錯誤率高。2014年自動化系統(tǒng)上線后，樣本檢測優(yōu)化為5個步驟，低效工作由機器代替，實現(xiàn)多臺設(shè)備同時檢測?；赾obas?IT 3000數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，生化樣本和免疫樣本平均TAT和多數(shù)樣本出具報告時間明顯降低。通過自動分杯功能，整合了抽血規(guī)則，減少患者采血管量，受到臨床和醫(yī)護(hù)人員好評。

王欣茹教授表示，“通過優(yōu)化流程、實現(xiàn)樣本前后處理自動化、并使用智能IT解決方案以及高性能分析儀器與檢測試劑，切實提高實驗室檢測效率和醫(yī)學(xué)價值，打造具有競爭力的實驗室?！痹谛l(wèi)生部臨床檢驗中心2014年全國常規(guī)化學(xué)室間質(zhì)量評價及2015年全國內(nèi)分泌室間質(zhì)量評價中，第二炮兵總醫(yī)院檢驗科成績優(yōu)異。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診檢驗室日均處理超過1 500個樣本，節(jié)假日每天樣本數(shù)量甚至超過2 000個?；颊卟∏樽兓欤痹\檢驗項目多，加上工作量大，要求報告出具速度快且結(jié)果準(zhǔn)確等特點給急診檢驗室流程管理與質(zhì)控帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。檢驗科應(yīng)在人員配置、檢驗項目開展、儀器配置、空間布局及流程管理方面開展急診檢驗室規(guī)劃與建設(shè)。

“在獨立急診實驗室中，設(shè)計成熟、可行性強的生化免疫一體機，可實現(xiàn)生化免疫同時操作，統(tǒng)一、友好的操作軟件及培訓(xùn)便于輪崗醫(yī)生上機操作，將是急診檢測的發(fā)展方向之一?！碧罩救A教授指出，“通過規(guī)范病房血液采集、樣本運送流程，并在標(biāo)本操作中進(jìn)行自動編號，提高工作有序性?！?/p>

羅氏診斷cobas?c501,cobas?e601,cobas?e411等先進(jìn)的生化免疫診斷設(shè)備，采用生化及電化學(xué)發(fā)光技術(shù)，檢測速度快且準(zhǔn)確度高，有效幫助提升急診檢測的效率與質(zhì)量。

(收稿日期：2015-10-26)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.04.066

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1673-4130(2016)04-0569-02

基金項目：新疆醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院教育改革項目(SLC201305)?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:huangyanchun0619@sohu.com。

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