多囊卵巢綜合征癥狀學(xué)論治探析

梁艷梅 付靈梅

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多囊卵巢綜合征癥狀學(xué)論治探析

梁艷梅1付靈梅2

多囊卵巢綜合征主要癥狀為月經(jīng)稀發(fā)，甚至閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛、痤瘡等。付靈梅教授注重從閉經(jīng)、多毛、不孕、肥胖、痤瘡等癥狀學(xué)角度，淺析多囊卵巢綜合征外在癥狀的內(nèi)在病機(jī)，認(rèn)為外在癥狀的差異，體現(xiàn)出內(nèi)在病機(jī)的不同，主要表現(xiàn)在脾胃虛弱、氣血虧虛、肝腎之瘀、氣血凝滯、痰瘀互結(jié)等方面，故其遣方用藥當(dāng)有所側(cè)重，臨床治療注重辨證論治，隨癥加減，效果頗佳。

月經(jīng)稀發(fā)；閉經(jīng)；不孕；肥胖；多毛；痤瘡；多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是女性常見(jiàn)疾病，以月經(jīng)稀發(fā)，甚至閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛、痤瘡為主要臨床表現(xiàn)。近年來(lái)，在生活環(huán)境等多因素的影響下，PCOS的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，嚴(yán)重影響廣大婦女的身心健康及生活質(zhì)量。目前主要采用激素治療本病[2]，近年來(lái)，中醫(yī)藥在PCOS防治方面取得巨大成效。付靈梅教授從事女性?xún)?nèi)分泌病癥的中醫(yī)藥治療工作多年，臨床注重從PCOS外在癥狀探究其內(nèi)在病機(jī)，并辨證論治，知犯何逆，隨證治之，效若桴鼓。

1 月經(jīng)稀發(fā)(閉經(jīng))證并治

1.1 病機(jī)臨床多見(jiàn)患者以月經(jīng)稀發(fā)，甚至閉經(jīng)(以下統(tǒng)稱(chēng)月經(jīng)稀發(fā))為主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)B超及性激素6項(xiàng)確診為PCOS。月經(jīng)稀發(fā)者，太沖脈衰，血?？仗撘?。參考《素問(wèn)·上古天真論》：“女子七歲……任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”；又《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“二陽(yáng)之病發(fā)于心脾，有不得隱曲，女子不月?！蓖醣ⅲ骸岸?yáng)，謂陽(yáng)明大腸及胃之脈也”，由此可知，月經(jīng)稀發(fā)與沖脈、陽(yáng)明脈關(guān)系密切，其病理機(jī)制如何?參考《奇經(jīng)八脈考·沖脈》(后稱(chēng)《沖脈篇》)載[3]：“沖脈為經(jīng)脈之海，又曰血?！?，及《難經(jīng)譯釋》言：“沖脈者，起于氣沖，并足陽(yáng)明之經(jīng)，挾臍上行，至胸中而散也”，有“沖脈隸于陽(yáng)明”之說(shuō)。閱《傷寒論》之六經(jīng)辨證，知陽(yáng)明經(jīng)主合，則收藏之道行也，如此陽(yáng)明能合，而腎能藏精、心能藏神、肝能藏魂、肺能藏魄、脾能藏意，自是陰平陽(yáng)秘之體。然若心憂(yōu)隱曲之事，終日憂(yōu)思傷脾(火不生土)，脾傷不能助胃消食，以變化水谷精微，如此五臟無(wú)所藏，久之血?？仗?，太沖脈衰，致女子月事稀發(fā)，甚至不月。故曰：月經(jīng)稀發(fā)者，太沖脈衰，血?？仗撘病?/p>

1.2 證治月經(jīng)稀發(fā)證為脾胃虛弱，氣血虧虛，其治當(dāng)以健脾養(yǎng)胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血為先也，付靈梅教授自擬補(bǔ)氣養(yǎng)血方，藥物組成如下：黨參15 g，白術(shù)15 g，黃芪15 g，雞內(nèi)金15 g，生山藥30 g，桂枝6 g，川芎10 g，白芍12 g，牡丹皮10 g，炙甘草6 g。方中黨參、白術(shù)、黃芪、雞內(nèi)金、山藥培補(bǔ)后天之本，以助其化源，以黨參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，山藥滋補(bǔ)肺脾腎三臟，生者尤良，張錫純[4]謂：“山藥色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎……不可炒用……炒之則蛋白質(zhì)焦枯，服之無(wú)效”；雞內(nèi)金為健脾消食之品，且善化有形之積；方中佐以少量桂枝、川芎疏肝助陽(yáng)，以資氣血生長(zhǎng)，配以白芍、牡丹皮清血中郁熱。如此則中焦胃能消磨水谷，脾能行其津液，肝以舒暢條達(dá)之性，助氣血融融而生，調(diào)養(yǎng)數(shù)劑，則太沖脈盛，血海盈滿(mǎn)，月事以時(shí)下。

2 多毛證并治

2.1 病機(jī)多數(shù)PCOS患者以多毛為主要臨床表現(xiàn)，而多毛者未必是PCOS患者。女子多毛者，沖任之脈氣逆而血盛也。參考《沖脈篇》曰：“沖、任皆起于胞中……其浮而外者，循腹右上行，會(huì)于咽喉，別而絡(luò)唇口。血?dú)馐t充膚熱肉，血獨(dú)盛則澹滲皮膚生毫毛。婦人有余于氣，不足于血，月下數(shù)脫血，任沖并傷，脈不榮其口唇，故髭須不生”；又如清·唐宗?！堆C論·男女異同論》曰：“經(jīng)血者，血之余也……女子之血，除舊生新……女子每月則行經(jīng)一度，蓋所以泄血之余也[5]。”由此可知，女子經(jīng)血月行一度，順暢無(wú)虞，則髭須不生；若女子經(jīng)血不暢，如月經(jīng)先后無(wú)定期、月經(jīng)稀發(fā)，甚至不月等，則血余不從下泄，而循沖、任之脈上逆，故見(jiàn)沖、任二脈循行區(qū)域多毛；《難經(jīng)》有言：“沖脈為病，逆氣而里急”，知女子多毛是逆氣之患也。故曰：女子多毛者，沖任二脈氣逆而血盛也。

2.2 證治女子多毛之證為氣逆也，其治重在理氣調(diào)經(jīng)也。其中，月經(jīng)先后無(wú)定期者，為肝腎之郁也，“肝氣之或開(kāi)或閉，即腎氣之或去或留……治法宜疏肝之郁，即開(kāi)腎之郁也……方用定經(jīng)湯[6]”(《傅青主女科·經(jīng)水先后無(wú)定期》)。月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)者，參考月經(jīng)稀發(fā)證并治，方用自擬補(bǔ)氣養(yǎng)血方加柴胡、香附、枳殼等理氣之品。如此經(jīng)血暢，則其毛自除。

3 不孕病證并治

3.1 病機(jī)臨床可見(jiàn)，多數(shù)不孕患者查其病因?yàn)镻COS者。夫不孕者，任脈不通，癥積瘕聚也。參考《沖脈篇》曰：“任為陰脈之?！保佯B(yǎng)胞胎，若任脈不通則胞胎弗養(yǎng)，何也？參考《素問(wèn)·骨空論》載：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”，而“瘕疝者，肝腎之積也；積聚者，氣血之凝瘀也”(清·黃元御《四圣心源》)。由此可知，任脈為陰脈之海，主妊養(yǎng)胞胎，而任脈為病，則氣血凝滯，陰脈不行，血不養(yǎng)胎也，故曰：任脈不通則氣血凝瘀，癥積瘕聚，胞胎無(wú)所養(yǎng)，為女子不孕之因由也。

3.2 證治不孕之證為痰瘀互結(jié)，其治當(dāng)以行氣散結(jié)，破痰行瘀為主。付靈梅教授自擬破堅(jiān)助孕湯治之，方藥如下：桃仁15 g，水蛭6 g，劉寄奴15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，黨參20 g，白術(shù)20 g，黃芪20 g，炙甘草6 g。方中桃仁、水蛭、劉寄奴行沖任之凝瘀，合三棱、莪術(shù)則行氣散結(jié)，破痰行瘀之力尤勝也。如張錫純[5]謂三棱、莪術(shù)治女子瘀血，雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除；水蛭，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主婦人無(wú)子，因無(wú)子多系瘀血阻滯沖任也，水蛭善活血化瘀，瘀血去自能有子；劉寄奴，《千金方》以治腹中瘀血，《圣濟(jì)總錄》以治產(chǎn)后惡露不盡、臍腹疼痛，其能化腹中瘀血故也；諸活血化瘀藥與大劑量黨參、白術(shù)、黃芪同用，則行氣散結(jié)而氣有所源，破痰行瘀而不傷正氣。如此氣血流通無(wú)阻，則胞胎自能妊養(yǎng)也。

4 肥胖、痤瘡證并治

4.1 病機(jī)肥胖者，痰濁壅盛也。肥胖與飲食肥甘厚膩，運(yùn)動(dòng)量少有關(guān)，飲食無(wú)度則敗傷脾胃之氣，運(yùn)動(dòng)量少則氣機(jī)運(yùn)行怠慢，易致痰濁停聚。如清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》載：“胃者，津液之海也，故痰聚焉”，若久食肥甘厚膩，則敗傷中氣，久而清陽(yáng)不升，濁陰不降，則痰濁積于腸胃之中，居于至陰之地，見(jiàn)大腹便便肥胖之態(tài)也。痤瘡者，濕濁阻于經(jīng)絡(luò)也?！端貑?wèn)·生氣通天論》言：“汗出見(jiàn)濕，乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”；可見(jiàn)痤瘡為汗液透發(fā)不暢，致濕濁郁于肌表也。而PCOS患者痤瘡多生于額頭發(fā)際、鼻旁、口唇下巴等處，并無(wú)汗出見(jiàn)濕之嫌，此為體內(nèi)痰濕濁氣，隨脾胃之氣以四溢，由皮膚而發(fā)為痤瘡也。

4.2 證治肥胖、痤瘡均為痰濁濕阻為病，故合而論之。其證為痰濁壅盛，其治當(dāng)以健脾祛濕，通腑降濁，兼疏理肝氣為法。付靈梅教授自擬痤瘡方治之，用藥如下：生黃芪20 g，厚樸15 g，茯苓15 g，芡實(shí)15 g，陳皮10 g，枳殼15 g，熟大黃6 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，柴胡10 g，荊芥穗6 g。方中生黃芪、茯苓、芡實(shí)補(bǔ)氣健脾祛濕；以陳皮、枳殼、厚樸、大黃通腑降濁；以當(dāng)歸、白芍清血和血；以柴胡、荊芥穗疏肝理氣。如此濕濁降，氣血和，則痤瘡可消，肥胖可治。

5 臨床驗(yàn)案

揚(yáng)某，女，29歲，2014年2月16日初診。以“人流后，未避孕未懷孕2年”為主訴?；颊?3歲月經(jīng)來(lái)潮，平素月經(jīng)2～3/30～60天，量少，色暗紅，夾血塊，經(jīng)期腰酸、小腹墜脹，遇冷加劇。2011年曾于外院先后行人工流產(chǎn)術(shù)2次，婚后因未避孕未懷孕2年，于長(zhǎng)沙某醫(yī)院行B超及性激素6項(xiàng)確診為PCOS，后曾服克羅米芬促排卵治療仍未懷孕，遂來(lái)我院就診。LMP：2013年12月8日，量少，色暗紅，夾血塊，經(jīng)期小腹墜痛，遇冷加重。齒痕舌，舌淡紫暗，苔白滑，脈沉澀無(wú)力。婦科檢查：外陰正常，陰道暢，宮頸光滑，子宮后位，大小正常，子宮、附件區(qū)稍壓痛。B超：①盆腔積液；②雙側(cè)卵巢多囊樣改變。性激素6項(xiàng)：血LH和LH/FSH比值升高。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：不孕,痰瘀互結(jié)證。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，化瘀散結(jié)。方藥：予補(bǔ)氣養(yǎng)血方合破堅(jiān)助孕湯加減，具體如下:黨參15 g，白術(shù)15 g，黃芪15 g，雞內(nèi)金15 g，生山藥30 g，桂枝6 g，川芎10 g，白芍12 g，牡丹皮10 g，桃仁15 g，水蛭6 g，劉寄奴15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，炙甘草6 g，14劑，每日1劑，水煎服，分兩次服，持續(xù)治療3月后，患者月經(jīng)量增多，痛經(jīng)、四肢不溫等癥狀逐漸消失，第4月備孕，于停經(jīng)40天抽血查hCG陽(yáng)性，確診懷孕，2015年3月隨訪(fǎng)，患者順產(chǎn)一足月健康男嬰。

按：患者人工流產(chǎn)后氣血虛弱與痰瘀互結(jié)并存，氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣虛則血瘀；氣機(jī)廢則津液不化，痰飲交動(dòng)也；非氣病則無(wú)以生瘀血痰濁也，而瘀血痰濁既成，則必用破堅(jiān)逐瘀之品也；故補(bǔ)氣養(yǎng)血方與破堅(jiān)助孕湯合用，則行氣散結(jié)而氣有所源，破痰行瘀而不傷正氣。如此氣血流通無(wú)阻，則胞胎自能妊養(yǎng)也。

[1] 楊菁,張燕.不孕癥研究概況[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊(cè),2005,16(4):232-235.

[2] 劉亞杰,孫秀麗.不孕癥的治療新進(jìn)展[J].臨床合理用藥,2014,7(6A):196-197.

[3] 明·李時(shí)珍.瀕湖脈學(xué)奇經(jīng)八脈考[M].柳長(zhǎng)華校注.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:71-79.

[4] 清·張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄上冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:58,179-180,120.

[5] 清·唐宗海.血證論[M].魏武英校注.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：7-8.

[6] 清·傅山.傅青主女科[M].歐陽(yáng)兵整理.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:19-20.

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級(jí)(長(zhǎng)沙 410007)；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西結(jié)合婦科學(xué)教研室(長(zhǎng)沙 410007)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.019

1003-8914(2016)-21-3107-03

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2016-03-16)