剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的研究現(xiàn)狀

劉玉潔，宗利麗

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剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的研究現(xiàn)狀

劉玉潔，宗利麗△

【摘要】隨著中國(guó)二胎政策的放開(kāi)，越來(lái)越多的剖宮產(chǎn)婦女面臨著子宮瘢痕妊娠風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕妊娠發(fā)展到后期可能發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)在疾病早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)。早期瘢痕妊娠的癥狀是停經(jīng)后的陰道出血及腹痛，結(jié)合人絨毛膜促性腺激素水平、超聲表現(xiàn)、核磁共振成像或?qū)m腔鏡等方法可將其確診并進(jìn)一步分型。近年來(lái)，研究人員重點(diǎn)對(duì)瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制、高危因素及治療方法進(jìn)行了探索，復(fù)發(fā)性瘢痕妊娠的高危因素及診治也是學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】妊娠，高危；剖宮產(chǎn)；手術(shù)后并發(fā)癥；子宮；瘢痕

作者單位：501515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)（劉玉潔）；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（宗利麗）

△審校者

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：99-102）

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。CSP的發(fā)病率僅為1/1 800～1/2 216[1]，屬罕見(jiàn)疾病，但近年來(lái)隨著中國(guó)剖宮產(chǎn)率的上升和二胎政策的放開(kāi)，其發(fā)病率逐年升高。另一方面，CSP在晚期常有嚴(yán)重并發(fā)癥，若發(fā)生無(wú)法控制的大出血和子宮破裂需切除子宮，對(duì)婦女的生育能力造成影響，故本病受到越來(lái)越多的婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視。除了以往強(qiáng)調(diào)的早診斷早治療，研究人員還對(duì)CSP高危因素、發(fā)病機(jī)制和新的治療方法進(jìn)行了探索。此外，有學(xué)者已對(duì)復(fù)發(fā)性剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（recurrent cesarean scar pregnancy，RCSP）的高危因素和治療方法進(jìn)行研究，現(xiàn)重點(diǎn)對(duì)上述內(nèi)容作一綜述。

1　CSP的可能發(fā)生機(jī)制及高危因素

1.1CSP的可能發(fā)生機(jī)制CSP的確切發(fā)生機(jī)制仍不明了，目前研究認(rèn)為CSP的發(fā)生可能與局部瘢痕處血供不良、炎癥反應(yīng)、免疫因素以及整個(gè)宮腔的肌層蠕動(dòng)失常有關(guān)。Qian等[2]認(rèn)為子宮瘢痕處內(nèi)膜及肌層中斷會(huì)導(dǎo)致局部血供不良以及子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜化不充分，受精卵若在此處著床，常發(fā)生底蛻膜的缺損，若黏附和侵入能力增強(qiáng)滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入未愈合的肌層微管甚至穿透漿膜層，將引發(fā)CSP。Naji等[3]認(rèn)為切口瘢痕不僅僅影響局部微環(huán)境改變，還對(duì)整個(gè)子宮產(chǎn)生影響：CSP與瘢痕處某些炎癥因子和氧化應(yīng)激會(huì)擾亂子宮結(jié)合帶正常的收縮波，改變肌層蠕動(dòng)方向，從而影響受精卵著床[4]。Kliman等[5]通過(guò)胎盤和內(nèi)膜移植實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胚胎傾向于種植在上皮暴露的瘢痕處，而此處正存在內(nèi)膜局部損傷和炎癥反應(yīng)。Ben-Nagi等[6]在一篇文獻(xiàn)中提到，剖宮產(chǎn)婦女子宮瘢痕處的粒細(xì)胞和新生血管較少，瘢痕處內(nèi)膜與宮腔其他部位內(nèi)膜成熟不同步，影響正常胚胎種植，且子宮內(nèi)免疫環(huán)境的改變也是造成CSP的原因。

1.2CSP的高危因素由于CSP發(fā)生率低，單中心大樣本深入研究的文獻(xiàn)較少，綜合現(xiàn)有文獻(xiàn)觀點(diǎn)，剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)等子宮手術(shù)的切口中有6%～10%會(huì)發(fā)生瘢痕憩室[7]，而此類切口愈合不良正是CSP最大的高危因素[2]。Bij de Vaate等[8]提出術(shù)后切口肌層對(duì)合不良、血運(yùn)不佳、感染以及剖宮產(chǎn)時(shí)的縫合方式，如子宮單層縫合均會(huì)影響傷口的愈合。Naji等[3]和Bij de Vaate等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，多次剖宮產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)和下一次妊娠的時(shí)間間隔較短者更易發(fā)生CSP[3,8]。此外，較大的子宮瘢痕憩室使受精卵著床于瘢痕的概率增高，也會(huì)提高CSP的發(fā)生率[9]。另有研究人員發(fā)現(xiàn)，子宮后屈也是CSP的高危因素之一[8]。

2　CSP的診斷方法

由于對(duì)CSP病情發(fā)展缺乏了解，研究人員無(wú)法預(yù)測(cè)患者疾病的轉(zhuǎn)歸[10]，所以現(xiàn)主要強(qiáng)調(diào)對(duì)CSP能夠做到早期診斷，及時(shí)選擇個(gè)體化治療方案，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然大多數(shù)既往有剖宮產(chǎn)史的患者有停經(jīng)后輕度到中度下腹痛以及少量陰道出血的癥狀，但30%的CSP無(wú)明顯癥狀[11]。

CSP的輔助檢查包括血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）測(cè)定、超聲檢查、核磁共振成像（MRI）、宮腔鏡和腹腔鏡檢查以及病理檢查。目前對(duì)CSP輔助檢查方式的研究表明，血清hCG可作為指導(dǎo)治療方法選擇、監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中胚胎活性及治療后隨訪的指標(biāo)。高水平的hCG將提示醫(yī)生避免行盲目的清宮術(shù)。但目前尚未發(fā)現(xiàn)hCG水平升高的妊娠與正常妊娠的差異。

超聲是診斷CSP最常用的方法?，F(xiàn)CSP超聲下的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①宮腔內(nèi)無(wú)孕囊；②宮頸管里無(wú)孕囊；③孕囊種植在瘢痕處，膀胱和孕囊之間有肌層缺損；④接近孕囊的子宮前壁連續(xù)性已破壞[12]。但Timor-Tritsch等[11]提出在經(jīng)陰道超聲下分辨CSP、宮頸妊娠和子宮下段正常妊娠困難，假陰性率較高，而Naji等[13]認(rèn)為CSP在診斷的同時(shí)需要進(jìn)一步分型：有些孕囊的種植部位只是接近或圍繞，而非植入瘢痕，這將會(huì)導(dǎo)致過(guò)度治療，因?yàn)楹笳哂锌赡芫S持到妊娠至足月。

除上述檢查方法之外，MRI、宮腔鏡、腹腔鏡以及病理檢查均能為CSP的診斷提供依據(jù)。MRI下CSP表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的孕囊附著于子宮前壁下段，附著處前壁變薄，明顯前凸呈反“3”字征或“C”字征，T1WI呈低信號(hào)、混雜斑片狀高信號(hào)，T2WI及 STIR呈混雜高信號(hào)，病灶周圍可見(jiàn)低環(huán)形線狀低信號(hào)包膜帶。薄膜完整時(shí)呈典型環(huán)征，不規(guī)則時(shí)呈囊中囊、不規(guī)則征和不規(guī)則混雜信號(hào)，另外還有子宮結(jié)合帶的中斷[14]。目前對(duì)CSP的影像學(xué)診斷研究不多，無(wú)法評(píng)價(jià)MRI相對(duì)于其他檢查的優(yōu)勢(shì)，但因檢查費(fèi)用昂貴，僅作為對(duì)超聲難以鑒別病例的補(bǔ)充檢查。

宮腔鏡和腹腔鏡最大的優(yōu)勢(shì)在于能夠在診斷瘢痕妊娠的同時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行治療，將在瘢痕妊娠的治療部分進(jìn)一步闡述。

最終CSP的確診依賴于病理檢查。術(shù)中若一并切除瘢痕組織，可在鏡下看到此處的平滑肌組織連續(xù)性中斷，肌層組織中有微管存在，其內(nèi)可見(jiàn)絨毛。外生型的CSP患者此種表現(xiàn)尤為明顯。

3　CSP的分型與結(jié)局

3.1CSP的分型不同類別CSP的并發(fā)癥嚴(yán)重程度也不一樣，對(duì)CSP的分類主要是為之后的治療做準(zhǔn)備。傳統(tǒng)分型分為內(nèi)生型和外生型：內(nèi)生型是指孕囊大部分在子宮和宮頸管，種植于瘢痕處的部分較淺，孕囊和瘢痕及周邊肌層少許粘連，但分界清楚；外生型是指孕囊在瘢痕憩室中，有時(shí)侵入子宮壁及內(nèi)膜，植入較深，與周圍肌層緊密粘連[15]。

也有學(xué)者在研究治療方法時(shí)根據(jù)孕囊植入深淺分型，包括淺表型及深部型。淺表型CSP中，隨著孕周增加，孕囊將通過(guò)子宮頸峽部進(jìn)入宮腔；而深部型中，孕囊將繼續(xù)植入肌層，突破漿膜直至造成子宮破裂和危及生命的大出血[10]。

3.2不同分型CSP的結(jié)局淺表型和內(nèi)生型CSP相對(duì)安全，有成為宮腔內(nèi)正常妊娠的可能，但增加了植入部位大出血和瘢痕部位低置或前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)。深部型和外生型CSP危害較大，出現(xiàn)并發(fā)癥較早并較危險(xiǎn)。深部型和外生型CSP更易在妊娠早期引起腹痛和陰道出血，如不及時(shí)終止妊娠，晚期可能發(fā)生子宮破裂、大出血、兇險(xiǎn)性前置胎盤及子宮切除。此外，CSP和早期胎盤植入有著共同的組織學(xué)病因，晚期會(huì)發(fā)展成病理性胎盤黏附，增加大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母兒安全危害較大[16]。

4　CSP的處理及預(yù)后

由于CSP有大出血風(fēng)險(xiǎn)，故不主張盲目刮宮。對(duì)于有強(qiáng)烈生育意愿的淺表型及內(nèi)生型CSP婦女，可以酌情選擇期待治療，但要做到孕期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。因目前CSP的發(fā)病率不高，無(wú)大規(guī)模臨床研究證明何種治療方法更有效，所以尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)?？偟膩?lái)說(shuō)，應(yīng)綜合考慮患者癥狀的嚴(yán)重程度、血hCG水平、孕周大小、超聲提示孕囊周圍血流情況及最薄肌層厚度，制定個(gè)體化治療方案?，F(xiàn)在CSP的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。

4.1藥物治療目前常用的藥物包括甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮和結(jié)晶天花粉等。用藥方式包括全身、局部給藥或聯(lián)合全身及局部給藥。一般觀點(diǎn)認(rèn)為全身用藥時(shí)藥物難以到達(dá)病灶處，但Bodur等[17]綜合分析文獻(xiàn)后認(rèn)為MTX的全身性治療有效，全身MTX用藥成功率可達(dá)到85%[18]，且用藥時(shí)可不考慮hCG水平[19]，無(wú)法回避的問(wèn)題是此種給藥方式所需MTX劑量較多，毒性較大[17]。局部用藥可通過(guò)腹腔鏡下監(jiān)測(cè)或陰道超聲引導(dǎo)行孕囊穿刺、局部注射MTX，或同時(shí)給予其他藥物治療，局部注射MTX的有效率可達(dá)到73.9%[19]。Yin等[20]對(duì)34例CSP患者注射MTX治療，均取得滿意效果，但研究同時(shí)強(qiáng)調(diào)，如果患者病情惡化，如出現(xiàn)腹腔出血或子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)馬上轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

評(píng)估患者是否能應(yīng)用藥物治療應(yīng)考慮到CSP分型及患者意愿，如患者無(wú)生育要求，其CSP屬淺表型或內(nèi)生型且病情穩(wěn)定，可應(yīng)用藥物治療。使用藥物時(shí)需定期檢測(cè)血液hCG及行超聲觀察。但藥物治療無(wú)法解決瘢痕憩室問(wèn)題，下次妊娠仍有可能出現(xiàn)CSP，故對(duì)仍有生育要求的患者，應(yīng)向其履行告知義務(wù)。

4.2手術(shù)治療當(dāng)用藥殺胚失敗或患者屬外生型/深部型CSP時(shí)，需行手術(shù)治療。選擇何種手術(shù)方式主要需綜合考慮疾病嚴(yán)重程度以及患者生育要求，在充分進(jìn)行溝通的情況下進(jìn)行個(gè)體化的治療方案制定。

4.2.1清宮術(shù)清宮術(shù)是傳統(tǒng)的終止妊娠術(shù)式。但由于孕期子宮血供豐富，子宮瘢痕處多為瘢痕組織，在出血時(shí)無(wú)法有效收縮止血，CSP的清宮術(shù)發(fā)生大出血的概率較高。故清宮術(shù)前必須復(fù)查陰道超聲，檢查團(tuán)塊周邊的血流情況，若血流豐富，不可盲目清宮[11]。

4.2.2子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）UAE是處理急性子宮大出血的有效方法。CSP患者可在UAE過(guò)程中將MTX灌注入子宮動(dòng)脈，增大胚胎殺死概率，且UAE后24 h內(nèi)孕囊周圍血流減少，為清宮術(shù)及其他手術(shù)方式提供了可能。但UAE對(duì)設(shè)備和人員技術(shù)水平要求較高，UAE后的制動(dòng)和疼痛也讓患者感到不適，兩者均限制了UAE的使用。

4.2.3宮腔鏡下孕囊吸出術(shù)近年來(lái)，研究人員對(duì)不同的新術(shù)式進(jìn)行探索，試圖找到創(chuàng)傷和并發(fā)癥最小的方法處理CSP，例如在宮腔鏡直視下吸出妊娠囊是應(yīng)用最廣泛的終止CSP方法。Cheng等[21]強(qiáng)調(diào)，宮腔鏡下吸出妊娠囊只適用于淺表型CSP患者，在其試驗(yàn)中，淺表型CSP的患者通過(guò)宮腔鏡下吸出妊娠囊終止妊娠均取得了成功，但對(duì)于深部CSP患者這種方法并不適用，因?yàn)槠錈o(wú)法避免大出血等危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.4高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）及孕囊吸出術(shù)HIFU及孕囊吸出術(shù)是一種新技術(shù)，其中HIFU發(fā)送低能量波，透過(guò)身體使靶向組織的溫度達(dá)到60～100℃，從而發(fā)生凝結(jié)消融，常應(yīng)用于子宮肌瘤、子宮腺肌病、惡性腫瘤及復(fù)發(fā)性腫瘤的治療。Huang等[22]應(yīng)用MTX殺胚，再行HIFU將胚胎去活，最后吸出孕囊的方法終止CSP。這種方法能使血β-hCG在術(shù)后20 d內(nèi)降至正常范圍內(nèi)。HIFU操作方便，但若控制不好，易對(duì)周圍組織造成損傷。但文獻(xiàn)中樣本量較小，仍需大樣本數(shù)據(jù)來(lái)支持這種治療。

4.2.5不同途徑的瘢痕妊娠切除術(shù)開(kāi)腹、腹腔鏡和經(jīng)陰道途徑清除妊娠病灶，切除瘢痕組織，修補(bǔ)子宮是在CSP病灶較大，子宮肌層薄，血供豐富時(shí)可選擇的術(shù)式。同時(shí)，也是RCSP的優(yōu)選術(shù)式[9,23-24]，因?yàn)檠芯咳藛T認(rèn)為在術(shù)中對(duì)子宮的重新縫合能夠使切口處肌層等厚度對(duì)合，從而改善局部環(huán)境，避免下次瘢痕妊娠的發(fā)生[15]。開(kāi)腹行局部病灶切除術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，應(yīng)用率已較低，僅在急性大出血時(shí)使用。腹腔鏡途徑屬微創(chuàng)術(shù)式，能夠減少感染發(fā)生。Fuchs 等[25]應(yīng)用垂體后葉素、止血縫合以及血管夾暫時(shí)阻斷子宮血流，在腹腔鏡下利用超聲刀切除肌層中的妊娠囊和瘢痕組織。這種方法對(duì)術(shù)者的水平要求較高，只能在生命體征平穩(wěn)的患者中開(kāi)展，在一定情況下會(huì)有大出血的風(fēng)險(xiǎn)。上述兩種途徑處理CSP的劣勢(shì)在于兩種方法常難以達(dá)到盆腔深部的CSP病灶，帶來(lái)操作上的困難，相比之下經(jīng)陰道治療CSP更顯優(yōu)勢(shì)。經(jīng)陰道途徑能準(zhǔn)確定位CSP病灶，損傷小，出血少，盆腔粘連機(jī)會(huì)小，且術(shù)前不需要預(yù)處理，患者住院時(shí)間短；術(shù)后hCG下降比單純吸出孕囊快，患者恢復(fù)快[16]。Wang等[15]認(rèn)為外生型CSP患者瘢痕處最薄肌層厚度＜5 mm，以及沒(méi)有手術(shù)禁忌證的患者可以在去除妊娠囊的同時(shí)進(jìn)行瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)。

4.2.6子宮切除術(shù)對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)法控制的大出血及沒(méi)有生育要求的婦女，可行子宮全切術(shù)。子宮全切術(shù)應(yīng)作為CSP治療的最后選擇。

5　RCSP的研究現(xiàn)狀

RCSP是指發(fā)生兩次或兩次以上的CSP。發(fā)病率極低，但隨著中國(guó)開(kāi)始實(shí)行全面二胎的政策，發(fā)病率可能會(huì)呈“井噴式”上升，Qian等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，在農(nóng)村生產(chǎn)、瘢痕處剩余子宮肌層厚度≤5 mm、外生型、第一次CSP孕囊停止生長(zhǎng)早以及有陰道出血或腹痛的CSP患者復(fù)發(fā)率高。此外，缺損大小和發(fā)生RCSP的概率成正比，剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，越容易發(fā)生RCSP[2]；肌層未愈合完全也是發(fā)生瘢痕妊娠的原因。RCSP第一次報(bào)道于2005年[26]，目前有關(guān)RCSP的案例報(bào)道僅有8例，但均提到因RCSP會(huì)帶來(lái)無(wú)法控制的大出血、子宮破裂、宮腔粘連、不孕及孕婦的心理壓力，故在治療方式的選擇上應(yīng)多方面考慮，如應(yīng)重視患者的生育要求，在去除孕囊的同時(shí)應(yīng)行瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)[23-25]。

6　結(jié)語(yǔ)

CSP可帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，需得到所有婦產(chǎn)科醫(yī)生重視。目前仍無(wú)法估測(cè)CSP的確切發(fā)病率，對(duì)其自然病程和轉(zhuǎn)歸也不了解，所以在診斷CSP上應(yīng)進(jìn)行分型，治療CSP時(shí)需強(qiáng)調(diào)個(gè)體化；對(duì)于RCSP治療應(yīng)積極，重點(diǎn)考慮切除瘢痕妊娠組織，尤其是對(duì)于有生育要求患者，以避免再次發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)。此外，科學(xué)地記錄每一個(gè)病例的診治過(guò)程，建立網(wǎng)站方便之后的統(tǒng)計(jì)，是CSP臨床研究的一個(gè)很好的方法[10]，為配合中國(guó)全面放開(kāi)二胎的政策，急需出臺(tái)中國(guó)CSP診治指南。

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[本文編輯王琳]

The Current Status of Cesarean Scar Pregnancy

LIU Yu-jie，ZONG Li-li.Southern Medical University，Guangzhou 501515，China（LIU Yu-jie）；Department of Obstetrics and Gynecology，The First Affiliated Hospital，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China（ZONG Li-li）
Corresponding author：ZONG Li-li，E-mail：zonglili2012@qq.com

【Abstract】In recent years,China has loosened its decades-long one-child population policy,allowing couples to have two children.Consequently,an increasing number of women who had received cesarean section come across cesarean scar pregnancy(CSP)during their following pregnancies.More concerns should be strengthened by our obstetricians and gynecologists considering the risks of its severe complications,such as hemorrhea and uterine rupture.Two main symptoms of CSP are vaginal bleeding and abdominal pain after amenorrhoea,and it could be diagnosed and further classified by the transvaginal ultrasonography,MRI and hysteroscopy.In recent years,researchers have focused on the pathogenesis,risk factors and new treatment methods of the CSP,which would be introduced in this article.Moreover,the recurrent CSP and its risk factors and treatments would also been identified here.

【Keywords】Pregnancy，high-risk；Cesarean section；Postoperative complications；Uterus；Cicatrix

通信作者：宗利麗，E-mail：zonglili2012@qq.com

收稿日期：（2015-05-05）