子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)的研究進(jìn)展

劉紅，王蓉蓉，杜盟盟，王海琳

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子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)的研究進(jìn)展

劉紅，王蓉蓉，杜盟盟，王海琳△

【摘要】醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)外科的發(fā)展帶來了機(jī)遇，隨著科學(xué)及醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新，近二十年來微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，應(yīng)用于婦科腫瘤領(lǐng)域并取得了滿意的效果。其具有手術(shù)切口比較小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥的發(fā)生率低及住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。不僅如此，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)的淋巴結(jié)切除數(shù)目、患者整體生存率、無瘤生存期等指標(biāo)無明顯差異。因此微創(chuàng)手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌是安全可行的。目前可用于治療子宮內(nèi)膜癌的微創(chuàng)技術(shù)包括傳統(tǒng)腹腔鏡、單孔腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)以及機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡技術(shù)等。現(xiàn)對各種微創(chuàng)技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用及其優(yōu)劣性作一介紹，希望能為臨床工作者根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方式提供一定的幫助。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜腫瘤；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；腹腔鏡；機(jī)器人

作者單位：730000蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（劉紅，王蓉蓉，杜盟盟）；甘肅省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（王海琳）

△審校者

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：63-66）

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。在中國，由于肥胖、生活方式的改變等各種因素的影響，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈逐年上升并有年輕化的趨勢[1]。子宮內(nèi)膜癌已成為嚴(yán)重危害女性身心健康的一種惡性疾病，手術(shù)是重要的治療手段，包括子宮、雙附件切除及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。大部分子宮內(nèi)膜癌患者是老年人和肥胖者，往往有心血管疾病、高血壓、糖尿病等明顯合并癥[2]。而傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口較大，術(shù)中出血多，增加了傷口感染并發(fā)癥的發(fā)生。自1993年Childers等[3]報(bào)道將腹腔鏡下盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)用于子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)以來，隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)及操作技術(shù)的不斷熟練，以腹腔鏡為主的各種微創(chuàng)技術(shù)包括傳統(tǒng)腹腔鏡、單孔腹腔鏡、機(jī)器人單孔腹腔鏡等逐漸應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的治療。

1　傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)

1.1優(yōu)點(diǎn)子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡治療已有20年的歷史，隨著手術(shù)操作的逐漸成熟，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌是安全可行的[4]。腹腔鏡手術(shù)主要包括腹腔鏡下次廣泛子宮切除術(shù)或全子宮切除盆腔淋巴結(jié)以及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦少，術(shù)中出血量少，留置尿管時(shí)間短，恢復(fù)時(shí)間快，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，切口美觀等優(yōu)點(diǎn)[5]。

Scalici等[6]對2 076例接受手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中開腹手術(shù)組1 269例，腹腔鏡組807例，研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間長于開腹手術(shù)組（192 min vs.148 min），但是腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)后住院時(shí)間短于開腹手術(shù)組（1.6 d vs.3.8 d），在控制術(shù)前合并癥的情況下，腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)明顯低于開腹手術(shù)組（91例vs.396例）。研究還發(fā)現(xiàn)平均每增加10%的腹腔鏡手術(shù)率，就會節(jié)省280萬美元和減少41例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如果全部使用腹腔鏡，將會減少住院時(shí)間6 434 d和416例并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)Cochrane數(shù)據(jù)分析了8個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）比較開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌的療效，結(jié)果顯示腹腔鏡組與開腹手術(shù)組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，患者總體結(jié)局及無瘤生存期等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是腹腔鏡組明顯減少了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生并縮短了住院時(shí)間[7]。這說明腹腔鏡組在達(dá)到其微創(chuàng)目的的同時(shí)并未影響患者的手術(shù)療效及預(yù)后。

Lu等[8]對324例分別接受開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行了為期11年的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)似乎比開腹手術(shù)更安全，腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)組，腹腔鏡組和開腹手術(shù)組的5年生存率分別為96%和91%，總體生存率分別為90.1%和94.0%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組除具有術(shù)中出血少，術(shù)后住院時(shí)間短，傷口感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)外，其長期預(yù)后結(jié)果并不差于開腹手術(shù)組。Berretta等[9]通過電話對3種手術(shù)方式（開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及經(jīng)陰道手術(shù)）的早期子宮內(nèi)膜癌患者的生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，盡管腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較長，但是由于腹腔鏡組創(chuàng)傷較小，因此手術(shù)治療3個(gè)月和6個(gè)月后患者的一般健康狀況、生理功能、軀體的疼痛、生理功能等生活質(zhì)量方面要明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組和經(jīng)陰道手術(shù)組。

1.2缺點(diǎn)雖然大樣本的RCT表明腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌有明顯的優(yōu)勢，然而腹腔鏡技術(shù)仍有很多的不足，由于其對患者體位及術(shù)者操作技術(shù)的嚴(yán)格要求限制了其在臨床上的應(yīng)用。如病態(tài)肥胖患者、心肺疾病和通氣困難的患者，由于這些患者多伴有腹內(nèi)壓力增高，其會阻止頭高腳低位，限制手術(shù)時(shí)間，提高中轉(zhuǎn)開腹率[10]。另外，腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、熟練操作腹腔鏡的技術(shù)及對二維圖像的辨識能力，因此學(xué)習(xí)掌握技術(shù)時(shí)間較長嚴(yán)重限制了其應(yīng)用[11]。

2　機(jī)器人手術(shù)

2.1優(yōu)點(diǎn)越來越多的子宮內(nèi)膜癌患者接受微創(chuàng)技術(shù)治療[12]，手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展為腹腔鏡手術(shù)治療多種疾病帶來便利，包括對子宮內(nèi)膜癌的治療。2005年4月，美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了目前唯一可用于外科手術(shù)的達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)，在隨后的幾年里，機(jī)器人輔助外科手術(shù)迅速被外科醫(yī)生接受，用于子宮內(nèi)膜癌患者子宮切除術(shù)及淋巴結(jié)分期[11]。

相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌有顯著的技術(shù)優(yōu)勢：通過軟件濾除了人手震顫，減少粗糙操作造成的損傷；避免了心情情感因素對手術(shù)的影響[13]；機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能夠模仿人類的手和手腕的運(yùn)動，完全改善人體工程學(xué)，具有很好的靈活性，使得手術(shù)更加精細(xì)。其優(yōu)秀3D高清可視化和機(jī)器人控制臺記錄可用于描繪步驟的分布和規(guī)范復(fù)雜的外科手術(shù)，確保手術(shù)的重復(fù)性，保證不同醫(yī)生之間的對比。由于術(shù)者坐在控制平臺上進(jìn)行操作，能比較好地節(jié)省體力，進(jìn)行遠(yuǎn)程遙控，學(xué)習(xí)曲線比腹腔鏡手術(shù)短。因此機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擴(kuò)展了腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，在一些發(fā)達(dá)國家已應(yīng)用于各類婦科惡性腫瘤的手術(shù)[14-15]。

Ran等[16]對22項(xiàng)對照研究共4 420例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組在術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中出血量以及術(shù)中輸血率方面低于開腹手術(shù)組，但手術(shù)時(shí)間長于開腹手術(shù)組。此外機(jī)器人組術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率低于常規(guī)腹腔鏡組，機(jī)器人組的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)中輸血率和傳統(tǒng)腹腔鏡組相似。Lavoue等[17]研究表明，機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌在老年患者中是安全可行的。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其有更低的輕微并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中出血量少和住院時(shí)間短等明顯優(yōu)勢?；颊叩?年無病生存率與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似。

機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌還有很好的物理優(yōu)勢，子宮內(nèi)膜癌患者大都比較肥胖，有足夠的腹部表面積，腹部切口有合適的距離可減少器械臂間相互撞擊[18]。大量文獻(xiàn)通過對子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行回顧性、前瞻性以及系統(tǒng)評價(jià)證實(shí)機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌是安全可行的。

2.2缺點(diǎn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格昂貴嚴(yán)重限制其發(fā)展，當(dāng)前一臺達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)需上百萬美元。另外，每年還需10～25萬美元的維護(hù)費(fèi)用。1例子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)的手術(shù)費(fèi)用約800～1 000美元[19]，無疑增加了患者的手術(shù)成本。而且機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏觸覺反饋系統(tǒng)，術(shù)者只能看到專用器械鉗住了組織，卻無法感覺鉗夾的力量；在進(jìn)行縫合或打結(jié)時(shí)，不能感知打結(jié)力量，如果打結(jié)過緊，容易導(dǎo)致組織缺血壞死[13]。

3　單孔腹腔鏡

3.1優(yōu)點(diǎn)1969年，Wheeless[20]報(bào)道了首例經(jīng)臍腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)，之后由于手術(shù)器械不斷改良使得單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single site surgery，LESS）在婦科領(lǐng)域得到了開展，即在臍部切一個(gè)15～30 mm的小切口，將多通道套管置入其中，3個(gè)腔鏡儀器通過這個(gè)套管進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)操作。該技術(shù)利用肚臍天然形成的皮膚皺褶來隱藏術(shù)后手術(shù)切口，從而達(dá)到令人滿意的美容效果和無瘢痕手術(shù)的目的[21]。

2010年Fader等[22]報(bào)道了15例子宮內(nèi)膜癌的單孔腹腔鏡治療。之后國內(nèi)外相繼有文獻(xiàn)報(bào)道單孔腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌的病例[23]。2014年P(guān)ark等[24]對111例接受單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡的早期子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行臨床分析，其中37例接受單孔腹腔鏡手術(shù)，74例接受傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。111例患者均完成了子宮、雙附件及盆腔淋巴結(jié)切除，兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是接受單孔腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后疼痛評分和鎮(zhèn)痛劑使用量明顯較低。孫大為等[25]分析了3例在北京協(xié)和醫(yī)院采用單孔腹腔鏡進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的患者情況，3例患者均順利完成手術(shù)，傷口均愈合良好，但是尚缺乏長期的隨訪結(jié)果以證明其是否安全可靠；從上述的個(gè)案報(bào)告中可知單孔腹腔鏡用于子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)是可行的，其安全性、有效性與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相似，但仍需進(jìn)一步的前瞻性、隨機(jī)大樣本的研究評估。

3.2缺點(diǎn)單孔腹腔鏡手術(shù)操作受到孔道數(shù)目的限制，手術(shù)部位局限，對鄰近臟器的牽引也有一定困難，同時(shí)因器械置入部位相對集中，手術(shù)器械及光學(xué)系統(tǒng)的相互干擾，所有器械均由一個(gè)切口進(jìn)入腹腔，形成所謂“筷子效應(yīng)”，同軸操縱使操作精準(zhǔn)度下降，鏡頭與手術(shù)器械相互干擾，畫面立體感、穩(wěn)定性差[25]，從而增加了手術(shù)難度。

4　機(jī)器人單孔腹腔鏡

最近幾年國外還有機(jī)器人單孔腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌的文獻(xiàn)報(bào)告，機(jī)器人單孔腹腔鏡結(jié)合了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)和單孔腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，在某種程度上克服了單孔腹腔鏡器械平行操作帶來的“筷子效應(yīng)”，顯著降低了單孔腹腔鏡手術(shù)操作的難度[26]。

2012年Mereu等[27]報(bào)道了4例經(jīng)病理診斷為早期子宮內(nèi)膜癌的患者采用機(jī)器人單孔腹腔鏡進(jìn)行筋膜外子宮全切術(shù)以及雙側(cè)的附件切除術(shù)情況，手術(shù)是采用Da Vinci Robotic S系統(tǒng)和帶有3～5個(gè)器械入口的Gelport裝置套管通過臍部一個(gè)35 mm的切口進(jìn)入腹腔。利用腕式結(jié)構(gòu)的雙極鉗、單極剪刀以及腕式結(jié)構(gòu)的持針器，傳統(tǒng)腹腔鏡吸引器完成手術(shù)操作。4例手術(shù)均順利完成。2013年Vizza等[28]對17例采用機(jī)器人單孔腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)的低風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜癌患者統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示機(jī)器人單孔腹腔鏡治療早期子宮內(nèi)膜癌包括對重度肥胖患者都是安全可行的。2014年Tateo等[29]又報(bào)道了1例機(jī)器人單孔腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)的子宮內(nèi)膜癌切除術(shù)（包括腹腔沖洗液的收集、筋膜外全子宮切除、雙附件切除、盆腔淋巴結(jié)的切除），這表明機(jī)器人單孔腹腔鏡在子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)中也是可行的。但是由于這項(xiàng)技術(shù)是最近幾年才發(fā)展起來的，其安全可靠性仍需要時(shí)間的考驗(yàn)。

5　微型腹腔鏡手術(shù)

微型腹腔鏡手術(shù)是指通過直徑3 mm以下的腹腔鏡及器械完成的手術(shù)，該手術(shù)具有切口更小、術(shù)后疼痛輕、切口易愈合、美容效果更好等優(yōu)點(diǎn)。早在1999年中國就有微型腹腔鏡治療婦科疾病的文獻(xiàn)報(bào)道，但其主要用于婦科急腹癥的診斷和處理，不孕癥的檢查和輸卵管絕育術(shù)等婦科良性疾病的治療[30]。

2009年Ghezzi等[31]發(fā)表了微型腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌的文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)方式和傳統(tǒng)腹腔鏡基本相同，只不過所有的器械直徑都不超過3 mm，氣腹壓力保持在8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），該研究中26例采用微型腹腔鏡手術(shù)，3例由于有多種合并癥而不適合該手術(shù)方式，其余23例均順利完成手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生采用微型腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌是安全的，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比手術(shù)時(shí)間相同，術(shù)后結(jié)局相似。由于其創(chuàng)傷更小，甚至比傳統(tǒng)腹腔鏡有更短的住院時(shí)間。但是，由于微型腹腔鏡在臨床上并沒有普及使用，因此尚無大樣本多中心的研究證明其是否安全可靠。

6　結(jié)語

微創(chuàng)外科是近二十年迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，是21世紀(jì)外科的發(fā)展方向。幾乎所有的婦科開腹手術(shù)都有在腹腔鏡下完成的文獻(xiàn)報(bào)道。盡管微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間長、技術(shù)要求高，但由于其手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用少而廣受歡迎。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)有望取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式，成為治療子宮內(nèi)膜癌的常規(guī)手術(shù)方法。

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[本文編輯王琳]

Progress of the Minimally Invasive Operation Technologies for Endometrial Cancer

LIU Hong，WANG Rong-rong，DU Meng-meng，WANG Hai-lin.The First Clinical Medical College of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China（LIU Hong，WANG Rong-rong，DU Meng-meng）；Department of Obstetrics and Gynecology，Gansu Provincial People′s Hospital，Lanzhou 730000，China（WANG Hai-lin）
Corresponding author:WANG Hai-lin，E-mail：wanghailinyx@163.com

【Abstract】The transformations of medical pattern bring the challenge for the minimally invasive surgical.With the innovation of the science and medical technology,minimally invasive technology developed quickly in recent 20 years.It has been applied to the management of gynecologic malignancies with promising result.Its advantage involving the relatively small incision,less intraoperative blood loss and operative complication,shorter hospital stay,faster recovery and so on.Not only that, compared with traditional laparotomy,it has no obvious difference with regard to the number of dissected lymph nodes,overall and disease-free survival rates.So it is safety and feasibility to treat endometrial cancer.At present,minimally invasive operation technologies for endometrial cancer,including traditional laparoscopic surgery,laparoscopic single-site surgery,robotic surgery and robot assisted laparoscopic single-site surgery.In this article the application of minimally invasive surgical in treating endometrial cancer is reviewed,involving the advantages,limitations and future direction of minimally invasive surgery.Hoping to provide some help for clinicians according to patients condition to choose operation.

【Keywords】Endometrial neoplasms；Surgical procedures，minimally invasive；Laparoscopes；Robotics

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81260387）

通信作者：王海琳，E-mail：wanghailinyx@163.com

收稿日期：（2015-07-05）