小梁切除術聯(lián)合內(nèi)鞏膜切除治療青光眼臨床研究

晏興云，彭 鏡，劉 靜

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·臨床研究·

小梁切除術聯(lián)合內(nèi)鞏膜切除治療青光眼臨床研究

晏興云，彭 鏡，劉 靜

Department of Ophthalmology, the People’s Hospital of Chongqing, Chongqing 404000, China

?METHODS: A retrospective analysis was made in the anterior chamber depth, postoperative intraocular pressure (IOP) and long term filtering bleb after trabeculectomy in 122 eyes of 102 patients with glaucoma.

?RESULTS: After 1, 3 and 6d, the shallow anterior chamber was 50.8%, 44.3% and 4.1%, respectively. The postoperative follow-up was 12mo, the normal rate of IOP control was 89.3%, and postoperative functional filtering bleb was 86.9%.

?CONCLUSION: Inner-scleral and trabeculectomy is an effective method for the treatment of glaucoma, the effection was better than traditional trabeculectomy. Although early postoperative shallow anterior chamber occurred rate is highly, but proper treatment to the long-term effect of surgery have no influence.

目的:分析小梁切除術聯(lián)合內(nèi)鞏膜切除治療青光眼的遠期效果及早期并發(fā)癥。

方法:對青光眼患者102例122眼行小梁切除術聯(lián)合內(nèi)鞏膜切除，對術后早期前房深度、術后眼壓及術后遠期濾過泡形態(tài)進行回顧性分析。

結(jié)果:術后第1、3、6d，分別發(fā)生淺前房50.8%、44.3%、4.1%；術后隨訪12mo，眼壓控制正常率為89.3%，術后功能性濾過泡占86.9%。

結(jié)論:小梁切除術聯(lián)合內(nèi)鞏膜切除是一種治療青光眼的有效方法，治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術，雖然術后早期淺前房發(fā)生率偏高，但進行適當處理后對手術后遠期效果并無影響。

青光眼；內(nèi)鞏膜切除；小梁切除術；眼壓；淺前房

引用：晏興云，彭鏡，劉靜.小梁切除術聯(lián)合內(nèi)鞏膜切除治療青光眼臨床研究.國際眼科雜志2016;16(12):2258-2260

0引言

青光眼是眼科臨床較為常見的一類致盲性眼病。濾過性手術是目前治療青光眼采用最多的手術方式，其中以小梁切除術為代表。它能較好地解決青光眼高眼壓問題，且并發(fā)癥少，近半個世紀以來已經(jīng)在臨床上普遍應用[1]。小梁切除術后早期能有效地控制青光眼高眼壓狀態(tài)，但長時間后由于手術切口區(qū)域機體組織正常愈合，手術濾過通道成纖維細胞增生修復，會造成濾過泡瘢痕化，使得外引流通道封閉，房水外流受阻，眼壓重新升高，最終導致手術失敗，臨床統(tǒng)計其發(fā)生率在10.0%～33.7%[2]。近年來很多改良的手術方式圍繞在加大術后濾過性及減少術后瘢痕形成來展開，本研究將傳統(tǒng)的小梁切除術術式進行改良，并將術后主要治療指標及并發(fā)癥進行分析后報道。

1對象和方法

1.1對象 2014-09/2015-08在我院住院確診的青光眼患者102例122眼，其中閉角型青光眼42例54眼，開角型青光眼60例68眼，均行小梁切除術聯(lián)合內(nèi)鞏膜切除。年齡29～78(平均54.2±15.4)歲。

1.2方法

1.2.1手術方法 局部及全身使用降眼壓藥物使術前眼壓盡量降至正常水平。手術均由我科副主任醫(yī)師以上醫(yī)生主刀，顯微手術操作嫻熟，手術質(zhì)量有保障。常規(guī)行球周或球后麻醉后間斷性按壓眼球2min防止球后血腫。術中作以上穹隆為基底的結(jié)膜瓣，分離球筋膜，鞏膜表面充分電凝止血后，使用剃須刀片或白內(nèi)障隧道刀做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，大小約4mm×3mm，切口深約1/2鞏膜厚度，刀鋒平行于鞏膜面向角膜緣方向潛行分離剔制板層鞏膜瓣，直至進入透明角膜緣內(nèi)1mm處[3]。在半層鞏膜床上再制作以角膜緣為基底的夾層鞏膜瓣，大小約2mm×2.5mm,厚度約1/4鞏膜，并將該層鞏膜瓣切除。用15°刀做角膜側(cè)切口放房水降低眼壓。在鞏膜瓣下鞏膜床近角膜緣半透明區(qū)找到Schlemm管處，切除1mm×2mm小梁組織，拉出切口下虹膜并做周切孔。恢復虹膜及鞏膜瓣，以10-0尼龍線固定水密縫合鞏膜瓣頂角和側(cè)面共3針后埋藏線結(jié)，鞏膜瓣另一側(cè)做可調(diào)節(jié)縫線。切口水密縫合，從側(cè)切口注入平衡鹽液恢復重建前房，結(jié)膜切口兩側(cè)間斷縫合2針，術畢。

1.2.2術后處理 術后常規(guī)使用皮質(zhì)激素類抗炎藥物及預防性使用抗生素3d，術后第7d拆除結(jié)膜縫線。每日在裂隙燈下觀察前房深淺及眼內(nèi)炎癥反應情況。Ⅰ、Ⅱ級淺前房伴低眼壓發(fā)生后在術眼眼瞼外鞏膜瓣位置墊壓棉片并用繃帶加壓包扎以減輕濾過；若眼壓偏高，則加用阿托品眼膏擴瞳，并靜滴200g/L甘露醇，預防惡性青光眼發(fā)生。Ⅲ級淺前房發(fā)生后則進入手術室重建前房。術后隨訪眼壓及濾過泡形態(tài)12mo。發(fā)現(xiàn)眼壓>21.0mmHg時予術眼按摩或局部加滴降眼壓眼液治療。

1.2.3觀察指標 術后早期前房深度：觀察術后第1、3、6d前房深度。術后眼壓：觀察隨訪術后出院前及術后12mo后眼壓。術后遠期濾過泡形態(tài)：觀察術后12mo濾過泡形態(tài)。

前房深度按Spaeth分級[4]分為3級，Ⅰ級：中央前房存在，角膜內(nèi)皮與周邊虹膜接觸；Ⅱ級：除瞳孔區(qū)還存在前房外，其余虹膜均與角膜內(nèi)皮接觸；Ⅲ級：前房完全消失。濾過泡形態(tài)按Kronfeld分型法[5]分四型：Ⅰ型為微小囊狀型，Ⅱ型為彌散扁平型，Ⅲ型為瘢痕型，Ⅳ型為包囊型。其中Ⅰ型、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ型、Ⅳ型為非功能性濾過泡。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，對術前術后平均眼壓進行配對t檢驗分析；對術后眼壓控制正常率及功能性濾過泡占比與我院既往行傳統(tǒng)小梁切除術后相同指標進行χ2檢驗比較分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

患者122眼手術全部成功，術中無破瓣、前房出血等并發(fā)癥。術后無感染、出血、惡性青光眼等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，102例患者均正常出院。

2.1術后早期前房深度 術后第1d，發(fā)生淺前房62眼(50.8%)，其中Ⅰ級淺前房51眼(41.8%)，Ⅱ級淺前房11眼(9.0%)。術后第3d，淺前房54眼(44.3%)，其中Ⅰ級淺前房46眼(37.7%)，Ⅱ級淺前房8眼(6.6%)。術后第6d，淺前房5眼(4.1%)，均為Ⅰ級淺前房，均予繃帶加壓包扎后改善。

2.2術后眼壓 術前平均眼壓42.3±8.5mmHg，出院前122眼在不使用降眼壓藥物下眼壓均<21.0mmHg，平均眼壓12.8±6.3mmHg，眼壓控制正常率100%。術后12mo，眼壓<21.0mmHg共109眼，平均眼壓17.6±5.7mmHg，與術前眼壓比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=26.7，P<0.05)，眼壓控制正常率達89.3%。與既往傳統(tǒng)小梁切除術后眼壓控制正常率76.5%[6]比較，具有統(tǒng)計學差異(χ2=9.43，P<0.05)。

2.3術后遠期濾過泡形態(tài) Ⅰ型濾過泡70眼(57.4%)，Ⅱ型36眼(29.5%)，Ⅲ型12眼(9.8%)，Ⅳ型4眼(3.3%)，功能性濾過泡106眼(86.9%)。與既往傳統(tǒng)小梁切除術后功能性濾過泡(75.6%)[6]比較，具有統(tǒng)計學差異(χ2=7.05，P<0.05)。

3討論

青光眼是目前我國位列第一的不可逆性致盲性眼病。治療方法主要通過藥物及手術，具統(tǒng)計已經(jīng)開展近半個世紀的小梁切除術仍是目前治療青光眼最常用的手術方式，其占到青光眼手術的90%以上[1]。因為小梁切除術不僅解決了青光眼房水向外引流的問題，而且手術操作不復雜，過程相對簡單。手術后能形成理想的功能濾過泡是手術成功的關鍵。傳統(tǒng)方法做小梁切除術中制作鞏膜瓣時，常常采用刀片剝離板層鞏膜瓣，大小為4mm×4mm，厚度通常占1/2～2/3鞏膜厚度，瓣下切除小梁組織，水密縫合鞏膜瓣，術后切除的小梁形成濾過通道引流房水，從而達到降低眼壓的治療目的。但術后由于手術切口區(qū)域機體組織正常愈合，手術濾過通道成纖維細胞增生修復，會造成濾過泡瘢痕化，使得外引流通道封閉，房水外流受阻，眼壓重新升高，最終導致手術失敗，其發(fā)生率在10.0%～33.7%[2]。近年來很多改良的手術方式圍繞在加大術后濾過性及減少術后瘢痕形成來展開。主要代表有以術中應用絲裂霉素和5-氟尿嘧啶的復合式小梁切除術；術中鞏膜瓣下移植羊膜或注射透明質(zhì)酸鈉等抑制炎癥反應抗增殖等方式，據(jù)報道均有不同程度提高小梁切除術后成功率，但術后早期濾過過強而引起淺前房并發(fā)癥多發(fā)，低眼壓性黃斑病變和后期濾過泡滲漏、破裂或感染風險也同樣困繞臨床醫(yī)生，而單純羊膜移植及透明質(zhì)酸鈉注入其遠期效果也不確切。因此找尋一種簡單易操作、術后療效好、并發(fā)癥低的手術方式治療青光眼已經(jīng)成為抗青光眼手術的研究熱點。

2003年印度學者Pandit等[7]提出鞏膜層間隧道房水引流術，將傳統(tǒng)小梁切除術進行優(yōu)化改良，取得了成功。本課題將該術式進一步改良：首先按傳統(tǒng)小梁切除術制作大小約4mm×3mm，切口深約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，并向角膜緣方向潛行分離直至進入透明角膜緣內(nèi)1mm處形成游離鞏膜瓣。再在半層鞏膜床上制作以角膜緣為基底的夾層鞏膜瓣，大小約2mm×2.5mm，厚度約1/4鞏膜厚度，并將該層鞏膜瓣切除。并切除約1mm×2mm大小的小梁組織，并做虹膜周切孔。從理論上講由于切除了小塊內(nèi)層鞏膜組織，鞏膜游離瓣和鞏膜床之間存在一定潛在間隙，在瓣下預留出房水引流空間，形成“引流池”，會使術后早期房水外引流增加，增強術后降眼壓的效果。術后遠期，由于內(nèi)鞏膜切除后，鞏膜內(nèi)層組織有缺損，瓣下纖細組織增生修復較傳統(tǒng)小梁切除術后修復更緩慢，瓣下長期房水蓄積，使得術后濾過泡瘢痕修復延遲或長久不愈，能長效地調(diào)節(jié)房水外引流，更好地防止術后遠期眼壓升高。

本研究經(jīng)過術后隨訪12mo，遠期眼壓控制正常率高達89.3%，遠高于傳統(tǒng)小梁切除術術后76.5%的眼壓控制正常率。術后12mo功能性濾過泡占86.9%，濾過泡瘢痕化發(fā)生率明顯降低，亦優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術。但該手術方式也有明顯缺點，主要表現(xiàn)為術后早期。研究中發(fā)現(xiàn)術后早期淺前房發(fā)生率偏高，術后第1～3d有近50%的術眼發(fā)生低眼壓性淺前房，分析原因主要考慮由于改良術式術中切除了部分內(nèi)鞏膜組織，術后縫線偏松等因素，使得術后早期房水引流太過通暢所致。研究中在術后對淺前房患者術眼采取局部加壓處理，以減輕房水濾過，一般至術后第7d均已恢復正常前房深度，總體分析，術后并無嚴重并發(fā)癥。

通過一系列臨床研究觀察，證明小梁切除術聯(lián)合內(nèi)鞏膜切除是一種治療青光眼的有效方法，較之傳統(tǒng)小梁切除術有明顯降低術后遠期濾過泡瘢痕化的發(fā)生率，可使術后遠期眼壓順利控制在目標范圍之內(nèi)，使青光眼患者視功能得以長久維持。雖然術后早期淺前房發(fā)生率偏高，但進行適當處理后對手術遠期效果并無直接影響。但由于觀察時間較短，臨床上還需要進行更長時間的療效觀察。

1周文炳,彭大偉,葉天才.臨床青光眼.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社2000：405-415

2丁瓊,譚榮強,徐黛麗,等.鞏膜瓣大小對小梁切除術后功能性濾過泡形成的影響.中國實用眼科雜志2012；30(12)：1495-1498

3馬華鋒,周希瑗,王茜.小梁切除術后無功能濾過泡患者眼壓正常的機制探討.中國實用眼科雜志2006；24(9)：924-926

4趙麗珍，盧向紅，何關坤.青光眼術后淺前房分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志2003；25(9)：616-617

5 Skuta GL,Parrish RK 2nd.Wound healing in glaucoma filtering surgery.SurvOphthalmol1987；32(3)：149-170

6晏興云,賀平,劉靜.基層眼科小梁切除術405例并發(fā)癥分析.國際眼科雜志2015；15(4)：707-708

7 Pandit DD,Unercat SB,Navelkar SS.Modified trabeculectomy：Follow-up study.AsianJophthalmol2003；5(1)：3-7

Clinical study of inner-scleral resection and trabeculectomy in the treatment of glaucoma

Xing-Yun Yan, Jing Peng, Jing Liu

Foundation item:Scientific Research Project of Chongqing Municipal Health and Family Planning Commission (No.2015MSXM130)

Xing-Yun Yan. Department of Ophthalmology, the People’s Hospital of Chongqing, Chongqing 404000, China. xinyunyan@sina.com

?AIM: To analyze the long term effection and early complications of inner-scleral and trabeculectomy in the treatment of glaucoma.

glaucoma; inner-scleral resection; trabeculectomy; intraocular pressure; shallow anterior chamber

重慶市衛(wèi)計委科研計劃面上項目(No.2015MSXM130)

(404000)中國重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院眼科

晏興云，男，畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學，眼科學碩士，副主任醫(yī)師，眼科副主任，研究方向：青光眼、白內(nèi)障、屈光不正、眼底病。

晏興云.xinyunyan@sina.com

2016-08-18

2016-10-25

:Yan XY,Peng J, Liu J. Clinical study of inner-scleral resection and trabeculectomy in the treatment of glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2258-2260

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.22

Received：2016-08-18 Accepted：2016-10-25