重復(fù)白蛋白透析治療急性肝功能衰竭患者的護理

趙紅亮 張 萍 李 莉

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重復(fù)白蛋白透析治療急性肝功能衰竭患者的護理

趙紅亮 張 萍 李 莉

目的：探討重復(fù)白蛋白透析治療急性肝衰竭患者的護理方法。方法：2012年4月～2015年5月我科通過重復(fù)白蛋白透析治療了21例急性肝衰竭患者，并實施了相應(yīng)的護理。結(jié)果：21例患者均完成了重復(fù)白蛋白透析治療計劃，經(jīng)過重復(fù)白蛋白透析治療，患者總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸均較前下降。結(jié)論：嚴密的病情觀察、熟練的護理操作、預(yù)防與及時有效的處理并發(fā)癥是順利進行重復(fù)白蛋白透析治療的保障。

重復(fù)白蛋白透析；肝功能衰竭；護理

白蛋白透析技術(shù)利用白蛋白作為載體清除患者體內(nèi)的毒性物質(zhì)，能夠全面有效地清除肝衰竭患者體內(nèi)的中大分子毒性物質(zhì)[1]。重復(fù)通過白蛋白透析(RPAD)是白蛋白透析液在膜外的回路中反復(fù)循環(huán)透析 ,直至透析液中白蛋白配位結(jié)合點飽和為止。我科于2012年4月～2015年5月共進行了21例住院患者重復(fù)白蛋白透析治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例患者中男15例，女6例。年齡30～80歲，平均年齡(63.61±14.72)歲。乙型肝炎6例，丙肝3例，藥物性肝損傷8例，肝移植術(shù)后4例。所有患者根據(jù)病情和肝功能情況決定治療的次數(shù)，每隔2 d治療1次，所有患者共治療49次，平均1次治療時間為(8±3.5)h。治療前患者總膽紅素422.3～612.4 μmol/L，直接膽紅素225.2～389.7 μmol/L，血膽汁酸61.8～90.1 μmol/L。

1.2 方法

1.2.1 用物及透析液準備 美國百特血濾機及血液濾過管路，無菌治療巾，國產(chǎn)3 L袋1個，預(yù)沖液(3000 ml生理鹽水+150 mg肝素鈉注射液)、置換液(生理鹽水2300 ml+人血白蛋白140 g)。

1.2.2 治療模式及參數(shù) 所有患者均選擇連續(xù)靜-靜脈血液透析模式(CVVHD)，血泵流速200 ml/min，透析液速度1000 ml/h，超濾量10 ml/h，機器溫度37.5 ℃。

1.2.3 血管通路準備 16例患者為股靜脈置單針雙腔血濾導管，5例患者為頸內(nèi)靜脈置單針雙腔血濾導管。

1.2.4 操作步驟 將透析液配置在國產(chǎn)3 L袋中備用。血濾機開機自檢，選擇CVVHD模式，正確安裝血濾管路，采用預(yù)先配置好的肝素鹽水預(yù)沖管路，并浸泡管路1 h后，用生理鹽水再次預(yù)沖管路，盡量減少肝素鹽水在管路中的殘留。遵醫(yī)囑選擇成人治療模式及雙向連接方式，將血濾管路動-靜脈端連接股靜脈單針雙腔血濾針。正確輸入治療參數(shù)，建立體外循環(huán)，開始治療。治療過程中血濾機提示更換透析液時，將濾出液再掛至濾過液端，濾過液袋掛至濾出液端，以此循環(huán)，達到重復(fù)白蛋白透析目的。

1.3 結(jié)果 上述治療結(jié)束后，立即對患者采血化驗相關(guān)指標，其中總膽紅素254.8～369.4 μmol/L，直接膽紅素181.5～249.5 μmol/L，血膽汁酸58.1～67.3 μmol/L，指標均較治療前明顯下降。治療過程中，本組有4例患者在首次治療時出現(xiàn)了輕微血壓下降，3例患者發(fā)生血濾針穿刺處滲血，實施了相應(yīng)的護理后，均按計劃完成透析治療。

2 護 理

2.1 病情觀察 治療期間，應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，尤其是開始治療前后患者的生命體征差異。嚴格記錄每小時的出入量，維持血液循環(huán)的穩(wěn)定。

2.2 確保機器正常運轉(zhuǎn) 密切關(guān)注血濾機各壓力值的變化，如果臨界正常值高限或低限，要積極查找原因。保持管路通暢，避免打折、受壓，翻身等操作時，防止管路滑脫。保持各連接口的連接緊密，避免進氣。觀察血濾機靜脈壺內(nèi)有無血凝塊產(chǎn)生，以免血凝塊過多，堵塞管路，本組患者治療過程中，均未給予枸櫞酸鈉或肝素抗凝，無1例出現(xiàn)堵管現(xiàn)象，均達到了正常治療時間。

2.3 心理護理 肝衰竭患者因病情較重，白蛋白透析經(jīng)濟負擔又較重，患者常有焦慮及恐懼心理。治療前護士應(yīng)以簡單易懂的語言向患者介紹治療康復(fù)的成功病例[2]，治療過程中密切觀察患者心理變化，消除患者的緊張情緒，增強患者治療的信心，確保治療順利進行。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防與護理

2.4.1 低血壓 體外循環(huán)建立時的起始血流速度是50 ml/min，逐漸增加至200 ml/min，避免引起患者血壓過低。本組有4例患者在首次治療時出現(xiàn)低血壓，比治療前血壓低20～40 mmHg，2例通過補充液體后，血壓回升，2例在治療過程中應(yīng)用了多巴胺注射液。出現(xiàn)低血壓反應(yīng)的4例患者在行第二次治療時，均在生理鹽水預(yù)充管路后，采用5%白蛋白注射液再次預(yù)充管路。4例患者在之后的治療中，均未出現(xiàn)明顯的低血壓反應(yīng)。

2.4.2 感染 肝衰竭患者免疫功能低下，易發(fā)生各部位、各種病原體的感染[3]。護理人員在進行各項操作時必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，及時更換留置導管處貼膜，保持局部干燥。在連接各接頭前后應(yīng)采用含洗必泰的酒精棉片反復(fù)摩擦消毒接頭處[4]。在透析液的配置過程中，嚴格無菌操作，現(xiàn)用現(xiàn)配，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生。

2.4.3 出血 急性肝衰竭患者，大部分凝血功能較差，本組患者有3例發(fā)生了血濾針穿刺處滲血，均給予3 kg沙袋壓迫穿刺處4 h后，有效止血。本組患者均未給予抗凝劑，觀察未發(fā)現(xiàn)其他身體部位的出血發(fā)生。

3 小 結(jié)

急性肝衰竭患者病死率高、并發(fā)癥多，利用白蛋白透析治療急性肝衰竭近年來發(fā)展迅速，RPAD是人工肝技術(shù)的重要進展，能夠全面清除患者體內(nèi)的中大分子毒物。由于其模擬正常肝臟清除毒物機制，生物相容性高，副作用小，療效肯定。張立坤[5]用 RPAD治療肝衰竭患者，血清總膽紅素、血氨、膽汁酸等指標都得到了顯著改善。吳紹宏等[6]采用類似的治療方法發(fā)現(xiàn), RPAD治療期間患者血流動力學穩(wěn)定,無出血、凝血等血液學方面的不良反應(yīng)。護士在治療過程中，應(yīng)嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)機器運轉(zhuǎn)過程中的異常情況，確保機器正常運轉(zhuǎn)。嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染發(fā)生。做好患者基礎(chǔ)護理和心理護理，預(yù)防并發(fā)癥，以保證該治療順利進行。熟練及完善的護理操作是治療成功的前提和保障。

[1] 鐘樂萍，陳永豐，武文芳.人工肝的發(fā)展及現(xiàn)狀[J].北京生物醫(yī)學工程，2013，32(2)：216-217.

[2] 陳 凌，肖文秀，邵海波.連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療急性有機磷農(nóng)藥中毒患者的護理[J].解放軍護理雜志，2011,28(19):25-27.

[3] 張 野，聶青和.1892例肝衰竭患者并發(fā)癥及死亡原因分析[J].實用肝臟病雜志，2014，17(2):129-132.

[4] 李 莉，王亞秋，李淑霞，等.PICC置管患者引起導管相關(guān)性血流感染的外源因素探究[J].護理實踐與研究，2012，9(8)：102-103.

[5] 張立坤.白蛋白透析治療10例高膽紅素血癥患者的護理體會[J].天津護理,2013,21(2):110-111.

[6] 吳紹紅，甘建和，黃小平，等.白蛋白透析聯(lián)合血漿灌流治療肝衰竭的臨床觀察[J].臨床肝膽病雜志,2014,30(5):434-437.

(本文編輯 馮曉倩)

100048 北京市 中國人民解放軍海軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學科

趙紅亮：女，本科，主管護師

2015-10-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.016