2例兒童皮膚紫色色桿菌感染的護(hù)理體會(huì)*

林棟美,鄭　威,陳曉明

(贛南醫(yī)學(xué)院　1.護(hù)理學(xué)院；2.第一附屬醫(yī)院皮膚科，江西　贛州　341000)

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2例兒童皮膚紫色色桿菌感染的護(hù)理體會(huì)*

林棟美1,鄭威2,陳曉明2

(贛南醫(yī)學(xué)院1.護(hù)理學(xué)院；2.第一附屬醫(yī)院皮膚科，江西贛州341000)

關(guān)鍵詞：兒童;皮膚;紫色色桿菌

紫色色桿菌是一種生活在熱帶和亞熱帶地區(qū)水和土壤中的兼性厭氧革蘭陰性桿菌，屬條件致病菌，主要引起動(dòng)物感染，人類感染十分罕見。人感染后，如48 h內(nèi)不進(jìn)行有效的抗生素治療，可迅速發(fā)展為敗血癥，并引起肝、脾、腎等多器官膿腫和各部分組織炎癥，最終導(dǎo)致死亡[1]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，人感染紫色色桿菌后，發(fā)展為慢性肉芽腫的死亡率為70%，發(fā)展為敗血癥的死亡率高達(dá)80%[2]。我科在2012年10月和2014年7月收治2例兒童皮膚紫色色桿菌感染，該患兒為姐弟，其中姐姐救治無效死亡，弟弟痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1病例介紹

例1,女(姐姐)，6歲，患兒1月前左小腿后側(cè)無明顯誘因出現(xiàn)皮疹，皮疹迅速擴(kuò)大，隨后出現(xiàn)成膿皰，膿皰破潰形成潰瘍，后經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院和某皮膚病醫(yī)院治療，效果不佳而入我科繼續(xù)治療。入院時(shí)T 37.2 ℃，P 95 次·min-1，R 23 次·min-1，BP 89/58 mmHg，左小腿后側(cè)可見一 6 cm×6 cm潰瘍面，表面可見膿性分泌物和新生肉芽腫，周圍腫脹，左側(cè)腹股溝觸及腫大淋巴淋。B超示：左側(cè)腹股溝見3.5 cm×3 cm大小包塊，包膜完整。膿性分泌物經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為“紫色色桿菌生長(zhǎng)”，診斷為“皮膚紫色色桿菌感染”，給予“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)”抗感染，局部使用百多邦，20天后體溫、血象恢復(fù)正常，膿皰結(jié)痂，肉芽腫消退，患者出院，但此時(shí)仍有淋巴結(jié)腫大，出院后在當(dāng)?shù)乩^續(xù)“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(國(guó)產(chǎn))”治療5天后，再次出現(xiàn)類似膿皰而入我科。入院后給予舒普深、局部使用百多邦等對(duì)癥治療6天，病情好轉(zhuǎn)出院，出院10天后雙下肢出現(xiàn)新發(fā)丘疹、膿皰伴發(fā)熱而入院，入院后T>39.5 ℃，BP<80/50 mmHg，R 30～40 次·min-1，心率 120～160 次·min-1，伴寒顫、心悸、煩燥不安，3天后出現(xiàn)昏迷，血培養(yǎng)顯示：紫色色桿菌生長(zhǎng)。CT檢查顯示：肝臟、雙肺、脾臟、腹腔多發(fā)性膿腫，臨床考慮皮膚紫色色桿菌感染并發(fā)膿毒血癥，因救治無效死亡。

例2，男(弟弟)，5歲，家屬代訴患兒4天前出現(xiàn)無明顯誘因雙下肢紅斑，針頭大小水皰，伴發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，效果不佳而入我院治療。入院時(shí)T 39.0 ℃，P 123 次·min-1，R 23次·min-1，BP 84/45 mmHg，雙下肢可見數(shù)個(gè)大小不等膿皰，周圍有紅暈，雙側(cè)腹股溝觸及腫大淋巴腫大。B超顯示：左側(cè)腹股溝見4 cm×3 cm大小包塊，右側(cè)腹股溝2 cm×3 cm大小包塊，包膜完整；胸腹部CT未見異常。膿液經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)后診斷為“皮膚紫色色桿菌感染”。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及結(jié)合兒科、ICU、藥劑科等多科醫(yī)生會(huì)診意見，決定使用亞胺培南聯(lián)合舒普深抗感染治療，治療5天后體溫恢復(fù)正常，15天后，患者雙下肢潰瘍結(jié)痂脫落，無新發(fā)皮疹，右大腿內(nèi)側(cè)包塊基本消退、無壓痛，血培養(yǎng)陰性，痊愈出院。

2護(hù)理

2.1皮膚護(hù)理告知患兒及家屬保持皮膚完整的重要性，及時(shí)修剪指甲，穿寬松純棉衣物。①皮疹的護(hù)理。 保持皮膚的干燥、清潔。清潔皮膚時(shí)宜使用溫水，避免用熱水燙洗，禁用堿性肥皂；禁止搔抓或擠壓皮疹，防止感染。外涂安爾碘，2次·d-1。②膿皰的護(hù)理。膿皰初發(fā)期常伴癢感，禁用指甲抓撓患處皮膚，防止膿液外溢引起周圍正常皮膚自體接種，外涂百多邦軟膏，2次·d-1。大膿皰未破者可用安爾碘消毒局部皮膚，無菌針頭挑破胞壁，無菌棉球吸干膿液。如遇厚痂者，可用浸有無菌植物油的紗布濕敷30 min，無菌鑷子將軟化的厚痂(不可硬拽)清除。膿皰破潰后創(chuàng)面易形成肉芽腫性炎癥，3%過氧化氫溶液清洗創(chuàng)面，含有0.1%的依沙吖啶紗布濕敷創(chuàng)面30 min，最后用無菌干紗塊貼敷創(chuàng)面，避免引起繼發(fā)感染。經(jīng)過10余天的護(hù)理，2位患兒原潰瘍面積變小，無新發(fā)皮疹，20天后潰瘍面基本結(jié)痂。

2.2藥物護(hù)理①頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉，第三代頭孢菌素，不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、出血、過敏反應(yīng)及注射部位疼痛。亞胺培南為新型β-內(nèi)酰胺類抗生素，不良反應(yīng)少見，為胃腸道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)，偶見血象改變。用藥前護(hù)士均應(yīng)詳細(xì)詢問藥物過敏史，頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉須進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，用藥中和用藥后嚴(yán)密觀察患者的不良反應(yīng)。例2患兒在藥物靜脈點(diǎn)滴過程中出現(xiàn)腹痛和嘔吐，立即通知醫(yī)生，減慢靜脈點(diǎn)滴速度，給予奧美拉唑護(hù)胃治療，同時(shí)指導(dǎo)患者清淡飲食，控制牛奶的攝入量，癥狀緩解。②早期、足量、規(guī)律用藥。告之患兒家屬抗生素治療達(dá)足夠療程至結(jié)痂脫落、腫大淋巴結(jié)消失、血培養(yǎng)陰性的重要性。

2.3病情觀察嚴(yán)密觀察患兒體溫、創(chuàng)面、藥物的不良反應(yīng)、血象等。①體溫觀察?；純壕邪l(fā)熱，最高達(dá)40.2 ℃。遵醫(yī)囑每4 h測(cè)量體溫；<38.5 ℃可冰敷、溫水擦浴等物理降溫，≥38.5 ℃遵醫(yī)囑口服美林。觀察患兒的面色、脈搏、呼吸、出汗等體征，及時(shí)更換被汗液浸濕的衣服，防止感冒。②創(chuàng)面觀察。密切觀察皮疹、膿皰的變化，特別是恢復(fù)期創(chuàng)面的變化。膿皰結(jié)痂形成尚未脫落，此時(shí)局部仍有殘存的紫色色桿菌，應(yīng)繼續(xù)抗生素治療至結(jié)痂脫落，并嚴(yán)密觀察結(jié)痂的進(jìn)展；結(jié)痂完全脫落后，由于新生皮膚薄嫩，易受外力(如摩擦)影響出現(xiàn)水皰、糜爛而繼發(fā)感染，嚴(yán)密觀察新生皮膚的情況，如出現(xiàn)紅腫、膿皰等情況立即通知醫(yī)生。③并發(fā)癥觀察。密切觀察患兒生命體征和意識(shí)狀態(tài)，特別是血壓、血氧飽和度、心率等變化，及時(shí)關(guān)注送檢的生化、血?dú)夥治?、藥敏試?yàn)、血培養(yǎng)等報(bào)告，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。

2.4隔離護(hù)理做好接觸隔離，按傳染病患者護(hù)理。為減少交叉感染的發(fā)生，限制病房?jī)?nèi)人員流動(dòng)；接觸皮膚滲液時(shí)應(yīng)戴口罩和手套，必要時(shí)穿隔離衣，操作后嚴(yán)格洗手和衛(wèi)生手消毒；更換后的敷料及衣物裝入相應(yīng)的袋中，做好標(biāo)記，集中處置；紫外線空氣消毒，0.1% 84消毒劑擦洗病室物品和地面?；純号c家屬禁共用生活用品，以防傳染。

2.5出院指導(dǎo)紫色色桿菌感染常發(fā)生在夏季，可通過皮膚破損或外傷后接觸污染的水、土壤而被感染，也可發(fā)生在潛水或手術(shù)后，甚至是非常細(xì)小的傷口[3-4]?？紤]患兒為姐弟，生活環(huán)境相同，囑家屬保持生活環(huán)境的清潔、干凈。禁止患兒接觸污水、污物，做好皮膚清潔護(hù)理，嚴(yán)格檢查全身皮膚情況，如有異常立即就診。

3討論

例1患兒使用敏感抗生素治療長(zhǎng)達(dá)20天后自動(dòng)出院，此時(shí)患兒體溫、血象恢復(fù)正常，肉芽腫消退，但仍有淋巴結(jié)腫大、結(jié)痂尚未完全脫落。后因病情復(fù)發(fā)入院治療，血培養(yǎng)顯示“紫色色桿菌生長(zhǎng)”，后因并發(fā)膿毒血癥伴感染性休克死亡。例2患兒吸取前者的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)患兒的皮膚護(hù)理、藥物護(hù)理和病情觀察，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，抗生素治療至結(jié)痂完全脫落、腫大淋巴結(jié)消退、血培養(yǎng)陰性出院。隨訪2月，病情痊愈。通過上述2例的救治及護(hù)理，筆者深刻體會(huì)到兒童紫色色桿菌感染的危重性。由于成功救治案例較少，尚無護(hù)理參考經(jīng)驗(yàn)，本報(bào)道的成功救治為臨床護(hù)理提供了參考，特別是加強(qiáng)局部創(chuàng)面護(hù)理的重要性，根據(jù)皮疹形態(tài)選擇不同護(hù)理措施，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少抗生素的不良反應(yīng)及耐藥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。合理使用抗生素，控制膿毒血癥及感染性休克的發(fā)生是治愈本病的關(guān)鍵。

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*通訊作者：鄭威，男，碩士，主治醫(yī)師。E-mail:kevin9230@163.com

中圖分類號(hào)：R473.75

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1001-5779(2016)02-0303-02

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.048

(收稿日期：2015-04-15)(責(zé)任編輯：劉仰斌)