假性動脈瘤彩色多普勒超聲影像診治分析

宋建明，游宇光，葉　軍，盧　環(huán)，陳衛(wèi)華，葛貽瓏，曾曉英

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西　贛州　341000)

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假性動脈瘤彩色多普勒超聲影像診治分析

宋建明，游宇光，葉軍，盧環(huán)，陳衛(wèi)華，葛貽瓏，曾曉英

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000)

摘要：目的：探討彩色多普勒超聲在假性動脈瘤(PSA)診治中的價值。方法：對32例假性動脈瘤患者進行彩色多普勒超聲檢查，觀察瘤腔內(nèi)部回聲、破口、血流信號及頻譜特征；對其中27例PSA行超聲引導(dǎo)加壓或注射凝血酶栓塞療法。結(jié)果：32例PSA經(jīng)造影、治療及病理證實。瘤腔內(nèi)見起自載瘤動脈呈噴射狀五彩鑲嵌動脈血流信號，在瘤腔內(nèi)呈紅藍漩渦狀改變，破口處可測得“雙期雙向”動脈血流頻譜。27例經(jīng)超聲引導(dǎo)壓迫、穿刺抽血及注射凝血酶栓塞治療效果滿意，無并發(fā)癥。結(jié)論：彩色多普勒超聲在假性動脈瘤診治中準確度和治愈率高，在臨床診療中具有重要應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：彩色多普勒超聲；假性動脈瘤

假性動脈瘤 (pseudoaneurysm，PSA)指局部動脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被周圍軟組織包裹所致的瘤樣改變，通過破口與載瘤動脈相通，主要由毒品注射、感染、外傷或醫(yī)源性等因素損傷所致，表現(xiàn)為進行性增大的搏動性腫塊，臨床較少見。隨著介入診療技術(shù)的普遍開展，醫(yī)源性損傷已成為假性動脈瘤的主要原因[1]，其發(fā)生率有所增加。本文總結(jié)分析假性動脈瘤的彩色多普勒超聲影像特征和超聲引導(dǎo)治療，旨在探討彩色多普勒超聲在該病診治中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料本組共收集2008～2014年32例假性動脈瘤患者的彩色多普勒超聲檢查資料，年齡18～69歲，平均38.6歲，男22例，女10例。其中外傷性17例，醫(yī)源性13例，感染性2例。

1.2儀器采用Philips iU22彩超儀，位置表淺的包塊選用線陣探頭頻率5.0～12.0 MHz，位置較深的包塊選用凸陣探頭頻率3.5～5.0 MHz，必要時兩者結(jié)合使用。

1.3方法根據(jù)臨床可疑部位取合適體位，充分暴露檢查部位。檢查過程動作輕柔，力度適中。二維超聲觀察腫塊的部位、大小、形態(tài)、邊界、搏動性、內(nèi)部回聲、血栓及其與周圍血管的關(guān)系，觀察血管壁有無連續(xù)性中斷，探查破口大小及數(shù)目；應(yīng)用彩色多普勒觀察腫塊內(nèi)有無血流信號及其特點，與周圍血管之間有無異常血流通道；應(yīng)用頻譜多普勒分析血流頻譜特征，并探明是否合并其他并發(fā)癥。

1.3.1超聲引導(dǎo)治療對位置較表淺的假性動脈瘤在彩色多普勒超聲監(jiān)視下，行縱橫切面掃查尋找破口，于體表做好定位標記，根據(jù)部位、破口及瘤體大小等具體情況，以體表標記為中心，用探頭或手指按壓破口至瘤腔內(nèi)無血流信號。持續(xù)加壓20 min左右緩慢減壓觀察破口處及瘤腔內(nèi)血栓形成情況及血流信號是否消失，否則繼續(xù)壓迫，瘤體及破口較大、血流速度較快者適當增加壓迫力度和延長壓迫時間，必要時對瘤腔穿刺抽血減小瘤體張力。壓迫成功者用彈力繃帶加壓包扎后臥床24 h。壓迫兩次失敗者于常規(guī)消毒、鋪巾，壓迫瘤頸部，超聲引導(dǎo)下避開瘤頸部，盡量靠近瘤腔底部進針向瘤腔緩慢注入含凝血酶生理鹽水稀釋液1 mL(凝血酶劑量500 U)，持續(xù)壓迫20 min后彈性繃帶加壓包扎臥床24 h。彩色多普勒超聲隨診觀察。

1.3.2治療成功判定瘤腔內(nèi)出現(xiàn)不均質(zhì)團塊狀回聲，CDFI血流信號消失，瘤腔與載瘤動脈之間無交通血流信號，載瘤動脈血流正常。

2結(jié)果

2.1載瘤動脈來源本組32例患者股總動脈9例，股淺動脈7例，髂外動脈3例，腘動脈2例，脛后動脈1例，肱動脈1例，橈動脈2例，尺動脈1例，腹主動脈2例，腸系膜上動脈1例，頸總動脈1例，陰莖動脈2例；瘤體直徑大小1.6～7.5 cm，其中≤3.0 cm 8例，3.0～5.0 cm 19例，≥5.0 cm 5例；11例呈圓形或類圓形，21例不規(guī)則形；25例破口可見，破口大小0.8～5.6 mm；19例瘤體內(nèi)血栓形成，16例瘤腔內(nèi)呈“云霧狀”改變。32例PSA經(jīng)造影、手術(shù)治療及病理證實。

2.2二維超聲表現(xiàn)于動脈血管旁見一無回聲或混合性回聲腫物，具有搏動性，無動脈壁各層結(jié)構(gòu)，瘤腔內(nèi)可見大量浮動的點狀中強回聲或“云霧狀”回聲，可伴有血栓，呈形態(tài)不規(guī)則、回聲強弱不均的團塊狀回聲區(qū)域；瘤腔與動脈壁間有通道，部分可見動脈管壁連續(xù)性中斷，即為動脈破口。

2.3CDFI表現(xiàn)瘤腔內(nèi)見起自載瘤動脈破口呈噴射狀五彩鑲嵌的血流信號，在瘤腔內(nèi)呈漩渦狀改變，PW于破口處可測得“雙期雙向”動脈血流頻譜，基線上、下方頻譜分別占據(jù)整個收縮期和舒張期，收縮期流速明顯高于舒張期，本組收縮期流速2.6～4.8 m·s-1。

2.4超聲引導(dǎo)治療本組32例患者中，5例位置較深的PSA行外科手術(shù)治療；對27例位置較表淺的PSA行超聲引導(dǎo)加壓法治療，其中22例效果滿意，治愈率81.5%，18例一次壓迫成功，4例兩次壓迫成功，壓迫時間22～65 min，5例壓迫兩次失敗者再經(jīng)超聲引導(dǎo)注射凝血酶栓塞療法，效果滿意，治愈率100%，其中4例一次治療成功，1例兩次治療成功。27例患者均未發(fā)生并發(fā)癥。

3討論

假性動脈瘤是動脈損傷后較嚴重的并發(fā)癥之一，由于局部動脈壁全層破裂出血，血管周圍有較厚的軟組織包裹，在血管破口周圍形成血腫，因動脈搏動的持續(xù)沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動性血腫。假性動脈瘤易發(fā)生感染及遠端動脈栓塞，易發(fā)生破裂出血，當出現(xiàn)明顯血供障礙體征時，往往已失去重建血液循環(huán)的時機[2]，引起失血性休克，導(dǎo)致截肢，甚至危及生命，其病死率高達32%～40%[3]。

假性動脈瘤在臨床上主要表現(xiàn)為動脈旁局部腫塊，并有膨脹性搏動，可觸及收縮期震顫，聽到收縮期雜音。壓迫動脈近心側(cè)可使腫塊縮小，緊張度降低，搏動停止，震顫與雜音消失。巨大動脈瘤可有鄰近神經(jīng)受壓損害和遠側(cè)組織缺血癥狀。如瘤內(nèi)有附壁血栓形成，有可能發(fā)生血栓遷移引起遠側(cè)動脈栓塞而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，也可因外傷或內(nèi)在壓力增加而破裂出血。感染性假性動脈瘤由于炎性腫脹掩蓋了搏動性腫塊的征象，有可能誤診為軟組織水腫，因此輔助檢查更為重要。以往臨床診斷主要依靠血管造影，為創(chuàng)傷性檢查應(yīng)用受限，且費用昂貴，不列為常規(guī)檢查。目前彩色多普勒超聲對假性動脈瘤的診斷準確率幾乎達到100%，已成為首選檢查方法。

實時灰階超聲顯示假性動脈瘤為動脈旁的囊性或囊實性腫物，可伴有團塊狀血栓回聲，部分瘤腔內(nèi)可見云霧狀回聲；CDFI顯示瘤腔內(nèi)典型的紅、藍兩色漩渦狀彩色血流信號；頻譜多普勒表現(xiàn)為其特有的“雙期雙向”動脈血流頻譜[4]，其形成是由于收縮期載瘤動脈壓力高于瘤腔，血液通過破口射入瘤腔高速收縮期血流，舒張期瘤腔內(nèi)壓力高于載瘤動脈，血液反流至載瘤動脈的較慢舒張期血流，此種血流頻譜特征對于假性動脈瘤的診斷具有高度特異性，本組32例(100%)患者均可探及此特征性頻譜。彩色多普勒超聲能清晰顯示假性動脈瘤的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及其對周圍組織的壓迫情況，能夠判斷來源動脈、破口位置、破口大小及瘤腔內(nèi)的血栓情況；破口處的血流速度跟載瘤動脈血流速度、破口大小、破口壓差有關(guān)。

假性動脈瘤應(yīng)與真性動脈瘤、血腫、動靜脈瘺相鑒別：⑴真性動脈瘤：表現(xiàn)為血管壁的局部膨出，管壁連續(xù)完好，可以分辨瘤壁的外膜、中層彈力纖維和內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)，與周圍組織無異常血流交通，為其特征性病理改變，近端動脈管腔內(nèi)血液由入口進入局部擴張的瘤腔內(nèi)，旋轉(zhuǎn)流向出口進入遠端動脈，流速相對較低。⑵血腫：血腫內(nèi)部無血流信號，當壓迫腫塊近端動脈時，血腫大小無變化，內(nèi)部無血流，而假性動脈瘤內(nèi)彩色血流信號減弱，血流速度減慢。⑶動-靜脈瘺：動靜脈之間有異常通道為其特征性表現(xiàn)，瘺口呈五彩血流信號，PW于瘺口處測得收縮期及舒張期連續(xù)性血流頻譜，瘺口近端動脈阻力減小，遠端靜脈內(nèi)血流動脈化。

假性動脈瘤一般不能自愈，可出現(xiàn)壓迫、栓塞、感染及瘤體破裂，所以一旦確診應(yīng)及時治療。目前臨床應(yīng)用于治療PSA有三種選擇[5]：⑴外科修補術(shù)；⑵超聲引導(dǎo)加壓封閉；⑶經(jīng)皮瘤腔內(nèi)注射凝血酶。外科手術(shù)創(chuàng)傷性大，并發(fā)癥多，具有一定的風險，且費用昂貴，患者難以接受。本組32例患者中對27例采取超聲引導(dǎo)壓迫治療、穿刺抽血治療及瘤腔內(nèi)注射凝血酶栓塞療法效果滿意，給患者減輕了痛苦，縮短了治療時間，提高了療效，尤其對于位置表淺、較小的假性動脈瘤，超聲定位下直接壓迫療效顯著。據(jù)報道超聲引導(dǎo)下壓迫治療成功率為45.5%～100.0%[6]，本組為82%。有學者研究采用瘤體內(nèi)注射凝血酶治療，其成功率為96%～100%[7]。本組5例患者采用瘤體內(nèi)注射凝血酶治療效果滿意。該治療方法借助超聲引導(dǎo)可以直觀、動態(tài)地監(jiān)測治療過程中進針方向及瘤腔的大小、范圍和瘤腔內(nèi)的變化；假性動脈瘤破口處表現(xiàn)為“來-回”血流信號，因此在超聲引導(dǎo)下注射凝血酶時應(yīng)盡量壓迫瘤頸部，在超聲動態(tài)監(jiān)測下，遠離瘤頸部進針自瘤腔底部緩慢注射凝血酶，在瘤腔內(nèi)先形成血栓，嚴密觀察血栓形成情況，一旦發(fā)現(xiàn)瘤體、瘤頸部彩色血流信號消失，應(yīng)及時停止注射，避免凝血酶外溢至載瘤動脈導(dǎo)致并發(fā)癥。采用較低濃度注射有助于減少形成急性動脈栓塞的風險；術(shù)后嚴密監(jiān)測遠端動脈搏動情況。超聲引導(dǎo)治療假性動脈瘤可以使受壓部位更加準確，指導(dǎo)壓迫力度，監(jiān)視注射凝血酶情況，監(jiān)測動脈及靜脈的血流情況，防止靜脈血栓形成，以其安全有效、操作簡便、費用低廉等優(yōu)點，成為首選治療方法，被常規(guī)應(yīng)用于臨床，尤其成為因嚴重心血管疾病而不能耐受血管重建及出血患者的首要選擇[8]。

總之，彩色多普勒超聲對假性動脈瘤定位、定性準確，具有無損傷、無輻射、方便快捷、易隨訪、價格低廉等特點，可以動態(tài)觀察瘤體及破口大小、瘤腔內(nèi)血栓情況，在獲得解剖形態(tài)學改變的同時還能獲得血流動力學變化的特征性改變，對于指導(dǎo)臨床診斷及治療均具有非常重要的意義。

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Diagnosisi and Treatment of Pseudoaneurysm by Color Doppler Flow Imaging

SONGJian-ming,YOUYu-guang,YEJun,LUHuan,CHENWei-hua,GEYi-long,ZENGXiao-ying

(TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,Ganzhou,Jiangxi341000)

Abstract:Objective:To evaluate the clinical value of color Doppler flow imaging (CDFI) in diagnosis of pseudoaneurysm (PSA). Method: 32 cases of PSA were examined by CDFI, and their sonographic characteristics were observed. 27 cases of these received ultrasound guided compression or thrombin injection therapy. Results: The sonographic diagnoses were coincident with the findings of surgeries or angiographies or pathology. CDFI showed turbulent flow in the pseudoaneurysms and demonstrated the to and fro pectrum during systole and diastole at neck of the pseudoaneurysm. 27 patients with PA following catheterization were cured successfully with ultrasound-guided compression, puncture hemospasia or thrombin embolization therapy. Conclusion: Color doppler ultrasound in the diagnosis and treatment of PSA in accuracy and high cure rate, and has important application value in the clinical diagnosis and treatment.

Key words:color doppler ultrasound; pseudoaneurysm

中圖分類號：R445.1

文獻標志碼：A

文章編號：1001-5779(2016)02-0196-03

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.009

(收稿日期：2015-11-11)(責任編輯：敖慧斌)