從《傷寒雜病論》看痹證診療思路

宋紀(jì)育　姚　博　馬文輝

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【經(jīng)典溫課】

從《傷寒雜病論》看痹證診療思路

宋紀(jì)育1姚博2馬文輝2

目的通過對《傷寒雜病論》中論治痹證的條文進(jìn)行系統(tǒng)梳理，探求經(jīng)方治療痹證的思路。方法選擇《傷寒論》中論及“風(fēng)濕”一詞及《金匱要略》“濕病”“歷節(jié)”“血痹”篇，附帶方劑的條文，逐條分析癥狀病位偏性，歸類方劑，結(jié)合臨床規(guī)范痹證診療思路。結(jié)果仲景對痹證的辨證主要包括表寒證、表虛證、表實(shí)證和復(fù)合證，表熱證需從其他篇章補(bǔ)入。結(jié)論經(jīng)方對痹證的辨治內(nèi)容豐富，涵蓋面廣，對后世痹證治療具有很大的指導(dǎo)意義。

痹證；《傷寒雜病論》；表證；單證；復(fù)合證

痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病[1]。有關(guān)痹證的描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，至仲景時期已形成相對系統(tǒng)的理法方藥體系。

《傷寒雜病論》中治療痹證的方劑主要見于《傷寒論》中論及“風(fēng)濕”一詞的第174、175條及《金匱要略》“濕病”“歷節(jié)”“血痹”篇中附帶方劑的條文，包括桂枝附子湯、桂枝去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯、麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、防己黃芪湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、黃芪桂枝五物湯、《千金方》三黃湯等10首方劑。

1　仲景對痹證病位病性的認(rèn)識

探討仲景對痹證的認(rèn)識有兩個角度，一是從癥狀看，二是從藥物看。其中，癥狀角度看到的多是對病位的認(rèn)識，用藥角度則側(cè)重于對病性的判斷。

1.1癥狀角度1.1.1痹證相關(guān)癥狀疼痛：身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)(桂枝附子湯)；骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇(甘草附子湯)；身煩疼(麻黃加術(shù)湯)；一身盡疼(麻黃杏仁薏苡甘草湯)；肢節(jié)疼痛，身體尪羸(桂枝芍藥知母湯)；不可屈伸，疼痛(烏頭湯)；手足拘急，百節(jié)疼痛(《千金方》三黃湯)。腫脹：身微腫(甘草附子湯)；腳腫如脫(桂枝芍藥知母湯)。其他：身重(防己黃芪湯)；身體不仁，如風(fēng)痹狀(黃芪桂枝五物湯)。

上述癥狀中，痹證相關(guān)癥狀主要在表部軀殼。疼痛是條文論述的重點(diǎn)，條文所載主要是不通則痛；腫脹、身重說明痹證兼有濕邪停聚和不化虛實(shí)兩方面因素；不仁則以表虛為主。

1.1.2伴隨癥狀全身：汗出惡風(fēng)(防己黃芪湯)；汗出短氣，惡風(fēng)不欲去衣(甘草附子湯)；發(fā)熱，日晡所劇(麻黃杏仁薏苡甘草湯)；煩熱心亂，惡寒(《千金方》三黃湯)。納飲：不嘔、不渴(桂枝附子湯)；頭眩短氣，溫溫欲吐(桂枝芍藥知母湯)；經(jīng)日不欲飲食(《千金方》三黃湯)。二便：大便硬，小便自利(桂枝去桂加白術(shù)湯)；小便不利(甘草附子湯)。

伴隨癥狀既可見說明表虛不固的“汗出惡風(fēng)”，又可見少陽病的“煩熱”，陽明的“發(fā)熱，日晡所劇”等典型熱型，還可見與水液代謝相關(guān)的汗、渴、小便，以及與水谷代謝相關(guān)的嘔、吐、飲食、大便等癥狀。以上伴隨癥狀說明痹證以表部病證為主，常兼半表半里證和里證。

1.1.3脈象脈浮(防己黃芪湯)；脈浮虛而澀(桂枝附子湯)；陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊(黃芪桂枝五物湯)。脈象以浮、虛、緊為主要表現(xiàn)，浮為表證，虛(微、澀)為不足，緊為寒?？梢姳宰C有表、虛、寒三個辨證元素。

1.2藥物角度仲景治療痹證的10個方劑用藥18味，出現(xiàn)頻次依次為甘草8次、麻黃5次、黃芪4次、桂枝4次、生姜4次、附子4次、白術(shù)4次、大棗3次、芍藥3次、杏仁2次、薏苡仁1次、防己1次、川烏1次、知母1次、防風(fēng)1次、細(xì)辛1次、黃芩1次、獨(dú)活1次。上述藥物中無論是藥味，還是出現(xiàn)頻率，溫?zé)崴幘嘤诤疀鏊?。其中麻黃、杏仁、防風(fēng)、細(xì)辛、獨(dú)活偏于解表，黃芪、白術(shù)、芍藥偏于補(bǔ)益，桂枝、附子、川烏偏于溫通，知母、黃芩偏于清熱，薏苡仁、防己偏于除濕，姜草棗重在調(diào)和。

以藥測證，可知仲景對痹證實(shí)證、虛證、寒證的認(rèn)識較多，對熱證認(rèn)識相對較少，治療以溫通補(bǔ)益為主，清熱、利濕、祛風(fēng)所用不多。

2　痹證寒、熱、虛、實(shí)四個單證

仲景辨治痹證重點(diǎn)在表部，實(shí)證、虛證、寒證論述較多，熱證主要見于寒熱錯雜證中,其中虛實(shí)相對易辨，寒熱多有錯雜[2]。臨床中熱痹并不少見，依表寒、表熱、表虛、表實(shí)可將仲景對痹證的辨治思路拓展如下。

2.1表寒證臨床表現(xiàn)：肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉局部冷痛，僵硬，四肢不溫，遇寒指端皮膚色澤改變，癥狀遇冷加重，脈緊。備選方劑：烏頭湯、甘草附子湯、桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白術(shù)湯、白術(shù)附子湯。類藥：附子、川烏、草烏、桂枝、細(xì)辛。

痹證病理變化以機(jī)體能量代謝不足為主時，表現(xiàn)為表寒證。寒主收引，性凝滯，故見冷痛、僵硬；能量代謝不足，產(chǎn)生的熱量不足以溫煦四末，故見四肢不溫，遇寒指端皮膚色澤改變[3]。治療痹證表寒證當(dāng)溫經(jīng)散寒?！秱s病論》中此類方劑最多。所載方劑中，烏頭湯溫性最強(qiáng)，桂枝附子湯次之，甘草附子湯又次之，桂枝附子去桂加白術(shù)湯(白術(shù)附子湯)最弱。其中附子、烏頭補(bǔ)火助陽，散寒止痛；桂枝溫通經(jīng)脈；細(xì)辛散寒止痛。附子與桂枝相配，桂枝性溫，走表以驅(qū)風(fēng)邪，附子性溫燥，能溫經(jīng)除濕，兩藥連用則風(fēng)濕之邪俱除[4]。

2.2表熱證臨床表現(xiàn)：肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉局部灼熱紅腫焮痛，癥狀遇熱加重，可伴全身發(fā)熱，惡寒，脈洪大。備選方劑：越婢加術(shù)湯。類藥：知母、石膏、防己、秦艽、豨薟草、臭梧桐、桑枝、絡(luò)石藤、雷公藤、絲瓜絡(luò)、忍冬藤。

痹證病理變化以機(jī)體能量代謝過剩為主時，表現(xiàn)為表熱證。體內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)時，局部充血水腫，代謝旺盛，故見局部灼熱紅腫焮痛；熱郁肌表，邪正相爭，故見發(fā)熱惡寒。治療痹證表熱證當(dāng)清熱通痹，仲景本無相應(yīng)方劑，《金匱要略》附方《千金方》越婢加術(shù)湯可以選用。方中石膏清熱瀉火以除痹，防己、知母及后世諸多藤類藥皆可清熱，部分藥物尚有壓制免疫的作用。2.3表虛證臨床表現(xiàn)：肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉局部疼痛萎軟酸困，抬舉無力，汗出，惡風(fēng)，脈弱。備選方劑：黃芪桂枝五物湯。類藥：黃芪、當(dāng)歸、五加皮、桑寄生、狗脊、千年健、鹿銜草、牛膝、何首烏、杜仲、續(xù)斷、雞血藤。痹證病理變化以機(jī)體物質(zhì)代謝不足為主時，表現(xiàn)為表虛證。筋脈失養(yǎng)，血液推動無力，故見肢體萎軟，抬舉無力；表虛不能固護(hù)肌表，玄府不密，津液外泄，故見自汗、惡風(fēng)。治療痹證表虛證當(dāng)補(bǔ)虛固表，黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯皆可選用。然當(dāng)歸偏于養(yǎng)血，黃芪更擅益氣，當(dāng)歸四逆湯治療四肢逆冷者效佳。黃芪益氣固表消腫，黃芪桂枝五物湯治療痹證汗出者更益。后世諸多補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨藥多宜用于表虛證。

2.4表實(shí)證臨床表現(xiàn)：肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉局部腫痛，憋脹，拒按，無汗。備選方劑：麻杏薏甘湯、麻黃加術(shù)湯。類藥：麻黃、薏苡仁、羌活、獨(dú)活、威靈仙、伸筋草、尋骨風(fēng)、松節(jié)、海風(fēng)藤、蘄蛇、烏梢蛇、木瓜、蠶砂、路路通、乳香、沒藥。

痹證病理變化以機(jī)體物質(zhì)代謝過剩為主時，表現(xiàn)為表實(shí)證。代謝產(chǎn)物堆積，邪氣閉阻經(jīng)脈，故見腫痛、憋脹、拒按；表實(shí)腠理固密，故見無汗。治療痹證表實(shí)證當(dāng)瀉實(shí)通絡(luò)。麻杏薏甘湯、麻黃加術(shù)湯均為針對表實(shí)證的方劑。其中麻黃發(fā)汗解表，利水消腫，散寒通滯，因勢利導(dǎo)，祛邪于外[5]；薏苡仁利水滲濕，清熱除痹。后世部分解表藥及祛風(fēng)寒濕藥皆可治表實(shí)證。

2.5痹證復(fù)合證臨床中痹證可僅表現(xiàn)為上述四個單證，更多情況下則是以合證或兼證的形式存在，如表虛熱證、表實(shí)寒證、表部寒熱(或虛實(shí))錯雜證、表陰證兼表熱(實(shí))證、表陽證兼表寒(虛)證等，《金匱要略》中的防己黃芪湯、桂枝芍藥知母湯、《千金方》三黃湯即屬此類。臨床可合方合藥治療。

防己黃芪湯中防己祛風(fēng)清熱，消腫止痛，治表熱；黃芪益氣固表，消腫止痛，治表虛；全方用治“脈浮身重、汗出惡風(fēng)”的表虛熱證。桂枝芍藥知母湯中桂枝溫經(jīng)通脈，附子散寒助陽，兩藥共治表寒；知母清熱瀉火治表熱；芍藥養(yǎng)血斂陰治表虛；麻黃發(fā)汗解表，防風(fēng)祛風(fēng)解表，勝濕止痛，兩藥共治表實(shí)；全方用治“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”的表部錯雜證?！肚Ы鸱健啡S湯中細(xì)辛解表散寒，祛風(fēng)止痛治表寒；黃芩清熱燥濕，瀉火治表熱，黃芪治表虛；獨(dú)活解表，祛風(fēng)濕，止痹痛，與麻黃共治表實(shí)；全方用治“手足拘急，百節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒，經(jīng)日不欲飲食”的表部錯雜證。

3　小結(jié)

仲景為痹證的辨治提供了最初思路。依照首辨病位、次辨病性的臨床思維，詳審癥狀的寒熱虛實(shí)屬性，依證定方，兼證加藥，合病合方，是仲景給后學(xué)者的啟示。臨床尚可根據(jù)患者全身表現(xiàn)，合用整體協(xié)調(diào)方劑改善患者生活質(zhì)量。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M],北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:481.

[2]安鵬,鄭波,趙天才.仲景治痹淺析[J].光明中醫(yī),2007,22(3):5.

[3]馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2011:155-156.

[4]嚴(yán)凌凌.附子湯類方辨治痹證的臨床證治規(guī)律研究[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[5]李倩,張琦.《金匱要略》對痹證的認(rèn)識[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,24(2):122-123.

Discussion on the Diagnosis and Treatment Thought of Arthralgia fromTreatiseonColdPathogenicandMiscellaneousDiseases

SONG Jiyu1YAO Bo2MA Wenhui2

(1.Xiaoyi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Xiaoyi 032300, China; 2.Department of Rheumatology,The Affiliated Hospital of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030024, China)

ObjectiveTo search the thinking on classical formula in treating arthralgia through listing systematically the articles which discuss the diagnosis and treatment thought of arthralgia fromTreatiseonColdPathogenicandMiscellaneousDiseases. MethodsChoosing articles including formula that contain the word “rheumatism” inTreatiseonColdPathogenicDiseasesand “dampness disease”, “multiple arthralgia” and “blood impediment” inSynopsisofGoldenChamber, we analyzed disease position and property of symptom one by one, classified the formula, and standardized treatment thoughts of arthralgia by combining clinical practice. ResultThe pattern differentiation of Zhongjing for arthralgia main contained exterior cold pattern, exterior deficiency pattern, exterior excess pattern and exterior complex pattern. Exterior heat pattern needs to be added from other chapters. ConclusionThe pattern differentiation and treatment of arthralgia in classical formula has rich content and wide coverage, and has a great guiding significance for the later treatment of arthralgia.

Arthralgia;TreatiseonColdPathogenicandMiscellaneousDiseases; Exterior pattern; Single syndrome; Compound syndrome

1.山西省孝義市中醫(yī)院國醫(yī)堂(孝義 032300)；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕科(太原 030024)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.009

1003-8914(2016)-07-0925-03

(本文校對：宋政昌2014-10-07)