仲景方在婦科臨床運(yùn)用舉隅

江曉婧 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 441000 湖北省襄陽(yáng)市樊城區(qū)長(zhǎng)征路24號(hào)

·醫(yī)案醫(yī)話·

仲景方在婦科臨床運(yùn)用舉隅

江曉婧 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 441000 湖北省襄陽(yáng)市樊城區(qū)長(zhǎng)征路24號(hào)

婦科疾??；經(jīng)方；驗(yàn)案

經(jīng)方是指漢代張仲景所著的《傷寒雜病論》一書中所記載的方劑。《傷寒雜病論》分為《傷寒論》和《金匱要略》二書，經(jīng)方是相對(duì)于宋、元代以后出現(xiàn)的時(shí)方而言的，是醫(yī)方之祖，古今中外的中醫(yī)學(xué)家常以經(jīng)方作為母方，根據(jù)辨證論治原則化裁出一系列方劑。經(jīng)方短小精悍，藥少力專，療效顯著，常為后世醫(yī)家所沿用。經(jīng)方具有“簡(jiǎn)、便、廉、效”的優(yōu)點(diǎn)。筆者在臨床中嘗試應(yīng)用經(jīng)方治療各種婦科疾病，常常效如桴鼓?，F(xiàn)略舉數(shù)例，以供同道參考。

1 小柴胡湯加減治療熱入血室

患者，女，33歲，2013年2月7日初診。主訴：經(jīng)期低熱2年?；颊?年來(lái)每遇月經(jīng)期即發(fā)感冒，伴有低熱、咽痛、頭痛、惡心欲嘔、胃部不適，頭痛以兩側(cè)、太陽(yáng)穴及后頸部明顯，經(jīng)期過(guò)后感冒自愈。末次月經(jīng)（LMP）：2013年1月20日。月經(jīng)周期25～27天，經(jīng)期5～7天，經(jīng)量多，色鮮紅。舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。婦科彩超：子宮、附件未見異常。中醫(yī)診斷：經(jīng)行感冒，證屬熱入血室，邪犯少陽(yáng)。治法：和解少陽(yáng)。方藥：柴胡12 g，黃芩15 g，半夏12 g，黨參15 g，甘草6 g，大棗10枚，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，丹參12 g，防風(fēng)12 g，青蒿12 g。共7劑，每日1劑，水煎分3次溫服。2013年2月20日二診：患者訴服用上方后，月經(jīng)按期來(lái)潮（2013年 2月16日），此次經(jīng)期無(wú)明顯感冒癥狀。再予7劑囑其經(jīng)前一周服用。之后隨訪3個(gè)月病情未復(fù)發(fā)。

按：《傷寒論》第144條：“婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！苯?jīng)期血室正開，外邪趁虛而入，經(jīng)水適來(lái)輒受外邪所侵?！秱摗返?6條中記載寒熱往來(lái)、咽痛為小柴胡湯之主癥，頭兩側(cè)太陽(yáng)穴處疼痛不適此為少陽(yáng)循經(jīng)部位。另正值經(jīng)前陰盛陽(yáng)生漸至重陽(yáng)，此時(shí)陰陽(yáng)俱盛，血海滿溢。故用小柴胡湯加當(dāng)歸、川芎、丹參活血通經(jīng)，青蒿清退虛熱，防風(fēng)祛風(fēng)解表除濕。小柴胡湯出自《傷寒論》，方藥組成：柴胡半斤（24 g）、黃芩三兩（9 g）、人參三兩（9 g）、甘草三兩（9 g）、半夏三兩（9 g）、生姜三兩（9 g）、大棗4枚。用法：原方七味，以水一斗，煮取六升，再煎，取三升，溫服一升，日三服［1］。全方升降并用，邪正兼顧，以和解少陽(yáng)為主。方中柴胡苦辛微寒，能透泄與清解少陽(yáng)半表之邪，為君藥，其劑量較大。更重要的是在煎服方法需用大量水煎，去滓再煎。徐靈胎云：“去渣再煎者，此乃和解之劑，再煎則藥性合和充分，能使經(jīng)氣相融，不復(fù)往來(lái)出入，古圣但用藥之妙，其煎俱有精義”［2］。黃芩苦寒，清泄半里之邪為臣藥。半夏、生姜和胃降逆治療胃氣不和所致的惡心欲嘔胃部不適。外邪之所以由太陽(yáng)傳入少陽(yáng)，緣于正氣本虛，故用黨參、大棗益氣健脾固本治療。

2 溫經(jīng)湯治療原發(fā)性痛經(jīng)

患者，女，19歲，在校大學(xué)生，2012年10月1日初診。主訴：痛經(jīng)3年。患者13歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)來(lái)潮3年后因受涼后經(jīng)來(lái)腹痛3年，每次經(jīng)前、經(jīng)前期腰酸乏力，經(jīng)期延后，月經(jīng)量少、質(zhì)稀、色淡紅，經(jīng)期小腹冷痛，喜溫喜按，得熱則舒，納呆食少，平時(shí)手足發(fā)涼，白帶質(zhì)多稀，面色黃，苔薄白，脈弦緊。患者曾在校因經(jīng)期腹痛致暈厥數(shù)次。末次月經(jīng)（LMP）：2012年9月10日。初診時(shí)月經(jīng)即將來(lái)潮，現(xiàn)感腰部冷痛不適。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（寒凝血瘀證）。治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。方藥：當(dāng)歸12 g，白芍12 g，川芎12 g，桂枝9 g，黨參10 g，吳茱萸15 g，麥冬20 g，牡丹皮12 g，阿膠15 g，姜半夏12 g，炙甘草6 g，生姜10 g。共5劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。2012年10月7日二診：患者服藥后經(jīng)前腰部不適減輕，效不更方，繼服7劑。2012年11月1日三診：患者訴10月10日月經(jīng)按期來(lái)潮，血量不多，腹痛減輕，手足已不涼，食欲增加。繼續(xù)經(jīng)前服用上方中藥7劑。2012年12月4日四診：患者訴月經(jīng)來(lái)潮時(shí)已無(wú)任何不適。繼續(xù)于經(jīng)前服用上方中藥，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期共服中藥21劑，之后隨訪1年無(wú)痛經(jīng)發(fā)作。

按：痛經(jīng)是婦女的常見病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種［3］。原發(fā)性痛經(jīng)多見于未婚女子，若因其素體陰血未盛，復(fù)加喜食生冷、衣著單薄或感受寒涼，寒邪乘機(jī)客于女子胞中，血虛寒客，血行不暢，阻滯不通，不通則痛，則易變生寒凝血虛痛經(jīng)證?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！北纠颊咴陆?jīng)初潮后經(jīng)期感受寒涼之邪，寒邪入侵沖任、胞宮，加之素體陽(yáng)氣不足，陰寒內(nèi)盛，不能溫養(yǎng)臟腑，氣血生化不足，氣虛血少，沖任不充，血海滿溢延遲，故月經(jīng)推遲而至，量少；陽(yáng)虛血失溫煦，故經(jīng)色淡紅，質(zhì)??；陽(yáng)虛不能溫煦子宮，故小腹隱痛，喜溫喜按。故治宜溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀，用溫經(jīng)湯以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒暖宮，通利血脈；當(dāng)歸、川芎、白芍、阿膠養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；牡丹皮祛瘀；麥冬、半夏、生姜潤(rùn)燥降逆和胃；黨參、炙甘草補(bǔ)氣和中。

3 附子湯加味治療帶下

患者，女，39歲，某廠工人。2013年4月3日初診，主訴：白帶量多有異味5年。孕5產(chǎn)1（人流4次）?；颊咦栽V白帶量多5年余，質(zhì)稀，內(nèi)褲常年濕透，陰中感寒，腰骶部隱隱作痛，連及胯部。患者于外院西醫(yī)就診數(shù)次，診斷為“慢性子宮內(nèi)膜炎”“腰骶韌帶勞損”“外陰潰瘍”等?；颊呱衿７αΑ⑷菀讋诶?、畏寒怕冷、腰腹部冰涼，月經(jīng)來(lái)潮量稍多、質(zhì)稀、色淡紅，常年大便偏稀不成形，夜尿頻多，舌淡苔白，脈緩無(wú)力。中醫(yī)診斷：帶下（脾腎陽(yáng)虛、寒濕內(nèi)蘊(yùn)證）。治法：溫補(bǔ)脾腎、除濕止帶。方藥如下：附片12 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，黨參20 g，白芍12 g，薏苡仁20 g，煅龍骨30 g，椿根皮15 g。7劑，每日1劑，水煎服。2013年4月11日二診：患者自訴服藥后白帶明顯減少，因仍感腰腹冷痛不適，上方加干姜10 g，共7劑。2013年5月11日三診：患者訴白帶偶有，腰骶部疼痛明顯消失，繼續(xù)服用上方中藥14劑。隨訪2月病情未復(fù)發(fā)。

按：患者為中年女性，多次人流小產(chǎn)加之長(zhǎng)期工作勞累損傷脾氣，脾虛運(yùn)化失常，水谷精微不能上輸以化血，反聚而成濕，流注下焦，傷及任帶而為白帶量多?！陡登嘀髋啤隆吩疲骸皫戮闶菨褡C。”《女科經(jīng)綸·帶下門》引繆仲淳云：“白帶多是脾虛……脾傷則濕土之氣下陷，是脾精不守，不能輸為榮血而下白滑之物?！薄度f(wàn)氏婦人科》曰：“白帶者，時(shí)常流出清冷粘稠，此下元虛損證也?！苯衿⑻撁T火衰，任督不固，帶脈失約，寒濕內(nèi)蘊(yùn)，陰濁下流，發(fā)為帶下。故用附子湯加薏苡仁、煅龍骨、椿根皮溫補(bǔ)脾腎、除濕止帶。附子湯出自《傷寒論》，方藥組成：附子炮二枚、去皮、破八片，茯苓、芍藥各三兩（9 g），人參二兩（6 g），白術(shù)四兩（12 g）。右上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。［4］方中茯苓、白術(shù)、薏苡仁、黨參健脾益氣除濕止帶；附子味辛溫，能溫暖脾胃，除脾濕，腎寒補(bǔ)下焦之陽(yáng)虛；煅龍骨味甘、平，入心、肝、腎、大腸經(jīng)，能補(bǔ)腎助陽(yáng)，固精澀帶；椿根皮清熱燥濕、澀腸止帶止瀉。

4 當(dāng)歸芍藥散治療婦人腹痛

患者，女，32歲，某公司職員，2013年4月1日初診。主訴：下腹疼痛反復(fù)發(fā)作6年。患者6年前人工流產(chǎn)后引起盆腔炎，下腹疼痛反復(fù)發(fā)作，治療效果不佳，近日病情加重。婦科檢查：左側(cè)附件增粗，并有壓痛，右側(cè)增厚感，壓痛明顯。患者因此病反復(fù)而苦惱，心情抑郁，時(shí)常發(fā)火，脾氣暴躁，夜不能寐，時(shí)有下腹隱隱疼痛，身重腰部酸困，經(jīng)期、勞累后疼痛加重，性交后疼痛明顯，經(jīng)前乳房脹痛明顯，白帶量多，色黃，大便溏，小便黃，時(shí)有尿頻、尿急，舌體胖大邊有齒痕，色紅，苔黃膩，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：婦人腹痛（濕熱瘀阻證）。治法：養(yǎng)血疏肝，健脾利濕。擬方：當(dāng)歸12 g，白芍30 g，川芎12 g，澤瀉12 g，白術(shù)15 g，茯苓12 g，丹參15 g，三七3 g，毛冬青15 g，忍冬藤15 g。7劑，每日1劑，水煎二次合并分三次服。2013年4月10日二診：患者下腹疼痛明顯減輕，心情愉悅，效不更方，又予前方7劑。之后，共累計(jì)服藥約30余劑，諸恙悉罷。隨訪1年，訴一切正常。

按：盆腔炎是婦科常見病、多發(fā)病，復(fù)發(fā)率較高，難以徹底治愈。本例患者反復(fù)發(fā)病，疾病纏綿，致使患者肝郁犯脾，脾虛氣弱則濕盛，肝脾不和，故見腹痛綿綿；脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，故見身重腰部酸困。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》：“婦人懷妊，腹中朽痛，當(dāng)歸芍藥散主之”、“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、白芍、川芎、澤瀉、白術(shù)、茯苓等藥物組成。其中當(dāng)歸、白芍、川芎為三血藥養(yǎng)血活血，澤瀉、白術(shù)、茯苓三水藥健脾滲濕，使肝得調(diào)達(dá)，脾得健運(yùn)，肝脾兩和，氣機(jī)調(diào)順。當(dāng)歸芍藥散不僅可治原文所言之腹痛主證，而且由肝脾失和所致的頭暈、浮腫、肢體麻木、疼痛、攣急、小便不利及婦人帶下量多、月經(jīng)少等癥均為所宜。當(dāng)歸芍藥散是疏理肝脾、調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽(yáng)之良方。

［1］全世建，施旭光等.方劑學(xué).［M］.廣州：中山大學(xué)出版社，2012：55.

［2］薛運(yùn)浩.漫談中藥的煎煮法［J］.光明中醫(yī)，2015，1（30）：191.

［3］崔秀娟，蘇敬超.《金匱要略》溫經(jīng)湯治療痛經(jīng)臨床應(yīng)用［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2012，12（5）：116－117.

（2016－10－20收稿/編輯 劉 強(qiáng)）

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