老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)影響因素研究進展

沈煒　張偉濱

?

老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)影響因素研究進展

沈煒張偉濱

影響老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)的因素錯綜復(fù)雜，主要包括骨折分型、慢性基礎(chǔ)性疾病、骨質(zhì)疏松程度、手術(shù)時機、手術(shù)方式及是否進行抗骨質(zhì)疏松治療等。綜合評估患者體質(zhì)和身體狀況，根據(jù)其不同的特點，制定個體化治療方案，有助于提高老年人股骨粗隆間骨折治療效果，降低致殘率和因術(shù)后恢復(fù)不良而導(dǎo)致的死亡率，最終達到延長術(shù)后生存時間和提高生活質(zhì)量的目的。該文就老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)影響因素研究進展作一綜述。

老年人；粗隆間骨折；術(shù)后恢復(fù)；影響因素

老年人股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于65歲以上老年人群的骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，是老年人較常見的創(chuàng)傷。老年人骨質(zhì)退化，骨骼強度下降，且肌肉神經(jīng)協(xié)調(diào)性也相對較差，容易摔倒，并不嚴重的創(chuàng)傷和暴力即可能引起股骨粗隆間骨折。老年人股骨粗隆間骨折對于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷較大，不利于患者運動功能、身體平衡、肌力等的恢復(fù)，更可能造成長期臥床，引起其他并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后較差，甚至死亡。目前為避免長期臥床所引起的各類嚴重并發(fā)癥，對老年人股骨粗隆間骨折的治療主要以手術(shù)為主。但這些老年患者多伴有心腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全等慢性器質(zhì)性疾病，因此有必要對影響老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)因素進行分析。

1　股骨粗隆間骨折分型

目前臨床上股骨粗隆間骨折較常用的分型有AO分型和改良Evans-Jensen分型。根據(jù)AO分型，股骨粗隆間骨折為A型骨折，并有A1、A2、A3等3型，更可細分為A1.1、A1.2、A1.3、A2.1、A2.2、A2.3、A3.1、A3.2、A3.3等9型，其中A1.1～A2.1為穩(wěn)定型，A2.2～A3.3為非穩(wěn)定型。而根據(jù)改良Evans-Jensen分型，股骨粗隆間骨折可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、R 等6型。其中Ⅰ、Ⅱ型為穩(wěn)定型，其余為非穩(wěn)定型。

股骨粗隆間骨折分型對患者術(shù)后恢復(fù)的影響，目前尚無定論。但至今為止大多數(shù)研究認為，穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者預(yù)后明顯優(yōu)于非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，且前者在術(shù)后住院天數(shù)、愈合率、感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、功能恢復(fù)等方面也好于后者。Kregor等[1]研究認為，非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折在愈合率、感染率、再手術(shù)風(fēng)險和功能恢復(fù)上都差于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。Dousa等[2]的研究同樣認為，非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折局部并發(fā)癥發(fā)生率高于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。此外，在同等條件及外固定情況下，AO分型非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折較穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折愈合時間長、發(fā)生髖內(nèi)翻畸形可能性大、功能恢復(fù)差[3]。Chehade等[4]的研究則發(fā)現(xiàn)，非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折早期死亡率和再手術(shù)率高于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。

綜上所述，對于非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，應(yīng)進行必要的術(shù)前準備和制定個體化手術(shù)方案，以避免造成術(shù)后恢復(fù)不良和總體預(yù)后不佳。

2　術(shù)前一般狀態(tài)

2.1慢性基礎(chǔ)性疾病

慢性基礎(chǔ)性疾病與股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)相關(guān)。如果患者慢性基礎(chǔ)性疾病較嚴重或控制較差，則其術(shù)后恢復(fù)一般也較差，反之亦然。

隨著年齡的逐漸增加，老年人身體機能不斷減退。與此同時，慢性基礎(chǔ)性疾病也開始逐漸增多，尤其是心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如老年癡呆[5])等的發(fā)生率較高。此外，老年患者可能會因為疾病或治療等原因而長期臥床，無法起床活動，再加上骨折及手術(shù)創(chuàng)傷等共同作用，增加了褥瘡、肺部感染、尿路感染、癱瘓等并發(fā)癥發(fā)生率。這些并發(fā)癥易導(dǎo)致老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)不佳、臥床不起、無法活動，甚至死亡。有研究[6]報道，老年人股骨粗隆間骨折患者在術(shù)后1年之內(nèi)的恢復(fù)與心血管疾病、癱瘓、呼吸系統(tǒng)疾病、腎衰竭、糖尿病等慢性基礎(chǔ)性疾病的控制密切相關(guān)。因此，術(shù)前應(yīng)清楚了解患者慢性基礎(chǔ)性疾病情況，并進行良好控制，從而保證股骨粗隆間骨折手術(shù)后獲得良好恢復(fù)，最終提高術(shù)后生活質(zhì)量，延長生存時間。

2.2骨質(zhì)疏松

老年人股骨粗隆間骨折是一種典型的骨質(zhì)疏松性骨折。因此，骨質(zhì)疏松程度對于老年人股骨粗隆間骨折的術(shù)后恢復(fù)有重要影響，嚴重骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較差。Akan等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在其他條件相同的情況下，Singh指數(shù)Ⅰ～Ⅱ級患者術(shù)后平均Harris髖關(guān)節(jié)功能評分顯著低于Singh指數(shù)Ⅲ～Ⅴ級患者，表明骨質(zhì)疏松嚴重程度對于老年人股骨粗隆間骨折預(yù)后有較大影響。

3　手術(shù)相關(guān)因素

3.1手術(shù)方式

目前認為手術(shù)治療是老年人股骨粗隆間骨折的首選治療方案。因為手術(shù)有利于患者早期功能鍛煉，減少長期臥床可能導(dǎo)致的墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡、廢用性骨萎縮等并發(fā)癥。

鑒于老年人股骨粗隆間骨折患者年齡較大，因此手術(shù)創(chuàng)傷小、失血較少、手術(shù)時間短、住院時間短且固定較為牢固的手術(shù)方式更適合這些患者。髓內(nèi)固定系統(tǒng)和髓外固定系統(tǒng)是股骨粗隆間骨折最常用的手術(shù)方式。但大量臨床研究[8-9]均提示，與傳統(tǒng)動力髖螺釘固定系統(tǒng)(DHS)相比，股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)(PFNA)因微創(chuàng)操作損傷小、恢復(fù)快而更適用于老年人股骨粗隆間骨折。另有研究表明，PFNA同時適用于穩(wěn)定型和非穩(wěn)定型老年人股骨粗隆間骨折，它能經(jīng)皮穿釘、操作簡單、并發(fā)癥少且臨床效果可靠，因此使用越來越普遍[10-14]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來越來越多地用于治療股骨粗隆間骨折。Fichman等[15]研究顯示，與PFNA固定相比，采用人工股骨頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折可能可降低再手術(shù)風(fēng)險。一項前瞻性研究[16]亦得出類似結(jié)論。然而Desteli等[17]的研究卻認為，采用PFNA治療非穩(wěn)定型老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后24個月運動功能恢復(fù)優(yōu)于采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。有研究[18]表明，對于老年人股骨粗隆間骨折，PNFA固定導(dǎo)致的手術(shù)創(chuàng)傷較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)小，且死亡率更低。Sadic等[19]研究認為，PFNA固定除操作簡單、固定牢固外，還不影響老年人股骨粗隆間骨折患者早期全負重鍛煉，從而可減少臥床時間，改善預(yù)后。因此，PFNA固定是老年人股骨粗隆間骨折最適宜的手術(shù)方式[20]。

由此可見，對于非穩(wěn)定型老年人股骨粗隆間骨折，PFNA固定在大多數(shù)情況下是適宜的手術(shù)方式。但對于患骨骨質(zhì)不足以承受PFNA所受應(yīng)力的極度骨質(zhì)疏松患者，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也是可選擇的手術(shù)方法。當然，對于穩(wěn)定型老年人股骨粗隆間骨折，除PFNA固定外，髓外固定(如DHS固定)亦是常用的手術(shù)方法。

3.2手術(shù)時機

目前對老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)時機及其對術(shù)后恢復(fù)的影響已達成一定共識，認為在患者身體條件允許的情況下，應(yīng)盡量早期手術(shù)。而對于早期的定義，大部分學(xué)者[21]認為應(yīng)在損傷后48 h內(nèi)進行。Bohm等[22]、Berger等[23]研究顯示，縮短患者受傷至手術(shù)時間，可減少住院天數(shù)，并降低在院期間和術(shù)后1年的死亡率。而Griffiths等[24]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)延遲至損傷后72 h是非常明顯的預(yù)后危險因素。Trpeski等[21]、Berglund等[25]也認為延遲手術(shù)可導(dǎo)致患者死亡率顯著上升。損傷后48 h內(nèi)手術(shù)是老年人股骨粗隆間骨折最佳治療時機，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[26]。

但老年人股骨粗隆間骨折患者往往年齡較大，伴有的慢性基礎(chǔ)性疾病較多，術(shù)前需詳細檢查、分析及評估，調(diào)整心、肺功能，控制慢性基礎(chǔ)性疾病，盡量使身體達到適合手術(shù)治療的最佳狀態(tài)，才能提高手術(shù)成功率和術(shù)后恢復(fù)效果。盲目追求早期手術(shù)，反而可能誘發(fā)伴有的慢性基礎(chǔ)性疾病而導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險劇增。因此，對這些老年患者，圍手術(shù)期準備是手術(shù)治療成功的重要前提。一般認為，對于全身情況良好、慢性基礎(chǔ)性疾病控制良好的老年人股骨粗隆間骨折患者，傷后48 h內(nèi)應(yīng)積極手術(shù)，以提高治療成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥。但對于年齡較大、一般情況及心肺功能較差、慢性基礎(chǔ)性疾病較多且控制不佳的老年人股骨粗隆間骨折患者，在充分評估和積極治療、控制慢性基礎(chǔ)性疾病的基礎(chǔ)上，努力為手術(shù)創(chuàng)造條件，待條件成熟后再選擇恰當?shù)臅r機進行手術(shù)才是正確的治療原則。

4　抗骨質(zhì)疏松治療

老年人股骨粗隆間骨折大多屬于骨質(zhì)疏松性骨折，因此對其進行治療時，除了治療骨折外，還應(yīng)對骨質(zhì)疏松病因進行治療，從而提高骨折治療效果，避免再次骨折發(fā)生。Cree等[27]研究顯示，在抗骨質(zhì)疏松藥物中，無論是雌激素替代藥物，還是雙膦酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，都對老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)有利。雙膦酸鹽可以改善老年女性由于絕經(jīng)而導(dǎo)致的股骨近端骨質(zhì)疏松，從而降低骨折發(fā)生率[28-29]。Kim等[30]研究認為，術(shù)后使用雙膦酸鹽治療老年人股骨粗隆間骨折有助于提高手術(shù)效果及降低并發(fā)癥發(fā)生率。Larrosa等[31]研究發(fā)現(xiàn)，嚴重的維生素D缺乏癥會導(dǎo)致更為嚴重的老年人股骨粗隆間骨折，充分的維生素D供給可以避免嚴重骨折。

因此，對于老年人股骨粗隆間骨折，抗骨質(zhì)疏松治療是整個治療的重要環(huán)節(jié)。骨質(zhì)疏松還會影響術(shù)后骨折愈合和內(nèi)固定穩(wěn)定性，而內(nèi)固定是否穩(wěn)定及骨折能否良好愈合很大程度上又影響術(shù)后功能鍛煉，間接影響術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生率。此外，抗骨質(zhì)疏松治療更重要的意義在于預(yù)防再次骨折發(fā)生，這是骨質(zhì)疏松性骨折治療的關(guān)鍵。

5　結(jié)語

影響老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后恢復(fù)的因素錯綜復(fù)雜，因此在治療時需要詳細分析患者骨折前的一般情況和慢性基礎(chǔ)性疾病，評估其是否能夠耐受麻醉和手術(shù)，可以耐受怎樣的麻醉和手術(shù)，在此基礎(chǔ)上，盡早進行手術(shù)治療；術(shù)中注意患者出血和骨折內(nèi)固定復(fù)位情況，保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，保持呼吸及循環(huán)平穩(wěn)；術(shù)后盡早進行康復(fù)訓(xùn)練，并監(jiān)測骨質(zhì)疏松情況，積極予以合適的抗骨質(zhì)疏松治療，以達到增加術(shù)后生存時間和提高生活質(zhì)量的目的。

[1]Kregor PJ, Obremskey WT, Kreder HJ, et al. Unstable pertrochanteric femoral fractures[J]. J Orthop Trauma, 2014, 28(Suppl 8):S25-S28.

[2]Dousa P, Cech O, Weissinger M, et al. Trochanteric femoral fractures[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2013, 80(1):15-26.

[3]Petsatodis G, Maliogas G, Kariks J, et al. External fixation for stable and unstable intertrochanteric fractures in patients older than 75 years of age: a prospective comparative study[J]. J Orthop Trauma, 2011, 25(4):218-223.

[4]Chehade MJ, Carbone T, Awward D, et al. Influence of fracture stability on early patient mortality and reoperation after pertrochanteric and intertrochanteric hip fractures[J]. J Orthop Trauma, 2015, 29(12):538-543.

[5]Tsuda Y, Yasunaga H, Horiguchi H, et al. Association between dementia and postoperative complications after hip fracture surgery in the elderly: analysis of 87,654 patients using a national administrative database[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2015, 135(11):1511-1517.

[6]Hansson S, Rolfson O, Akesson K, et al. Complications and patient-reported outcome after hip fracture. A consecutive annual cohort study of 664 patients[J]. Injury, 2015, 46(11):2206-2211.

[7]Akan K, Cift H, Ozkan K, et al. Effect of osteoporosis on clinical outcomes in intertrochanteric hip fractures treated with a proximal femoral nail[J]. J Int Med Res, 2011, 39(3):857-865.

[8]Ma KL, Wang X, Luan FJ, et al. Proximal femoral nails antirotation, Gamma nails, and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur: a meta-analysis[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2014, 100(8):859-866.

[9]Ponce SJ, Laird MP, Waddell JP. Intramedullary nailing in pertrochanteric fractures of the proximal femur[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2014, 40(3):241-247.

[10]Yadkikar SV, Yadkikar VS, Patel M, et al. Outcome of intertrochanteric fractures treated with short femoral nail[J]. Int J Med Res Health Sci, 2015, 4(3):646-651.

[11]Woo SH, Lee SM, Shin WC, et al. Results of patients with unstable femoral intertrochanteric fractures treated with proximal femoral nail antirotation Ⅱ[J]. J Korean Orthop Assoc, 2015, 50(4):290-298.

[12]Werner BC, Fashandi AH, Gwathmey FW, et al. Trends in the management of intertrochanteric femur fractures in the United States 2005-2011[J]. Hip Int, 2015, 25(3):270-276.

[13]Sehmisch S, Rieckenberg J, Dresing K. Stabilization of unstable intertrochanteric fractures with the proximal femoral nail[J]. Oper Orthop Traumatol, 2013, 25(1):63-83.

[14]Li M, Wu L, Liu Y, et al. Clinical evaluation of the Asian proximal femur intramedullary nail antirotation system(PFNA-Ⅱ) for treatment of intertrochanteric fractures[J]. J Orthop Surg Res, 2014, 9:112.

[15]Fichman SG, Makinen TJ, Safir O, et al. Arthroplasty for unstable pertrochanteric hip fractures may offer a lower re-operation rate as compared to cephalomedullary nailing[J]. Int Orthop, 2016, 40(1):15-20.

[16]Ozkayin N, Okcu G, Aktuglu K. Intertrochanteric femur fractures in the elderly treated with either proximal femur nailing or hemiarthroplasty: a prospective ramdomised clinical study[J]. Injury, 2015, 46(Suppl 2):S3-S8.

[17]Desteli EE, Imren Y, Erdogan M, et al. Quality of life following treatment of trochanteric fractures with proximal femoral nail versus cementless bipolar hemiarthroplasty in elderly[J]. Clin Invest Med, 2015, 38(2):E63-E72.

[18]Gormeli G, Korkmaz MF, Gormeli CA, et al. Comparison of femur intertrochanteric fracture fixation with hemiarthroplasty and proximal femoral nail systems[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2015, 21(6):503-508.

[19]Sadic S, Custovic S, Jasarevic M, et al. Proximal femoral nail antirotation in treatment of fractures of proximal femur[J]. Med Arch, 2014, 68(3):173-177.

[20]Kammerlander C, Doshi H, Gebhard F, et al. Long-term results of the augmented PFNA: a prospective multicenter trial[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(3):343-349.

[21]Trpeski S, Kaftandziev I, Kjaev A. The effects of time-to-surgery on mortality in elderly patients following hip fractures[J]. Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki), 2013, 34(2):115-121.

[22]Bohm E, Loucks L, Wittmeier K, et al. Reduced time to surgery improves mortality and length of stay following hip fracture: results from an intervention study in a Canadian health authority[J]. Can J Surg, 2015, 58(4):257-263.

[23]Berger AJ, Cai F, Mujahid N, et al. Impact of delayed time to surgery on mortality and morbidity amongst elderly hip fracture patients[J]. J Am Geriat Soc, 2014, 62(Suppl 1):S160-S161.

[24]Griffiths EJ, Cash DJ, Kalra S, et al. Time to surgery and 30-day morbidity and mortality of periprosthetic hip fractures[J]. Injury, 2013, 44(12):1949-1952.

[25]Berglund DD, Flaherty JH. Analysis of variables associated with delays in time-to-surgery for older patients with hip fracture[J]. J Am Geriat Soc, 2013, 61(Suppl 1):S123.

[26]Simunovic N, Devereaux PJ, Sprague S, et al. Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis[J]. CMAJ, 2010, 182(15):1609-1616.

[27]Cree MW, Juby AG, Carriere KC. Mortality and morbidity associated with osteoporosis drug treatment following hip fracture[J]. Osteoporos Int, 2003, 14(9):722-727.

[28]Donnelly E, Meredith DS, Nguyen JT, et al. Reduced cortical bone compositional heterogeneity with bisphophonate treatment in postmenopausal women with intertrochanteric and subtrochanteric fractures[J]. J Bone Miner Res, 2012, 27(3):672-678.

[29]Takada J, Katahira G, Iba K, et al. Hip structure analysis of bisphosphonate-treated Japanese postmenoausal women with osteoporosis[J]. J Bone Miner Metab, 2011, 29(4):458-465.

[30]Kim TY, Ha YC, Kang BJ, et al. Does early administration of bisphosphonate affect fracture healing in patients with intertrochanteric fractures?[J]. J Bone Joint Surg Br, 2012, 94(7):956-960.

[31]Larrosa M, Gomez A, Casado E, et al. Hypovitaminosis D as a risk factor of hip fracture severity[J]. Osteoporos Int, 2012, 23(2):607-614.

(收稿：2015-12-25; 修回：2016-04-12)

(本文編輯：盧千語)

上海市科委重點科技攻關(guān)項目(08411950600)

200025，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科、上海市傷骨科研究所

張偉濱E-mail: zhangweibin10368@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.05.005