鈣化性岡上肌腱炎治療進(jìn)展

丁振禹　皇甫小橋　何耀華

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鈣化性岡上肌腱炎治療進(jìn)展

丁振禹皇甫小橋何耀華

鈣化性岡上肌腱炎是引起肩部疼痛及活動(dòng)受限的一種臨床常見(jiàn)疾病，其產(chǎn)生機(jī)制尚不明確。鑒于此疾病的自限性特點(diǎn)，其治療首選保守療法，約90%患者可取得滿意療效。對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效的鈣化性岡上肌腱炎患者，宜采用手術(shù)治療。該文就鈣化性岡上肌腱炎治療進(jìn)展作一綜述。

岡上肌腱炎；鈣化；關(guān)節(jié)鏡；肩袖

鈣化性岡上肌腱炎(CST)是一種臨床常見(jiàn)的引起肩部疼痛及活動(dòng)受限的非創(chuàng)傷性疾病，由多種原因產(chǎn)生的鈣質(zhì)在岡上肌腱內(nèi)沉積所致，好發(fā)于30～50歲女性[1]，發(fā)病率為2.7%～20.0%[2]，右側(cè)肩部受累較多。目前針對(duì)此疾病已有多種治療方案，主要有保守治療和手術(shù)治療，約90%的患者通過(guò)保守治療可取得滿意療效。Gschwend 等[3]報(bào)道，90%經(jīng)保守治療的CST患者鈣化灶吸收和疼痛完全緩解，但有部分患者接受足夠時(shí)間的保守治療后肩關(guān)節(jié)疼痛仍未有好轉(zhuǎn)，且影像學(xué)檢查顯示無(wú)病灶吸收跡象。對(duì)于此類患者，開(kāi)放性手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清除很有必要[4]。

1　發(fā)病機(jī)制

岡上肌起于肩胛骨岡上窩，肌腱在肩關(guān)節(jié)囊表面、肩峰下滑囊和喙肩韌帶下方通過(guò)，止于肱骨大結(jié)節(jié)外上方。上臂上舉、外展時(shí)岡上肌腱易受肩峰和喙肩韌帶摩擦和擠壓，引起肌腱水腫、滲出、粘連，甚至纖維化、鈣化。CST發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與肩關(guān)節(jié)勞損、外傷、退行性變等相關(guān)[5]。

2　分期與診斷

CST患者肩關(guān)節(jié)常出現(xiàn)反復(fù)疼痛、勞動(dòng)耐力下降和活動(dòng)受限等，典型體征表現(xiàn)為明顯的局限性壓痛[6]、迅速或緩慢出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。部分患者并無(wú)臨床癥狀，由影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)[7]。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和病理學(xué)改變，常將CST病程分為3期[8]：①鈣化前期，此期多數(shù)患者并無(wú)臨床體征，病變處細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)鈣質(zhì)沉積；②鈣化期，此期患者會(huì)度過(guò)一段長(zhǎng)短各異的平臺(tái)期(即無(wú)臨床癥狀期)，直到沉積物開(kāi)始吸收，患者肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)劇烈疼痛，以至于影響肩關(guān)節(jié)功能，病變處細(xì)胞排出的鈣質(zhì)形成鈣質(zhì)沉積物；③鈣化后期，此期多數(shù)患者疼痛消失，病變處鈣質(zhì)吸收后由新生肌腱組織填充。

影像學(xué)檢查對(duì)CST診斷具有重要意義。X線檢查即可發(fā)現(xiàn)岡上肌腱部位的鈣化灶，臨床上通常選用肩關(guān)節(jié)前后位、出口位和腋位攝片以便于對(duì)病灶定位。CT檢查對(duì)于CST病灶定位更為精確[9]。因此，在鈣化灶清理術(shù)前準(zhǔn)備中，常規(guī)行X線檢查及CT檢查可明確鈣化灶位置和形態(tài)，便于術(shù)者選擇合適的手術(shù)入路及手術(shù)方案。Filippucci等[10]研究認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)超聲檢查敏感度比射線檢查更高，尤其是實(shí)時(shí)超聲，能反映肌腱運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的形態(tài)學(xué)信息。此外，超聲引導(dǎo)下鈣化灶穿刺灌洗技術(shù)的出現(xiàn)使肩關(guān)節(jié)超聲突破了僅用于診斷的局限。MRI檢查對(duì)于組織病變具有更高的敏感度，CST患者95%鈣化灶在MRI T1加權(quán)像上顯示為低密度[11]。對(duì)于慢性CST患者，建議常規(guī)加行MRI檢查，以明確是否伴有肩袖損傷、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)破壞等疾病[12]。

3　保守治療

急性期CST患者應(yīng)盡可能減少患側(cè)肩部活動(dòng)，以避免疼痛和損傷進(jìn)一步加重。在眾多保守治療方案中，藥物治療、物理治療和局部封閉為臨床一線治療方法[13]。

3.1藥物治療

非甾體抗炎藥(NSAID)可廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)疼痛患者。對(duì)于CST患者，可首選口服NSAID對(duì)癥處理[14-15]，亦可患處涂抹NSAID乳膏。若疼痛持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，建議聯(lián)合或轉(zhuǎn)用其他治療方案。Yokoyama等[16]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用抗組胺藥物(如西米替汀)可有效降低肩袖鈣化患者疼痛評(píng)分及鈣化灶體積，這可能與抗組胺藥物降低血清中鈣質(zhì)濃度有關(guān)。然而，該項(xiàng)研究尚存在樣本量較小、藥理機(jī)制不明確等缺點(diǎn)，因此抗組胺藥物并未在臨床上廣泛推廣。對(duì)于因肩關(guān)節(jié)疼痛而引起睡眠障礙的患者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

3.2康復(fù)理療

絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)CST采用系統(tǒng)正規(guī)的物理治療如肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、鐘擺運(yùn)動(dòng)和后期肌力鍛煉等很有必要[17]。對(duì)急性期CST患者進(jìn)行理療時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)需輕柔，同時(shí)患處應(yīng)予以冰敷；對(duì)于慢性期CST患者，推薦患處熱敷(紅外線療法如周林頻譜儀等可歸類為熱敷)。康復(fù)理療對(duì)于緩解肌肉痙攣及防止關(guān)節(jié)粘連有顯著效果。輕度外展患肢(如腋下夾1個(gè)枕頭)也可一定程度緩解患者疼痛。

3.3局部封閉治療

對(duì)于口服藥物治療不理想、疼痛劇烈的CST患者，可加用肩關(guān)節(jié)局部封閉治療。注射后，患肢常采用頸腕吊帶固定2～3 d。若第1周封閉效果不佳，可于第2周采用同樣方法再注射1次。局部封閉治療可使CST患者疼痛減輕、功能得到改善，其優(yōu)良率達(dá)80%[18]。

3.4關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗

對(duì)于急性期CST患者，首先應(yīng)緩解其疼痛。有學(xué)者推薦對(duì)急性期CST患者進(jìn)行鈣化灶多次穿刺聯(lián)合局部注射利多卡因。Gartner[19]進(jìn)行1年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗的33例CST患者中有23例鈣化灶顯著吸收。在關(guān)節(jié)腔穿刺后進(jìn)行持續(xù)灌洗有助于清除沉積物質(zhì)。Pfister等[20]對(duì)149例CST患者進(jìn)行5年隨訪研究，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)腔穿刺灌洗后60%患者疼痛完全消失，34%患者疼痛明顯緩解。穿刺灌洗可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，穿刺前需攝肩關(guān)節(jié)前后位及出口位X線片，以進(jìn)行準(zhǔn)確定位。CT檢查不僅可以明確鈣化灶位置，同時(shí)對(duì)評(píng)估病灶大小也有重要意義。

3.5中醫(yī)療法

中醫(yī)早期治療以活血通絡(luò)、散寒止痛為主，以達(dá)到松解粘連、緩解疼痛的作用，主要有岡上肌腱按摩、針灸、中醫(yī)封閉療法、小針刀療法及中醫(yī)綜合療法等。

3.6體外沖擊波治療

目前使用體外沖擊波治療CST的療效尚存在爭(zhēng)議，盡管各臨床中心選擇的體外沖擊波能量大小、治療時(shí)長(zhǎng)、頻次各不相同，但越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)其是有效的[21]。Loew等[22]報(bào)道，比較3個(gè)月體外沖擊波與傳統(tǒng)保守療法治療CST的效果，結(jié)果顯示體外沖擊波組療效較好。體外沖擊波治療的不良反應(yīng)包括疼痛、皮膚瘀斑、皮下血腫等[23]。

4　手術(shù)治療

CST保守治療失敗是手術(shù)干預(yù)的指征[24]。針對(duì)影像學(xué)檢查確診且臨床癥狀符合CST的患者，手術(shù)清理鈣化灶可取得滿意的療效[25]。鑒于此疾病的自限性，對(duì)于處于鈣質(zhì)期患者保守治療仍為首選治療方法。然而，有部分患者因疼痛難以忍受而主動(dòng)要求進(jìn)行手術(shù)治療。

4.1關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)具有創(chuàng)傷小、感染發(fā)生率低、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在肩關(guān)節(jié)鏡下可對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行360°觀察，通過(guò)建立不同角度入路，可全方位處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，不留死角地診治肩關(guān)節(jié)疾病。

對(duì)CST患者行肩關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)時(shí)[25]，取沙灘椅位或側(cè)臥位，采用全麻。對(duì)于病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、肩關(guān)節(jié)粘連的CST患者，可先進(jìn)行手法松解[26]。使用30°關(guān)節(jié)鏡鏡頭，常規(guī)建立后側(cè)觀察入路，先全面檢查盂肱關(guān)節(jié)，然后將鏡頭轉(zhuǎn)換到肩峰下間隙，通?？梢园l(fā)現(xiàn)肩峰下滑囊增厚，用射頻電刀和電動(dòng)刨削刀頭進(jìn)行清理以獲得清晰的視野，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，使用18號(hào)腰椎穿刺定位針定位肩袖鈣質(zhì)沉積區(qū)。在肩關(guān)節(jié)鏡下，多數(shù)病變部位表現(xiàn)為局部肩袖腫脹隆起和周圍滑囊血管增生，使用鈍頭插入病灶中心，這時(shí)可在關(guān)節(jié)鏡下觀察到典型的“暴風(fēng)雪”樣現(xiàn)象，輕巧地用鈍頭將大塊鈣化灶擠出，然后使用電動(dòng)刨削刀頭充分清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的鈣質(zhì)[25]。雖然手術(shù)目標(biāo)是盡可能徹底去除鈣化灶，但仍要避免將電動(dòng)刨削刀頭直接插入肩袖中進(jìn)行清理[27]。盡管關(guān)節(jié)鏡下鈣質(zhì)沉積物難以完全清除，但由于完全清除的非必要性[14,28]，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)仍是十分有效的選擇。有研究[29]報(bào)道，沉積物完全清除后肩袖全層撕裂發(fā)生率十分低，約為3.9%，因此肩袖縫合不是必須的。El-Shewy等[30]研究認(rèn)為，對(duì)于在關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩袖存在明顯退行性變或清理后肩袖全層受損的患者，需行肩袖修復(fù)術(shù)。Verhaegen等[31]對(duì)40例經(jīng)鈣化灶清除的CST患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)肩袖缺損發(fā)生率并不低。對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)伴有Ⅱ型或Ⅲ型肩峰CST及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)喙肩韌帶肥厚、肩峰下滑囊受刺激的CST患者，需加行關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)[32]。術(shù)后1、2 d去除頸腕吊帶，患者主被動(dòng)活動(dòng)均不受限制。常規(guī)口服消炎鎮(zhèn)痛藥物1周[33]，術(shù)后6周開(kāi)始力量訓(xùn)練[27]。

4.2切開(kāi)清理術(shù)

在切開(kāi)清理術(shù)中，暴露肩袖時(shí)應(yīng)盡量避免損傷三角肌，清理肩袖需順組織纖維方向進(jìn)行。開(kāi)放性手術(shù)病灶完全清除率較高，同時(shí)也存在創(chuàng)傷大、感染發(fā)生可能性大、可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥等缺陷[34]。一些學(xué)者[35]研究認(rèn)為，在清理病灶后，對(duì)較大的肩袖組織缺損需進(jìn)行縫合。鑒于此疾病的自限性，大部分學(xué)者認(rèn)為沒(méi)有必要完全清除鈣化灶，同時(shí)在不損傷肩袖的情況下，很難達(dá)到清理干凈[36]。在大部分病例中，部分清理術(shù)即可達(dá)到病灶完全吸收[35]。因此，傳統(tǒng)的切開(kāi)清理術(shù)已逐步被關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)所取代。

綜上所述，保守治療一直是CST的首選治療方法，大部分患者經(jīng)保守治療效果明顯，鈣化灶吸收較好，甚至痊愈。對(duì)于經(jīng)3～6個(gè)月保守治療無(wú)效、持續(xù)疼痛的患者，肩關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)是一種創(chuàng)傷小、安全有效的首選手術(shù)方法。

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(收稿：2016-06-15; 修回：2016-07-24)

(本文編輯：盧千語(yǔ))

200233,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

何耀華E-mail： heyaohua@vip.163.com

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.05.003