年齡相關(guān)性黃斑變性替代治療中移植排斥的綜述

茅希穎，袁松濤，劉慶淮

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年齡相關(guān)性黃斑變性替代治療中移植排斥的綜述

茅希穎，袁松濤，劉慶淮

Review of graft rejection in age-related macular degeneration replacement therapy

Xi-Ying Mao, Song-Tao Yuan, Qing-Huai Liu

Citation:Mao XY, Yuan ST, Liu QH. Review of graft rejection in age-related macular degeneration replacement therapy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):253-257

摘要

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)是世界老年人群致盲的主要原因，分為非新生血管性(干性)及新生血管性(濕性)AMD兩類。疾病的主要病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜色素上皮(RPE)細(xì)胞的功能障礙及丟失。隨著近年來再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，RPE細(xì)胞替代療法成為了AMD疾病治療的新思路，多項(xiàng)臨床研究中取得了顯著的療效。但是，療效的背后仍隱藏著許多至今未能解決的問題與挑戰(zhàn)，其中之一是與移植相關(guān)的免疫排斥。本文介紹了生理情況下以及AMD發(fā)病過程中的視網(wǎng)膜下腔免疫環(huán)境，重點(diǎn)探討了機(jī)體對同種異體RPE的免疫應(yīng)答，以及應(yīng)對該免疫排斥的多種策略。

關(guān)鍵詞：年齡相關(guān)性黃斑變性；視網(wǎng)膜色素上皮；移植排斥

引用：茅希穎，袁松濤，劉慶淮.年齡相關(guān)性黃斑變性替代治療中移植排斥的綜述.國際眼科雜志2016;16(2):253-257

0 引言

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration, AMD)是50歲以上人群最常見的致盲眼病[1]。隨著血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)的發(fā)現(xiàn)和深入研究，抗VEGF藥物廣泛應(yīng)用于臨床治療濕性AMD，并取得良好的效果。對于干性AMD，尤其是晚期干性AMD所導(dǎo)致的地圖狀缺損，臨床上至今沒有任何有效的應(yīng)對措施。

近20a間多項(xiàng)療效喜人的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(retinal pigment epithelial, RPE)替代治療的臨床研究有望為干性AMD的治療填補(bǔ)空缺。干細(xì)胞(包括胚胎干細(xì)胞、多能干細(xì)胞等)誘導(dǎo)分化的RPE和成熟RPE(包括胎兒、自體等)替換了病程中壞死、缺失的RPE細(xì)胞，挽救了視力的進(jìn)一步喪失。其中，研究較多的替代細(xì)胞主要有人類胚胎干細(xì)胞分化的RPE(human embryonic stem cell derived RPE, hESC-RPE)和胎兒RPE(fetal RPE, fRPE)兩類。hESC-RPE來源于胚囊期的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)，胚胎干細(xì)胞具有分化為三個(gè)胚層中任意一種細(xì)胞類型的能力，Kawasaki等首次從胚胎干細(xì)胞中分化得到類似于RPE的細(xì)胞，這些多邊形、排列緊密的色素細(xì)胞表達(dá)RPE的特異性標(biāo)記物(如：ZO-1，RPE65)，頂部有微絨毛，并且具有吞噬功能[2]。多項(xiàng)研究證實(shí)，將其移植至AMD疾病模型小鼠(RCS小鼠)的視網(wǎng)膜下腔，可提高光感受器細(xì)胞的存活率[3]。

fRPE主要是從16~22wk流產(chǎn)胎兒的視杯中取出的，經(jīng)過胰蛋白酶處理后種植在含有fRPE培養(yǎng)基的孔內(nèi)(第0代，P0)。在繁殖過程中，當(dāng)臨近的細(xì)胞相互接觸后，fRPE啟動(dòng)“再分化”程序，即表達(dá)RPE特異性蛋白和緊密連接。經(jīng)過多次傳代后，選取P2或P3的細(xì)胞進(jìn)行移植[4]。另外，fRPE也可從胎兒視杯中取下直接用于移植[5]。移植后的fRPE在多種模型中被證實(shí)有著與RPE非常相似的細(xì)胞學(xué)和功能學(xué)特征[6]。

但是，由于以上兩類替代細(xì)胞均為異體移植，因此免疫排斥反應(yīng)在所難免，因此如何減輕或避免排斥反應(yīng)是本綜述關(guān)注的重點(diǎn)。本文首先介紹生理情況下的視網(wǎng)膜下腔免疫環(huán)境，AMD疾病狀態(tài)下免疫環(huán)境的改變，探討機(jī)體對同種異體RPE移植的免疫應(yīng)答，并重點(diǎn)介紹應(yīng)對該免疫排斥的多種策略。

1 視網(wǎng)膜下腔的免疫環(huán)境

1.1 生理?xiàng)l件下的“免疫豁免”視網(wǎng)膜下腔位于RPE層與視網(wǎng)膜外界膜之間，并一直被認(rèn)為維持著免疫豁免的狀態(tài)，可能機(jī)制如下[7]：(1)RPE分泌多種細(xì)胞因子(如TGF-β，PEDF等)抑制固有免疫及T細(xì)胞活化；(2)RPE細(xì)胞表面表達(dá)的Fas配體誘導(dǎo)免疫細(xì)胞凋亡；(3)血-視網(wǎng)膜屏障(blood-retinal barrier, BRB)的物理屏障作用。

但隨著研究的深入，免疫豁免的概念被重新審視：免疫豁免并不是缺乏免疫反應(yīng)，而是一種免疫抑制的狀態(tài)。視網(wǎng)膜下腔重要的結(jié)構(gòu)RPE可表達(dá)Toll樣受體，補(bǔ)體成分等[8]；IFN-γ處理后可上調(diào)其MHCⅠ類和Ⅱ類的表達(dá)，使其成為潛在的抗原遞呈細(xì)胞(antigen presentation cell, APC)，刺激T細(xì)胞活化。RPE可分泌多種細(xì)胞因子、趨化因子和生長因子，具有炎癥刺激和抑制的雙重作用。另外，視網(wǎng)膜小膠質(zhì)細(xì)胞具有抗原遞呈功能，強(qiáng)光照射刺激視網(wǎng)膜可誘導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞招募至視網(wǎng)膜下腔[9]。因此，當(dāng)視網(wǎng)膜下腔受到微生物、自身免疫、衰老等因素的影響，“免疫豁免”的環(huán)境會(huì)觸發(fā)一系列強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)[10]。

1.2 AMD的免疫環(huán)境變化AMD致病的主要因素為氧化應(yīng)激、遺傳因素和衰老三種，前兩個(gè)可視為損傷因素的累積，后一個(gè)可視為保護(hù)作用的降低。作用于視網(wǎng)膜的光損傷累積效應(yīng)、補(bǔ)體系統(tǒng)基因突變所導(dǎo)致的補(bǔ)體反應(yīng)增強(qiáng)、脂蛋白于Bruch膜上的沉積等損傷因素可貫穿于人的一生，但大部分時(shí)間內(nèi)完好的BRB與免疫抑制的視網(wǎng)膜下腔環(huán)境阻礙了AMD的發(fā)生，維持了機(jī)體的穩(wěn)態(tài)[11]。

但是隨著衰老，這種平衡逐漸被打破，隨后導(dǎo)致了惡性循環(huán)的后果。衰老可伴隨著全身免疫系統(tǒng)的改變[12]：(1)循環(huán)內(nèi)炎性因子的增加，M1型吞噬細(xì)胞向M2型(即炎性吞噬細(xì)胞)轉(zhuǎn)化；(2)血管通透性增加，炎性因子和巨噬細(xì)胞滲入視網(wǎng)膜下腔并進(jìn)一步激活T細(xì)胞和B細(xì)胞介導(dǎo)的獲得性免疫；(3)RPE細(xì)胞和Bruch膜的老化降低了免疫抑制和保護(hù)屏障作用，加速循環(huán)炎性成分的涌入的同時(shí)，補(bǔ)體在玻璃膜疣上大量沉積，形成攻膜復(fù)合物 (membrane attack complex, MAC)，加劇RPE的損害。

2 同種異體RPE移植相關(guān)的免疫應(yīng)答

2.1移植免疫的相關(guān)概念移植免疫同樣分為固有免疫和獲得性免疫。手術(shù)相關(guān)損傷或缺血所導(dǎo)致的感染或內(nèi)源性炎性因子釋放可刺激固有免疫(如補(bǔ)體、自然殺傷細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞)的激活[1]。受體識別供體移植物觸發(fā)獲得性免疫，是移植免疫中最重要的組成部分。

識別“非己”通過識別細(xì)胞特異性表面蛋白，主要為MHC分子。識別MHC需要APC的參與，有直接和間接兩種方式。直接識別為供體中含有APC，可直接將其表面的抗原肽-供體的MHC分子復(fù)合物(pMHC)遞呈至受體T細(xì)胞；而間接識別是供體移植物的MHC抗原經(jīng)受體專職APC攝取、加工、遞呈至受體T細(xì)胞。因此，直接識別在移植早期急性排斥中起到重要作用。另外，APC表達(dá)的協(xié)同刺激分子作為刺激或抑制的第二信號參與T細(xì)胞的增殖分化。

接下來為效應(yīng)階段，按照免疫排斥的發(fā)生時(shí)間可分為超急性排斥(hyperacute rejection, HAR)，急性排斥(acute rejection, AR)，和慢性排斥(chronic rejection, CR)[13]。HAR主要發(fā)生于富含血管的組織，發(fā)生于移植后的數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)；AR主要為CD4+Th1介導(dǎo)的遲發(fā)性超敏反應(yīng)(delayed hypersensitivity, DH)，Th1分泌的IFN-γ刺激巨噬細(xì)胞等單核細(xì)胞浸潤至移植部位，分泌更多的炎性因子。同時(shí)CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞(cytotoxic T lymphocyte, CTL)的細(xì)胞毒性作用與Th2介導(dǎo)的體液免疫也參與其中。AR發(fā)生于移植后數(shù)天或數(shù)周[14]。CR發(fā)生于移植后數(shù)月，機(jī)制仍不清，可能與T細(xì)胞的再次激活有關(guān)。

2.2同種異體RPE的抗原性和免疫原性在移植免疫中，抗原性指“異己”抗原致敏受體的能力，免疫原性指移植物受到特異性免疫反應(yīng)的損傷程度[15]。將同種異體的皮膚移植至腎被膜下，移植物完全損壞，則同種異體的皮膚具有抗原性和免疫原性兩種屬性。探究同種異體的RPE是否也具備這兩種屬性，對于RPE移植的成功至關(guān)重要。

將C57BL/6小鼠的RPE層分別移植至BALB/c小鼠的腎被膜下以及視網(wǎng)膜下腔，兩者均至少12wk未發(fā)移植物的損壞及炎癥反應(yīng)。從移植至腎被膜下的BALB/c小鼠脾臟中分離提取的抗原特異性T細(xì)胞注射至自體耳廓，出現(xiàn)耳廓腫脹的現(xiàn)象，此方法稱為鼠耳腫脹試驗(yàn)(mouse ear swelling tests, Mest)，陽性即說明機(jī)體被致敏并引發(fā)了DH；而另一組Mest陰性[16]。說明移植于視網(wǎng)膜下腔的RPE無抗原性和免疫原性，而腎被膜下的RPE有抗原性而無免疫原性。

那么是什么導(dǎo)致了同種異體RPE獨(dú)特的免疫特性？(1)多種器官移植的研究發(fā)現(xiàn)TGFβ和IL-10在抑制移植相關(guān)的DH起到重要作用[17]。體外培養(yǎng)的RPE上清液中預(yù)置抗TGFβ抗體，原先抑制的淋巴細(xì)胞被激活[18]。因此推測RPE自身分泌TGFβ的能力可抑制DH，維持RPE的低抗原性。(2)Wenkel將gld/gld小鼠(CD95基因敲除的C57BL/6小鼠)的單層RPE移植至BALB/c小鼠的腎被膜下，2wk后RPE層受損[16]。說明RPE表面的Fas配體介導(dǎo)的特異性T細(xì)胞凋亡是維持低免疫原性的重要因素。(3)隨后Zamiri等[19]進(jìn)行補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)，C57BL/6小鼠的RPE細(xì)胞致敏BALB/c小鼠，隨后提取出BALB/c小鼠的特異性T細(xì)胞，并注入C57BL/6小鼠與gld/gld小鼠的視網(wǎng)膜下腔，除注射部位的少量RPE細(xì)胞溶解外，兩者RPE層均完好，未發(fā)生排斥反應(yīng)。因此進(jìn)一步說明，在視網(wǎng)膜下腔內(nèi)，維持RPE的單層、緊密排列以及其緊密附著于完好的Bruch膜上的狀態(tài)對于免疫原性的影響遠(yuǎn)大于RPE表面Fas配體介導(dǎo)的T細(xì)胞凋亡的免疫抑制作用。

另外，體外與體內(nèi)實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，生理?xiàng)l件下RPE細(xì)胞表面低表達(dá)MHCⅠ和ICAM-Ⅰ而不表達(dá)MHCⅡ。IFN-γ預(yù)處理的RPE細(xì)胞MHCⅡ和ICAM-Ⅰ的表達(dá)量提高。體外實(shí)驗(yàn)中無論是否IFN-γ預(yù)處理過的RPE在外周血單核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cells, PBMC)缺失的條件下均不能激活T細(xì)胞，說明RPE的MHC與協(xié)同刺激分子的表達(dá)量不足以成功遞呈抗原，需要受體APC來激活T細(xì)胞[20]。RCS鼠的視網(wǎng)膜切片發(fā)現(xiàn)大量小膠質(zhì)細(xì)胞在視網(wǎng)膜下腔的聚集和巨噬細(xì)胞的浸潤[21]，同時(shí)Ng等[15]也證實(shí)聚集密度越大，視網(wǎng)膜下腔內(nèi)移植物排斥反應(yīng)程度也越大。因此，推斷RPE移植主要為間接識別途徑，即與受體APC的招募至視網(wǎng)膜下腔有關(guān)。

綜上所述，在生理?xiàng)l件下的視網(wǎng)膜下腔，同種異體的RPE移植不易發(fā)生免疫排斥；而當(dāng)BRB破壞后(如AMD)，移植的RPE逐漸恢復(fù)抗原性和免疫原性，免疫排斥應(yīng)運(yùn)而生。

3 應(yīng)對RPE移植排斥的策略

3.1移植手術(shù)各環(huán)節(jié)的優(yōu)化RPE移植作為治療AMD的創(chuàng)新手段在動(dòng)物模型及臨床試驗(yàn)中受到廣泛研究，通常將RPE成活率和視力改善程度作為衡量手術(shù)成功的指針。近年來手術(shù)成功率不斷提升，因此RPE移植具有很高的應(yīng)用前景。移植手術(shù)每環(huán)節(jié)衍生出的多種方式在多年的研究中進(jìn)行對比篩選。本節(jié)介紹如何優(yōu)化手術(shù)的各環(huán)節(jié)以降低排斥反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.1手術(shù)對象的選擇移植手術(shù)所造成的眼內(nèi)損傷是增加免疫排斥風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，通常臨床表現(xiàn)為黃斑水腫、視網(wǎng)膜前膜形成和增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR)。大量研究發(fā)現(xiàn)二次手術(shù)的黃斑水腫發(fā)病率顯著提高[22]。另外，晶狀體殘留的患者施行玻璃體切除術(shù)黃斑水腫發(fā)病率達(dá)28%，無晶狀體或前房人工晶狀體的患者高達(dá)46%[1]?；谝陨涎芯浚詈眠x擇近期未接受過眼內(nèi)手術(shù)，或白內(nèi)障摘除術(shù)后人工晶狀體眼，可降低發(fā)生免疫排斥的風(fēng)險(xiǎn)。

另外，Algvere等[23]運(yùn)用相同的植入方式以及細(xì)胞來源，對比濕性和干性AMD患者的RPE移植的免疫排斥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)在未使用免疫抑制劑的情況下濕性AMD患者在移植后的3mo內(nèi)均發(fā)生免疫排斥；而60%的干性AMD患者6mo后相繼發(fā)生排斥，其余患者未發(fā)現(xiàn)排斥征象。因此，濕性AMD患者發(fā)生免疫排斥的風(fēng)險(xiǎn)大于干性AMD。

3.1.2移植細(xì)胞種類hESC-RPE與fRPE在體外體內(nèi)實(shí)驗(yàn)分別證實(shí)了在形態(tài)與功能學(xué)與RPE相似，在近期臨床試驗(yàn)中都取得良好結(jié)果。Schwartz等[24-25]于2012、2014年進(jìn)行hESC-RPE細(xì)胞懸液移植的一期、二期臨床試驗(yàn)，選取干性AMD患者，均未發(fā)現(xiàn)免疫排斥現(xiàn)象。但術(shù)前術(shù)后使用免疫抑制劑的緣故，掩蓋了移植物本身的免疫原性。Algvere等[23, 26]選取15~17wk的fRPE經(jīng)過體外培養(yǎng)植入干性AMD和纖維血管膜已移除的濕性AMD患者的視網(wǎng)膜下腔內(nèi)，移植后未用免疫抑制劑，3mo內(nèi)未觀察到臨床可見的排斥反應(yīng)(如黃斑水腫、熒光素滲漏等)，但是由于MHC的不同以及缺少組織學(xué)證據(jù)，并不能排除此期有微弱免疫排斥反應(yīng)的存在。

應(yīng)對由于同種異體移植所帶來的不可避免的MHC分子的差異，科學(xué)家首先考慮到利用患者自體視網(wǎng)膜邊緣健康的RPE細(xì)胞進(jìn)行移植，取材方便、可以避免免疫排斥，但手術(shù)過程復(fù)雜，取材局限。另外，近年來利用基因工程重新構(gòu)建自體體細(xì)胞獲得誘導(dǎo)多能干細(xì)胞(induced pluripotent stem cell, iPSC)的技術(shù)不斷成熟，繼而分化出的iPSC-RPE成為一類新興的替代細(xì)胞來源[27]。為了證實(shí)理論上iPSC-RPE具有零免疫排斥的優(yōu)勢，Takahashi進(jìn)行了一系列以獼猴為對象的實(shí)驗(yàn)[28]：(1)將自體iPSC-RPE移植入獼猴視網(wǎng)膜下腔，iPSC-RPE表面未發(fā)現(xiàn)MHCⅡ，僅有MHCⅠ的表達(dá)。(2)分離出獼猴的PBMCs，并與自體iPSC-RPE共培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞活化的現(xiàn)象。(3)將自體iPSC-RPE層移植入獼猴的視網(wǎng)膜下腔，未使用免疫抑制劑，移植1a后未發(fā)生免疫排斥。但由于iPSC分化過程中可能出現(xiàn)的翻譯后修飾現(xiàn)象，導(dǎo)致了iPSC-RPE微弱的抗原性，但這種免疫反應(yīng)在臨床上可忽略不計(jì)[29]。

3.1.3植入方法RPE有兩種移植方式：RPE細(xì)胞懸液注射和單層RPE移植。細(xì)胞懸液的注射具有手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，干性AMD早期患者更提倡細(xì)胞懸液的注射，最大限度降低視網(wǎng)膜下腔與外周循環(huán)的接觸[27]。但是由于AMD患者Bruch膜的老化、細(xì)胞連接形成不足，細(xì)胞可脫離原位流入玻璃體導(dǎo)致PVR的形成，為了降低此類事件的發(fā)生率，Schwartz等[24]選取黃斑周邊相對正常的視網(wǎng)膜下腔作為注射點(diǎn)，提高了hESC-RPE與RPE和Bruch膜的融合。但是對于濕性RPE和視網(wǎng)膜脫離的患者來說，單層RPE勝過細(xì)胞懸液，因?yàn)閱螌覴PE更加接近于生理RPE的生物學(xué)效應(yīng)，并迅速覆蓋缺損部位，維持緊密連接的外屏障[27]。隨著移植手術(shù)術(shù)式的改進(jìn)和承載單層RPE支架的生物材料(具有異物反應(yīng)小、有彈性和半通透性的特點(diǎn))的發(fā)現(xiàn)，單層RPE移植的優(yōu)勢大大超過細(xì)胞懸液注射。單層RPE移植可增強(qiáng)細(xì)胞的抗氧化損傷的能力，提高存活率[30]。Diniz等[31]將hESC-RPE細(xì)胞懸液和長于聚對二甲苯(parylene)支架上的hESC-RPE單層分別移植至無胸腺的裸鼠視網(wǎng)膜下腔，單層hESC-RPE的存活率明顯高于細(xì)胞懸液。

3.1.4免疫抑制劑的應(yīng)用免疫抑制劑具有抑制固有及獲得性免疫的作用，減少細(xì)胞因子介導(dǎo)的小膠質(zhì)細(xì)胞增殖與招募，下調(diào)促炎因子的表達(dá)。圍手術(shù)期使用免疫抑制劑能夠降低遠(yuǎn)期的免疫排斥，提高移植細(xì)胞的存活。圍手術(shù)期免疫抑制劑(霉酚酸酯和他克莫司)，聯(lián)合口服或局部糖皮質(zhì)激素用藥，是如今臨床試驗(yàn)的常用藥[24-25]。但在如此強(qiáng)力的用藥下，移植排斥現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生，并且免疫抑制劑全身性的毒副作用無法忽視[1]。與運(yùn)用免疫抑制劑相比，維持完整的BRB在減輕免疫排斥中處于重中之重[7]。綜上，完全依賴免疫抑制劑而忽視其他環(huán)節(jié)的優(yōu)化是不可取的。

3.2創(chuàng)新策略

3.2.1 MHC分子的靶向干預(yù)上文提到的兩種抗原識別途徑的中心環(huán)節(jié)均是對MHC分子的識別。胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞具有逃過母體免疫監(jiān)視的能力主要是因?yàn)榧?xì)胞表面缺少M(fèi)HCⅡ的表達(dá)。因此，下調(diào)MHCⅡ的表達(dá)成為了抑制免疫排斥的新思路。MHCⅡ反式激活因子(CⅡTA)可招募組蛋白修飾酶至MHCⅡ啟動(dòng)子，啟動(dòng)MHCⅡ的轉(zhuǎn)錄[32]。因此運(yùn)用siRNA和shRNA沉默CⅡTA基因可使hESC-RPE和fRPE表面不表達(dá)MHCⅡ分子，從而減少受體免疫系統(tǒng)對其的識別，從源頭阻止免疫排斥。然而siRNA/shRNA分子運(yùn)用的安全性及作用持續(xù)時(shí)間有待考量。

3.2.2間充質(zhì)干細(xì)胞間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells, MSCs)存在于多種組織(骨髓、脂肪、肌肉、臍帶)內(nèi)，由于其具有分化的潛力、免疫調(diào)節(jié)和組織修復(fù)的能力[33]，成為多種退行性變和自身免疫性疾病的治療研究方向。

多項(xiàng)研究表明脂肪及骨髓來源的MSC可通過導(dǎo)入目標(biāo)基因或體外培養(yǎng)基內(nèi)分化為類似RPE的細(xì)胞[34]。MSC-RPE可作為RPE移植的細(xì)胞來源，并且MSC細(xì)胞自體取材來源豐富，自體移植降低免疫排斥風(fēng)險(xiǎn)，但有待今后的動(dòng)物及臨床大量試驗(yàn)。

MSC已作為治療移植物抗宿主病的治療方法，通過其旁分泌功能可誘導(dǎo)T細(xì)胞分化為Treg以及阻礙樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞成熟且低表達(dá)MHCⅡ和協(xié)同刺激分子，起到免疫抑制的效果。但MSC本身的激活必須依賴于這些細(xì)胞分泌的炎性因子的存在[33]。Hou等[35]將骨髓來源的MCS靜脈注射至視網(wǎng)膜受激光損傷的小鼠體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)MSC聚集于視網(wǎng)膜下腔。根據(jù)以上兩點(diǎn)得出，MSC僅在炎性環(huán)境下發(fā)揮免疫抑制的作用，較之傳統(tǒng)的免疫抑制劑，具有減少對于全身系統(tǒng)的影響的優(yōu)勢。

MSC可作為急性或慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的靶向治療分子。RCS小鼠靜脈或視網(wǎng)膜下腔注射MSC，具有阻止視網(wǎng)膜萎縮和功能減退的神經(jīng)保護(hù)作用[36]。因此提供了繼RPE移植的又一嶄新的AMD治療思路。

目前MSC應(yīng)用于多種疾病的治療并取得豐碩的成果，但對于AMD治療的文獻(xiàn)相當(dāng)有限。因此MSC作為未來AMD替代治療與分子治療的新思路將充滿研究前景。

4 小結(jié)

在過去的20a中，隨著再生醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，RPE細(xì)胞替代療法成為了AMD治療的研究熱點(diǎn)，在多種RPE替代細(xì)胞中，hESC-RPE、fRPE、iPSC-RPE等成為研究中的熱門細(xì)胞，隨后開展了多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，均取得了樂觀的試驗(yàn)結(jié)果。但樂觀中也并存挑戰(zhàn)，其中之一是移植細(xì)胞能否在體內(nèi)長期的存活。雖然視網(wǎng)膜下腔為公認(rèn)的免疫豁免區(qū)域，且替代細(xì)胞在體外和體內(nèi)被證實(shí)具有RPE相似的免疫學(xué)特征，但AMD的發(fā)生發(fā)展過程打破了原來“安靜”的免疫環(huán)境，這為異體移植的免疫排斥反應(yīng)提供了先決條件——移植物上MHC分子的表達(dá)以及循環(huán)中受體APC與移植物的接觸。因此，應(yīng)對免疫排斥有兩大方向——尋找免疫原性小的細(xì)胞以及改善免疫微環(huán)境。然而，視網(wǎng)膜下腔的免疫排斥進(jìn)程是緩慢的，體外的實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能不適用于體內(nèi)環(huán)境，因此要比較尋找出免疫排斥小的細(xì)胞替代方法最終需要大樣本、長期的動(dòng)物及臨床試驗(yàn)進(jìn)行佐證。

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·文獻(xiàn)綜述·

Foundation items:National Basic Research Program of China (973 Program) (No.2013CB967500, 2011CB65102)

Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing 210029, Jiangsu Province, China

Correspondence to:Qing-Huai Liu. Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing 210029, Jiangsu Province, China. liuqh0545@126.com

Received：2015-10-29Accepted：2016-01-11

Abstract?Age-related macular degeneration (AMD) is the leading cause of blindness among the elderly worldwide. AMD is classified as either neovascular (wet) or non-neovascular (dry). The dysfunction and loss of retinal pigment epithelial (RPE) cells is regarded as the main pathological changes of AMD. The recent development of regenerative medicine has witnessed RPE cell-replacement therapy as a new approach to treat AMD, resulting in obvious visual improvement in various studies. However, there are still many problems and challenges that remain unsolved, including graft rejection. This review introduces subretinal immune environment under both normal and AMD condition, putting emphasis on immune response to allogeneic RPE. Lastly, strategies to prevent graft rejection are discussed.

KEYWORDS:?age-related macular degeneration;retinal pigment epithelium;graft rejection

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.14

收稿日期：2015-10-29 修回日期： 2016-01-11

通訊作者：劉慶淮，畢業(yè)于南京醫(yī)科大學(xué),博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：眼底病.liuqh0545@126.com

作者簡介：茅希穎，南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院眼科在讀碩士研究生。

基金項(xiàng)目：作者單位：(210029)中國江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科