活體腎移植供體安全性的研究進(jìn)展

沈玉敬綜述，劉健審校

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，新疆烏魯木齊83000）

活體腎移植供體安全性的研究進(jìn)展

沈玉敬綜述，劉健審校

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，新疆烏魯木齊83000）

通過(guò)查閱活體腎移植供體的相關(guān)文獻(xiàn)，從供體的術(shù)前體檢評(píng)估、手術(shù)方式、圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率、術(shù)后腎功能恢復(fù)情況、心理變化、生活質(zhì)量等全方位深入了解活體移植供體的安全性，為臨床工作干預(yù)措施的制訂提供依據(jù)。

腎移植；供體；安全性；進(jìn)展

腎移植是治療終末期腎臟病的重要方法[1]，其依據(jù)供腎的來(lái)源分為尸體供腎腎移植、活體供腎腎移植等?；铙w供腎相對(duì)于尸體供腎具有明顯的優(yōu)越性，如人類白細(xì)胞抗原系統(tǒng)(HLA)配型好，排斥反應(yīng)發(fā)生率低等，使更多的終末期腎臟病患者脫離透析，提高生存質(zhì)量。在涵蓋近70個(gè)國(guó)家腎移植的統(tǒng)計(jì)提示[2]：有60%以上的國(guó)家在過(guò)去的10年中活體腎移植增加超過(guò)50%，英國(guó)、法國(guó)等國(guó)家活體腎移植的比例占總體腎移植的26%～43%，然而在巴西、日本等國(guó)家，活體腎移植比例占55%～80%[3]。我國(guó)活體腎移植占腎移植人數(shù)比例較低，約5%，但此比例正逐漸上升，國(guó)內(nèi)有移植中心報(bào)道其活體腎移植為同期總量的69.4%[4]。因此供體安全性更應(yīng)受到重視?，F(xiàn)從供體的術(shù)前體檢評(píng)估、手術(shù)方式、圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率、術(shù)后腎功能恢復(fù)情況、心理變化、生活質(zhì)量等全方位深入了解其安全性，并對(duì)活體腎移植供體安全性的研究進(jìn)展做一綜述。

1 生理安全方面

生理安全性包括供體的術(shù)前體檢綜合評(píng)估、手術(shù)方式、圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率、術(shù)后腎功能變化。

1.1 術(shù)前體檢綜合評(píng)估供體術(shù)前全面細(xì)致體檢的重要性是毋庸置疑的，而供體的腎臟功能及泌尿系局部解剖學(xué)情況對(duì)能否供腎、供腎的選擇及供腎切取手術(shù)方式的選擇等尤為重要。目前對(duì)供體腎臟濾過(guò)功能評(píng)價(jià)的方法主要有腎臟ECT(99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR)、雙血漿法、腎臟ECT聯(lián)合雙血漿法等。雙血漿法(測(cè)定血漿99Tcm-DTPA清除率在2 h、4 h取血，檢測(cè)，計(jì)算濾過(guò)率)被美國(guó)等認(rèn)定為臨床評(píng)估GFR的金標(biāo)準(zhǔn)。雙血漿法可以準(zhǔn)確測(cè)定腎臟濾過(guò)功能，但對(duì)于每側(cè)腎臟濾過(guò)功能不能詳細(xì)體現(xiàn)。Itoh等[5]、廖曼甜[6]研究表明：99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR與雙血漿法測(cè)定結(jié)果有高度一致性，并能測(cè)定每側(cè)腎臟濾過(guò)功能，被許多腎移植中心采用。當(dāng)前有移植中心采用腎動(dòng)態(tài)顯像聯(lián)合雙血漿法來(lái)評(píng)估腎臟總的以及每一側(cè)濾過(guò)功能，其結(jié)果準(zhǔn)確性高，且99Tcm-DTPA的用量較原用量明顯減少，是當(dāng)前國(guó)際公認(rèn)的臨床測(cè)量GFR的金標(biāo)準(zhǔn)。供體泌尿系局部解剖情況，尤其是腎臟血管情況評(píng)估極其重要，甚至影響供腎的質(zhì)量。當(dāng)前評(píng)估腎臟血管的影像學(xué)檢查的方法有DSA、MSCT、MRA等可選擇。DSA仍是金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查。MRA價(jià)格貴，且容易受多種因素干擾檢查結(jié)果。MSCT增強(qiáng)掃描在檢測(cè)腎動(dòng)脈早期分支的敏感度和特異度均為100%[7-8]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，雙腎螺旋CT血管成像顯示多支腎動(dòng)脈者，有92.5%在術(shù)中得到證實(shí)[9-10]。目前仍缺少一種影像學(xué)檢查能夠全面了解泌尿系局部解剖結(jié)構(gòu)同時(shí)又能較精確的評(píng)價(jià)腎臟濾過(guò)功能的檢查。

1.2 供腎摘取的手術(shù)方式供腎的摘取手術(shù)方式有傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腹腔鏡供腎切取術(shù)。腹腔鏡可經(jīng)兩個(gè)途徑取腎，分別為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹膜行供腎切取術(shù)。Ratner等[11]行世界上第1例腹腔鏡活體供腎取腎術(shù)，隨后逐漸發(fā)展；現(xiàn)腹腔鏡供腎切取作為一種活體供腎切取方式，被更多供者青睞。目前腹腔鏡下供腎摘除術(shù)的技術(shù)不斷進(jìn)步，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，并發(fā)癥也逐漸減少。Sundqvis等[12]對(duì)手助腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)供腎摘取對(duì)供體的影響研究，結(jié)果表明腔鏡供腎摘取手術(shù)時(shí)的長(zhǎng)短，術(shù)后腎功能恢復(fù)與開(kāi)腹無(wú)明顯差別，且兩種方式并發(fā)癥的發(fā)生率相似。Buzdon等[13]對(duì)640例腹腔鏡供腎摘取，通過(guò)檢測(cè)血肌酐水平，觀察供腎的熱缺血時(shí)間與移植物功能恢復(fù)的關(guān)系結(jié)果顯示腎熱缺血時(shí)間與受體的腎功能恢復(fù)無(wú)明顯的相關(guān)性。馬潞林等[14]研究表明，后腹腔鏡途徑取活體供腎術(shù)安全可行，對(duì)供體創(chuàng)傷小。

1.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率供體圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)主要有縱隔積氣、肺部感染、腎上腺損傷、胰腺損傷等。Haberal等[15]研究顯示圍手術(shù)期并發(fā)癥主要包括肺不張(7.4%)、切口感染(4.3%)、氣胸(1.5%)、出血(0.9%)、肺炎(0.9%)、切口血腫(0.6%)、尿路感染(0.3%)等。熱依漢等[16]在2010年12月報(bào)道一組100例活體腎移植供體腎切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥為4%，其并發(fā)癥為1例術(shù)后發(fā)生腎窩血腫；2例出現(xiàn)切口脂肪液化壞死，延期愈合；1例因損傷胸膜導(dǎo)致手術(shù)側(cè)氣胸，上述并發(fā)癥發(fā)生率低于國(guó)外大宗報(bào)道。高宏君等[17]對(duì)79名擬供者經(jīng)嚴(yán)格的篩選最終確定為供體38名，均未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，研究結(jié)果證實(shí)嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，選擇合格的供者，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)后加強(qiáng)管理，活體腎移植的供者圍手術(shù)期是安全的。供體圍手術(shù)期的死亡率經(jīng)查閱部分國(guó)外的研究，大概了解圍手術(shù)期供者死亡的情況。自1956年活體腎移植術(shù)開(kāi)展至今，全世界共報(bào)道了6例供腎者死于圍手術(shù)期[18-20]。國(guó)內(nèi)迄今未見(jiàn)關(guān)于供體圍手術(shù)期死亡的報(bào)道。

1.4 術(shù)后腎功能變化供腎后單側(cè)腎臟能否完全滿足供者術(shù)后的需要是值得密切關(guān)注的。單側(cè)腎臟是否會(huì)增加患腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)，仍需不斷的隨訪觀察。Fehrman-Ekholm等[21]研究顯示瑞典斯德哥爾摩單中心連續(xù)40年所實(shí)施的腎切除術(shù)供者(n＞1 100)其終末期腎臟疾病(ESRD)發(fā)生率為0.5%，且在供腎捐獻(xiàn)后的36年中均未發(fā)生終末期腎臟疾病。Ibrahim等[22]對(duì)英國(guó)多中心的3 698例活體腎移植供者的長(zhǎng)期隨訪資料進(jìn)行了回顧性分析，并同正常人群進(jìn)行比較，研究結(jié)果表明腎臟捐獻(xiàn)者預(yù)期生存率和出現(xiàn)ESRD的風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相當(dāng)。熱依漢·西里甫等[23]對(duì)55例供體隨訪半年到5年，結(jié)果提示2例供體出現(xiàn)一過(guò)性蛋白尿，隨訪全程中供體的腎功能及血壓均在正常范圍內(nèi)。陸瀚瀾等[24]在對(duì)94例活體腎移植后供者隨訪1～10年，供者供腎后鏡下血尿3例(3.2%)、蛋白尿2例(2.1%)，經(jīng)休息后可好轉(zhuǎn)；高血壓6例(6.4%)；高脂血癥6例(6.4%)；無(wú)供者死亡。以上國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果也都表明供體術(shù)后在生理功能方面是安全的。

2 心理及生活質(zhì)量的影響

隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)己由傳統(tǒng)的以治病為目的轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呷藗兊纳|(zhì)量為最終目的。供腎摘取對(duì)供者的生理方面是比較安全的[1，16，23-24]，而供者的心理及生活質(zhì)量是否受到嚴(yán)重影響，國(guó)內(nèi)外對(duì)其進(jìn)行大量研究。

2.1 SF-36健康調(diào)查量表目前評(píng)估供者的心理及生活質(zhì)量的量表數(shù)量眾多，如癥狀自評(píng)量表(Symptom Check list-90，SCL-90)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)和社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)等。Ware等[25]1992年報(bào)道了著名的SF-36 (36-item short-form health survey)健康調(diào)查量表，隨后明尼蘇達(dá)大學(xué)器官移植中心也在1999年制訂了25條問(wèn)卷題目以了解活體供腎者的生存質(zhì)量。SF-36健康調(diào)查量表包括軀體功能、身體對(duì)工作的影響、身體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情緒對(duì)工作的影響、心理健康。SF-36健康調(diào)查量表前四項(xiàng)側(cè)重生活質(zhì)量，后四項(xiàng)側(cè)重心理變化，并對(duì)心理、生活質(zhì)量可全面評(píng)估，故被廣泛用于健康人群和各種患者生命質(zhì)量的評(píng)估。

2.2 供體的心理影響目前有少數(shù)供者術(shù)后存在輕微的心理問(wèn)題，其中大部分供者無(wú)需心理干預(yù)、治療。Tellioglu等[26]研究提示供者的心理健康、活力、社會(huì)功能得分均低于普通人群，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外有報(bào)導(dǎo)供者在術(shù)后自殺[27]，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)導(dǎo)。因我國(guó)活體腎移植供體均為親屬；供者不僅承擔(dān)手術(shù)帶來(lái)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)受者在腎移植術(shù)后的療效等都會(huì)影響到供者的心理健康。雒啟東[28]對(duì)103位活體腎移植供體的生存質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果提示：供者術(shù)后心理健康好于普通人群；影響供者術(shù)后心理健康的因素很多，主要有經(jīng)濟(jì)壓力、供腎的質(zhì)量、受體效益等。Gracida等[29]報(bào)道的421名活體供者術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，在精神健康上得分高于常模。張佩芳等[30]通過(guò)對(duì)56名活體供者術(shù)后6個(gè)月到4年的隨訪結(jié)果與Gracida等[29]報(bào)道一致。

2.3 供體的生活質(zhì)量影響供體經(jīng)非治療性、侵襲性手術(shù)后有出現(xiàn)并發(fā)癥及影響預(yù)期壽命的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其生活質(zhì)量必然產(chǎn)生影響。Garcia等[31]對(duì)供體進(jìn)行前瞻性研究提示供體總體生存質(zhì)量滿意。Clemens等[32]回顧性大型隊(duì)列研究提示供者生存質(zhì)量比普通人群更好，供腎對(duì)所有供者心理沒(méi)有負(fù)面影響。張磊等[33]對(duì)87例供體進(jìn)行65個(gè)月的隨訪研究表明：供體術(shù)后中期生活質(zhì)量較術(shù)前稍有下降。狄桂萍等[34]通過(guò)對(duì)41例供體長(zhǎng)期生活質(zhì)量隨訪調(diào)查結(jié)果提示：27例切口在天氣變化時(shí)感輕度不適；供者術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量明顯下降。術(shù)后1年仍有少數(shù)供者自感有輕度軀體疼痛；術(shù)后5年所有供者生活質(zhì)量不受供腎影響。邱江等[35]對(duì)219例活體腎移植供者長(zhǎng)期隨訪分析提示偶爾覺(jué)傷口疼痛31例，經(jīng)常感覺(jué)傷口疼痛4例。供者中長(zhǎng)期安全性和生活質(zhì)量良好，大量研究提示絕大多數(shù)供者術(shù)后生活質(zhì)量并未受到影響。供腎術(shù)后時(shí)間的長(zhǎng)短與生活質(zhì)量的高低沒(méi)有關(guān)系。

3 結(jié)語(yǔ)

活體供腎腎移植供體是安全可行的，國(guó)內(nèi)外大量研究表明供腎手術(shù)的近期、遠(yuǎn)期安全性是良好的，供者的生存質(zhì)量也比較滿意，其預(yù)期生存率和出現(xiàn)終末期腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)與普通人群無(wú)明顯差別。然而仍有少數(shù)供者存在有切口疼痛、焦慮等影響其生活質(zhì)量及心理健康。伴隨著科技發(fā)展及醫(yī)療保險(xiǎn)的支持，將會(huì)有更先進(jìn)的方法對(duì)供體術(shù)前評(píng)估、取腎、更多的醫(yī)保支持等；從而減輕供者術(shù)后軀體疼痛及焦慮等，以提高其生活質(zhì)量。然而完善的術(shù)前評(píng)估包括心理評(píng)估及術(shù)后規(guī)律隨訪、健康知識(shí)的普及等對(duì)供者的安全性也具有十分重要的作用。

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R692

A

1003—6350（2016）02—0265—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.031

2015-03-22)

劉健。E-mail：jianliu@medmail.com.cn