中醫(yī)藥治療結(jié)節(jié)性紅斑的研究進展*

柴　辰　薛曉紅

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【科研進展】

中醫(yī)藥治療結(jié)節(jié)性紅斑的研究進展*

柴辰1薛曉紅2

結(jié)節(jié)性紅斑是一種反復(fù)發(fā)作的炎癥性皮膚病，西醫(yī)學(xué)對其病因病機的探索還未明確，有待于進一步的探索與發(fā)現(xiàn)，使其對該病的治療手段相對局限。而中醫(yī)醫(yī)家運用整體觀念與辨證論治，多從濕、瘀、痰等方面進行辨證分析，運用單方或自擬方藥加減、內(nèi)治與外治相結(jié)合、中成藥制劑等各種手段與方法，在治療該疾病上取得了較為顯著的效果。

中醫(yī)藥療法；結(jié)節(jié)性紅斑；綜述

1　病因病機

中醫(yī)古代文獻中沒有關(guān)于“結(jié)節(jié)性紅斑”的明確記載，但是從其臨床表現(xiàn)來看，類似于中醫(yī)古籍中的“瓜纏藤”“三里發(fā)”“腎氣游風(fēng)”等疾病?！夺t(yī)宗金鑒·瓜藤纏》云：“此證生于腿脛，流行不定，或發(fā)一二處，瘡頂形似牛眼，根腳漫腫……若繞脛而發(fā)，即名瓜藤纏”。

許耀芳[8]認(rèn)為結(jié)節(jié)性紅斑因脾氣虛弱，水濕運化無力，濕蘊化熱，濕熱下注，日久絡(luò)阻血瘀而生。李霞[9]認(rèn)為本病治療重點在脾，結(jié)節(jié)性紅斑常因脾虛失運，水濕內(nèi)生，濕郁化熱而下注；或體虛之人，氣血不足，寒濕易于外襲，客于腠理，終致脈絡(luò)阻塞，氣血壅滯而生結(jié)節(jié)。本病好發(fā)于下肢，因脾主肌肉四肢。唐定書等[10]認(rèn)為, 氣滯血瘀,經(jīng)絡(luò)阻滯為本病的基本病機。本病初期多實證,治以祛邪為主,日久多由實轉(zhuǎn)虛,或虛中夾實。治以扶正為主,佐以祛邪,攻補兼施。結(jié)節(jié)性皮損多為熱毒、血瘀、痰濕及風(fēng)邪等實邪阻于經(jīng)絡(luò)所致,而下肢實邪之所以產(chǎn)生,除邪氣本身之外,往往還由于機體正氣不足。馬延萍[11]認(rèn)為, 病機總屬濕熱蘊結(jié),氣血瘀滯。本病為血分蘊熱,外感濕邪,濕熱相結(jié),阻塞脈絡(luò)而致氣血瘀滯,凝為結(jié)節(jié);或由于脾虛,水濕內(nèi)生,濕郁化熱下注,阻滯脈絡(luò),瘀滯而生結(jié)節(jié)。

2　內(nèi)治法

2.1辨證論治

2.1.1從濕論治王道豹[12]、龐學(xué)豐等[13]認(rèn)為該病應(yīng)從濕論治。王道豹根據(jù)不同結(jié)節(jié)性紅斑的臨床表現(xiàn)，分該病為三型： ①濕熱蘊結(jié)型：以清熱利濕、涼血解毒為治則，方劑為白茅根、瓜蔞根、茜草根、紫草根、板藍根; ②寒濕蘊結(jié)型：以溫經(jīng)散寒、除濕通經(jīng)為治則，方劑為當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、通草、大棗、炙甘草;③氣滯血瘀型：以活血化瘀、行氣止痛為治則，方劑為當(dāng)歸、防風(fēng)、白芍、黃芪、黨參、白芷、桔梗、紫蘇、川芎、枳殼、烏藥、厚樸、肉桂、檳榔、木通、甘草。龐學(xué)豐認(rèn)為，本病的發(fā)生，大多歸結(jié)于濕熱為患，其病因病機需分虛實兩端,根據(jù)臨床表現(xiàn)特點，可分為四型：①外感濕熱型：治應(yīng)以辛涼解表為主，兼以甘淡滲濕、涼血活血通絡(luò)。組方：金銀花、連翹、丹參、桔梗、薄荷、竹葉、荊芥穗、淡豆豉、茯苓、蘆根、生甘草。②濕熱內(nèi)蘊型：治宜清熱利濕、活血化瘀。組方：蒲公英、黃柏、萆薢、薏苡仁、土茯苓、滑石、澤瀉、通草、牡丹皮、赤芍、桃仁、紅花、生地黃、忍冬藤、甘草。③寒濕閉阻型：治宜溫陽健脾、通絡(luò)理濕。組方：當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、通草、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝、桑寄生、雞血藤、大棗、甘草。④痰瘀互結(jié)型：治宜活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)。組方：桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地黃、赤芍、川芎、紫草、雞血藤、地龍、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、制半夏、甘草。

2.1.2從瘀論治戴行賚[14]將 60 例結(jié)節(jié)性紅斑患者分為四型，均用自擬祛瘀散結(jié)湯治療：①血熱夾瘀型：用祛瘀散結(jié)湯加梔子、黃柏、銀花、連翹等；②寒凝血瘀型：上方加桂枝、麻黃、制附子、鹿角霜等；③氣滯血瘀型：上方加香附、延胡索等；④氣虛血瘀型：上方加黃芪、黨參等。治療結(jié)果：痊愈率 63.3%，顯效率 21.7%，有效率 15.0%。

2.1.3從痰論治李學(xué)勇[15]則從痰瘀論治，以化痰散瘀為治療大法，根據(jù)患者的體質(zhì)差異和感邪之殊同，可分為以下3型：①痰熱壅結(jié)型：治以滌痰散瘀、清熱解毒，方用溫膽湯加味，藥用陳皮、茯苓、法半夏、枳殼、竹茹、浙貝母、金銀花、土茯苓、威靈仙、玄參、當(dāng)歸等；②痰濕蘊結(jié)型：治以健脾化濕、消痰祛瘀，方用四君合活絡(luò)效靈丹加減，藥用茯苓、白術(shù)、黨參、丹參、乳香、沒藥、當(dāng)歸、陳皮、法半夏、竹茹等；③寒痰瘀滯型：治以溫脾化痰、祛瘀散結(jié)，方用陽和湯加減，藥用鹿角膠、肉桂、干姜、熟地黃、麻黃、白芥子、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、丹參等。

2.2單方論治近年來，許多醫(yī)生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，運用單個成方加減，也取得了較好的效果。李霞[9]運用實脾飲加減以溫陽實脾，行氣利水，基本方：茯苓、白術(shù)、炙甘草、附子、干姜、厚樸、木香、草果、木瓜；關(guān)節(jié)酸痛者加延胡索、雞血藤；伴咽痛頭痛加木蝴蝶、牛蒡子；皮膚灼熱紅腫、結(jié)節(jié)色紅，加連翹、金銀花；皮損在下肢加牛膝，上肢加桑枝。治療56例結(jié)節(jié)性紅斑的患者，其中痊愈 30 例，占 53.57%；顯效 17 例，占 30.36%；有效 6 例，占10.71%；無效 3 例，占 5.36%(總有效率為 94.64%)。

查閱文獻，較多醫(yī)家在運用單方論治時都從“瘀”論治。張艷麗等[16]認(rèn)為運用膈下逐瘀湯加減，咽痛者加板藍根、金銀花， 發(fā)熱者加石膏、蘆根， 關(guān)節(jié)痛者加獨活、威靈仙; 下肢浮腫加防己、冬瓜皮，較單用西藥吲哚美辛片能取得較好療效，且復(fù)發(fā)率低。張淑梅[17]認(rèn)為該病應(yīng)運用軟堅散結(jié)、活血化瘀、清熱利濕的化瘀散結(jié)湯聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片進行治療，能有效改善患者臨床癥狀，縮短治療時間。陳文閣等[18]認(rèn)為該病歸根到底為“瘀”所致，因此治以活血化瘀，通絡(luò)止痛，方用桃紅四物湯加減，當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、桃仁、紅花、黨參，局部灼熱者加梔子、黃芩;下肢腫甚者，加茵陳蒿、防己，酸重明顯者加川牛膝、木瓜，痛甚者加延胡索。該方聯(lián)合西藥抗生素加激素，較單用西藥可以提高治愈率，縮短治療時間。趙誠[19]、陳萍[20]、王會英等[21]認(rèn)為本病應(yīng)以清熱涼血、活血化瘀為主。因此王會英運用赤芍、當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、丹參、黨參、甘草等治療該病，臨床發(fā)現(xiàn)療效顯著，可明顯降低血清丙種球蛋白、血沉水平，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，復(fù)發(fā)率低。

根據(jù)臨床表現(xiàn)與癥狀，許多醫(yī)家在從濕論治的基礎(chǔ)上，運用單方治療該病。孫治安[22]認(rèn)為該病是由肝郁化火，濕熱下注引起，因此，應(yīng)用龍膽瀉肝湯加減以清利濕熱、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。結(jié)節(jié)高出皮面，疼痛較甚者，加莪術(shù)、三七、地鱉蟲; 月經(jīng)量少且夾有血塊者，加桃仁、益母草、漏蘆; 白帶量多者，加蒼術(shù)、山藥、薏苡仁; 白帶黃且臭穢者，可加土茯苓、敗醬草; 外陰瘙癢者，可加白鮮皮、苦參、蛇床子; 乳房小腹脹痛者加青皮、烏藥; 如氣郁化火，煩躁易怒，舌赤苔黃者，加郁金、天花粉等。徐進杰等[23]入組了濕熱瘀阻型結(jié)節(jié)性紅斑患者36例，運用活血清熱湯進行治療，方藥為：川貝母、赤芍、當(dāng)歸、土茯苓、生薏苡仁、川牛膝、川芎、黃柏、雞血藤、砂仁、夏枯草、金銀花、連翹、生甘草，結(jié)果：治愈13例，好轉(zhuǎn)16例，未愈7例，有效率為80.55%。宋喜英[24]認(rèn)為該病是運用加味三妙湯以清熱除濕，活血祛瘀，軟堅散結(jié)。方藥為：蒼術(shù)、黃柏、牛膝、夏枯草、生地黃、土貝母、赤芍、茜草、白茅根、丹參、甘草。如咽痛，發(fā)熱加牛蒡子；關(guān)節(jié)痛甚加秦艽、威靈仙; 下肢腫甚加赤小豆、冬瓜皮; 如病情遷延，伴有傷陰則佐以養(yǎng)陰，將方中蒼術(shù)改為白術(shù)，另加玄參、麥冬。

3　外治法

各位醫(yī)家在重視內(nèi)治的同時，對于外治法治療該疾病也有一定進展。大多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為外治法需建立在內(nèi)治的基礎(chǔ)上，輔以外治，療效更為滿意。吳愛萍[25]認(rèn)為，青鵬軟膏為外用的中成藥，具有消炎、消腫、行氣活血、止痛止癢的功效，用來治療結(jié)節(jié)性紅斑，有較好的療效，特別是對疼痛的緩解效果更佳。孫治安[22]認(rèn)為，在內(nèi)服龍膽瀉肝湯加減同時，應(yīng)外敷金黃膏，可取得較好的臨床療效。祈建湖[26]運用益黃膏(益母草、黃柏、大黃、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等)與止痛消炎膏(獨活、芒硝、生天南星、生草烏、冰片等) 外敷對比，發(fā)現(xiàn)益黃膏總有效率為97.30%，止痛消炎膏總有效率為64.00%，差異顯著，益黃膏治療結(jié)節(jié)性紅斑療效更滿意。宋喜英[24]認(rèn)為在服用加味三妙湯的基礎(chǔ)上，佐以二味拔毒散合如意金黃散茶汁同蜜混合外敷，對比口服克拉霉素緩釋片的患者。內(nèi)外相結(jié)合的中藥可起到清熱除濕，活血散瘀，止痛消腫的功效，其結(jié)果總有效率為97.14%，而單用克拉霉素緩釋片的總有效率為80.0%。綜上所述，中醫(yī)學(xué)的內(nèi)外相結(jié)合治療該病，取得了一定的效果。

4　中成藥制劑

近些年來，中成藥制劑治療結(jié)節(jié)性紅斑，也取得了一定成果。趙誠等[27]以驗方清絡(luò)通脈片和通塞脈片對比，清絡(luò)通脈片總有效率為92.5%，通塞脈片總有效率為87.5%。服用清絡(luò)通脈片較服用通塞脈片的患者在丘疹、紫癜、風(fēng)團、小水皰(血皰)、多形性紅斑、結(jié)節(jié)、疼痛等方面緩解顯著。張建波[28]認(rèn)為，使用茵梔黃注射液聯(lián)合紅花注射液可清利濕熱、解毒、化瘀通絡(luò)，較予復(fù)方甘草酸苷靜脈滴注聯(lián)合口服吲哚美辛腸溶片治療結(jié)節(jié)性紅斑，作用迅速，療效較好。吳敬云等[29]納入了35例結(jié)節(jié)性紅斑患者，運用雷公藤多甙與丹參注射液聯(lián)合治療，2周后觀察臨床療效，取得了較滿意的效果，治愈28例，顯效5例，好轉(zhuǎn)2例，無效0例。且使用方法簡單，藥物價格低廉, 能降低患者的經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān), 有較好的依從性。相對于中藥湯藥來說，中成藥制劑有其使用便捷的優(yōu)勢。對于那些服用湯藥有困難的患者來說，中成藥制劑似乎更好接受。但中成藥也有不足的地方，因其成分固定，不能根據(jù)患者病情的時時變化來隨時調(diào)整用藥，有可能會延長病程。

5　伴發(fā)疾病

臨床上，會有多種疾病的發(fā)生伴發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑。王澤芳納入了283例結(jié)節(jié)性紅斑患者進行分析，其中伴有結(jié)核桿菌感染94例,鏈球菌感染25例;白塞病5例,干燥綜合征2例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡7例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例;淋巴瘤2例;病因不明66例，因此，認(rèn)為本病與感染性疾病最為密切,多見于結(jié)核桿菌及鏈球菌感染[4]。程涓等[30]報道，肉芽腫性小葉性乳腺炎伴發(fā)乳腺導(dǎo)管擴張癥及結(jié)節(jié)性紅斑4例。彭朝權(quán)納入102例結(jié)節(jié)性紅斑患者進行病因分析，發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性疾病既可以是結(jié)節(jié)性紅斑的首發(fā)，也可以是繼發(fā)，且皮疹分布多較廣泛[31]。姚志剛等報道發(fā)熱伴雙下肢腫痛與結(jié)節(jié)性紅斑1例，發(fā)現(xiàn)該患者為結(jié)核感染誘發(fā)的 Poncet 綜合征[32]。據(jù)文獻所述，結(jié)締組織病也有可能引起結(jié)節(jié)性紅斑，其發(fā)病機制可能與自身免疫異常導(dǎo)致血管炎性損傷有關(guān)[33]。綜述文獻，在許多不同的疾病發(fā)生時可伴發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑，西醫(yī)并未完全明確該病的病因病機，因此這些疾病到底其發(fā)生與結(jié)節(jié)性紅斑有沒有聯(lián)系，以及有著怎樣的聯(lián)系，需要不同醫(yī)家進行不斷的探索。

6　討論

結(jié)節(jié)性紅斑是一種反復(fù)發(fā)作、病因復(fù)雜的炎癥性皮膚病，多見于青年女性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因病機的認(rèn)識還未明確，因此病因?qū)W治療就相對困難。在這方面，中醫(yī)學(xué)就發(fā)揮了優(yōu)勢，各位醫(yī)家大多從濕、瘀、痰等方面進行分析，根據(jù)整體觀念與辨證論治，運用不同的理法方藥治療該病，取得了較為滿意的療效。中醫(yī)中藥在治療該病上面有其獨有的長處，但其自身亦存在一定缺陷：不同的醫(yī)家對其理解較為繁雜，目前并未有一個較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，推廣起來有一定困難，這也是中醫(yī)學(xué)在當(dāng)代發(fā)展的困惑；各個臨床實驗所納入的病例數(shù)量較少，需要大型的前瞻性的臨床研究來驗證方藥的有效性，才能更有力地得到廣泛認(rèn)可；中成藥制劑治療該病，使用方法較為便利，較易于被患者所接受，但對于患者的病情變化，不能及時處理與治療，可能會影響治療效果。結(jié)節(jié)性紅斑的發(fā)病機制尚未明確，許多疾病的發(fā)生發(fā)展會伴發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑的出現(xiàn)，這其中的聯(lián)系需要進一步的探索與研究。

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上海市教委預(yù)算內(nèi)科研基金資助項目(No.30304113305)。

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.061

1003-8914(2016)-20-3039-04

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院碩士研究生2013級(上海 200437)；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院乳腺病科(上海 200437)

結(jié)節(jié)性紅斑是一種反復(fù)發(fā)作、病因復(fù)雜的炎癥性皮膚病。組織病理檢查為間隔性脂膜炎，主要表現(xiàn)為小腿伸側(cè)突發(fā)對稱性、疼痛性鮮紅色結(jié)節(jié)，有壓痛，無潰破，可自然消退[1]。以青年女性較為多見[2]，有文獻報道，其可呈慢性病程，病程從數(shù)天至數(shù)年不等[3，4]，西醫(yī)對其病因病機還未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生可能是機體對某些病原微生物抗原的一種遲發(fā)性過敏反應(yīng)，也可能是一種免疫復(fù)合物疾病[5]。誘發(fā)本病最常見的抗原可能是β溶血性鏈球菌與結(jié)核桿菌[6,7]。而中醫(yī)藥在經(jīng)過不斷的傳承與發(fā)展，在治療該疾病方面，也取得了較滿意的療效。

?宏莉

2016-03-15)