方劑學(xué)的臨床研究方法概況

余之民，林　江，羅　眈，王志威，胡啟洋（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧　530001）

綜述

方劑學(xué)的臨床研究方法概況

余之民，林江，羅眈，王志威，胡啟洋
（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530001）

方劑學(xué)；研究方法；配伍規(guī)律

李海延［1］在論述中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)及策略中提出：臨床基礎(chǔ)學(xué)科成立后雖然對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了一些有利的影響，但也明顯地存在著嚴重的問題。歸納起來說，主要面臨三方面的困境。其一，《傷寒論》、《金匿要略》、《溫病學(xué)》的合并是教育規(guī)劃的結(jié)果，合并之前應(yīng)該進行過科學(xué)的論證。但到目前為止，在實際工作中，仍然是“三家”分而行之，基本與合并之前無太大變化。所以，遠遠沒有達到產(chǎn)生“合力”的效果。筆者認為方劑學(xué)是中醫(yī)學(xué)的主干基礎(chǔ)課程之一，是中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁，所以在此方向著力，可以解決現(xiàn)在中醫(yī)臨床面臨的諸多問題。具體來說，方劑學(xué)理論能夠指導(dǎo)中醫(yī)臨床治療，而中醫(yī)臨床的整理和改進能補充方劑學(xué)的內(nèi)容，同時臨床實踐的進行又能印證方劑學(xué)理論的實用性。歸根結(jié)底，我們對于方劑學(xué)的研究就是為了提高醫(yī)生在臨證時的專業(yè)水平以及對疾病把控的穩(wěn)定性。方劑學(xué)回歸臨床是方劑學(xué)研究最重要的也是最直觀的方式，以臨床療效和方劑學(xué)理論的相互輝映，相互連接，以最直接的方式來調(diào)整方劑的藥物配伍和劑量，使臨床療效提高的同時增加和豐富方劑學(xué)的應(yīng)用范圍和應(yīng)用信心。研究方劑學(xué)的方法和角度有多種，從研究方法來劃分，主要有基礎(chǔ)方劑學(xué)、實驗方劑學(xué)、網(wǎng)絡(luò)方劑學(xué)、臨床方劑學(xué)；從研究內(nèi)容來劃分，主要有配伍規(guī)律、臨床應(yīng)用、煎服方法與口感研究、方劑與體質(zhì)辨證等。本文現(xiàn)就方劑學(xué)的臨床研究方法作此論述。

1　方劑中藥物配伍的研究

方劑學(xué)配伍的研究參考因素有多種，目前我們在臨床中運用和研究最頻繁的是以下幾種因素。

1．1藥味加減的研究方劑的選擇應(yīng)在對患者準確辨證以后運用對癥合理的方劑，在選擇方劑以后根據(jù)不同的病理偏性或藥物的作用范圍選擇藥味加減。方劑中藥物加減的靈活變化可以擴大本方劑的適用范圍，也可以對一些比較重要的特殊兼癥加以針對治療。如逍遙散本是治療肝郁血虛脾弱證，適應(yīng)證為兩脅作痛，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，脈弦而虛者，而院建生［2］將臨床常見的神經(jīng)緊張性頭痛分為肝郁陽抗、痰濁中阻，氣虛虧虛三種證型，將逍遙散藥味的加減化裁運用于臨床取得滿意療效。肝郁陽亢證用逍遙散加天麻、鉤藤、桑寄生、杜仲，壯腎水以養(yǎng)肝木，使得逍遙散在疏肝的同時而不傷肝陰；痰濁中阻證時予逍遙散加半夏、白術(shù)、天麻等以祛痰止眩；氣血不足時用逍遙散加川芎、熟地黃等滋補精血以柔肝。又如邵正泰等［3］在治療中氣不足引起的濁陰不降（癃閉）時，予補中益氣湯加肉桂、黃柏以助腎氣化水，以增強補中益氣湯在下焦助氣化的能力，以達功效。由此可見方劑中藥味的加減可以擴大方劑的治療范圍。

1．2藥物比例的研究在選定方劑以后，方劑中藥物劑量之間比例的改變會影響方劑的使用范圍和使用功效。桂枝湯在調(diào)和營衛(wèi)時古今醫(yī)案中的用量與原方基本一致，其中桂枝和白芍的比例是1∶1，而在治療內(nèi)傷發(fā)熱、心悸失眠等證屬陰不足時桂枝與白芍的比則可出現(xiàn)1∶2或者1∶3［4］。再以當歸補血湯為例，文獻記載的當歸∶黃芪之比除1∶5外，還有1∶6（《外科理例》），1∶4（《醫(yī)學(xué)心悟》、《時方歌括》），1∶3（《醫(yī)部全錄》），1∶2（《血證論》），2∶5（《東醫(yī)寶鑒》），3∶8（《醫(yī)學(xué)入門》），3∶10（《女科撮要》）等比例。而在現(xiàn)代研究關(guān)于當歸與黃芪的比例對療效的影響也有所體現(xiàn)，如李儀奎等［5］通過動物實驗研究當歸及黃芪單獨用藥和不同配比下的差異，結(jié)果顯示單用或聯(lián)合配伍均有補血作用，而當歸與黃芪的比例為1∶5時效果最佳。張英華等［6］觀察小鼠造血紅細胞的變化，分析當歸與黃芪的比例對小鼠的含藥血清的影響，結(jié)果顯示黃芪的比例較大時藥效強度較高，即當歸與黃芪的比例為1∶5時效果優(yōu)于1∶1。孟翔宇等［7］考察了麻黃與甘草藥對配伍后化學(xué)成分的變化，實驗結(jié)果表明，麻黃與甘草不同比例配伍后，麻黃中麻黃類生物堿的溶出率與麻黃單煎液相比明顯減少，其溶出率與甘草在藥對中所占的比例有關(guān)，甘草比例越大，麻黃類生物堿的溶出率越??；麻黃與甘草配伍后，甘草中各有效成分的溶出率與甘草單煎液相比也明顯減少，隨著甘草的量增加，麻黃對甘草的煎出量影響越大。綜上可見，方劑中藥物不同劑量比例各有自己的作用優(yōu)勢。

1．3藥物劑量加減的研究劑量是藥性的基礎(chǔ)，也是決定藥物配伍后發(fā)生藥效、藥性變化的重要因素。中醫(yī)臨床治療要依據(jù)辨證施治的原則遣藥組方，確立藥味多少，定其用量大小。因病有輕重之分、表里之別、虛實之不同，亦有上、中、下三焦之屬，只有在辨證準確的基礎(chǔ)上確定藥量大小，才能把握治療效果。方中藥必適量，過大過小對治療都有影響，如果病重藥輕則杯水車薪，不足以勝病，病輕藥重更會耗傷正氣或造成中毒，甚至置人于死地，所以正確掌握中藥的用量至關(guān)重要。徐靈胎曰：“一病必有主方，一方必有主藥。”［8］君臣佐使是方劑藥物配伍的主要規(guī)則。每個方劑中都有一味君藥，其劑量舉足輕重，若將方劑中藥物的劑量稍加變化，則會影響整個方劑的作用方向。這是因為藥物的功效會因為劑量的變化而發(fā)生改變，如紅花，《本經(jīng)逢原》中提到：“少則養(yǎng)血，多則行血，過用使人血行不止?！保?］而黃芪小量升血壓，大量則降血壓，氣虛難汗者用之可汗出，表虛多汗者用之可汗止［10］。綜上，只要方劑藥物配伍得當，不但重劑可以起沉疴，輕劑也可以療頑疾。關(guān)于藥量的大小，一是要考慮到藥物的多向調(diào)節(jié)功效，二是要病例產(chǎn)物聚集停留的部位，三是必須符合正邪虛實變化格局［11］。

2　方藥煎煮方法與改善口感的研究

依從性是指一個人的行為對醫(yī)療或健康建議的遵從程度，包括用藥、膳食、生活方式等方面。研究顯示，以服用中藥湯劑過程中出現(xiàn)“不合理現(xiàn)象的個數(shù)”作為評價指標，服用中藥湯劑總體依從性與自覺療效呈顯著相關(guān)［12］。即患者的依從性對中藥的治療效果具有明顯的影響。

筆者經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者服用中藥湯劑不能依從的主要因素，一是中藥的湯劑煎煮復(fù)雜，二是口感不適。給小兒或者脾胃虛弱的老年患者開處方時特別應(yīng)考慮方藥的口感。改善方藥方法是將方中次要功效且口味偏差的藥物以相似功效且味道較好的藥物更換，必要時可減少藥物劑量或直接刪除。如臨床上使用仙方活命飲治療瘡瘍腫毒初起的陽熱實證時可將沒藥改為檀香、延胡索以改善口感，促進患者服藥。在現(xiàn)代的中成藥研究中也能獲得－些啟示：在制作好的原中藥藥品中常需加矯味劑以在一定程度上掩蓋與改善制劑的不良氣味，便于內(nèi)服，尤其受兒童患者的歡迎。目前國內(nèi)常用的矯味劑有：甜味劑、芳香劑、膠漿齊口和泡騰劑［13］。目前改善口感的主要方法有改進中藥劑型及給藥方法、開展代煎藥、采用中藥顆粒劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)湯劑給藥等。國家已開始重視中醫(yī)藥事業(yè)并加強對中藥現(xiàn)代化的研究工作，逐漸改變中藥傳統(tǒng)用藥習(xí)慣，對中藥有效成分進行科學(xué)分離、提取，并根據(jù)中藥有效成分制成注射劑、膠囊劑、顆粒劑及口服液等劑型，以方便各年齡段、各類人群使用［14］。

3　方劑與體質(zhì)辨證關(guān)系的研究

《黃帝內(nèi)經(jīng)》較早地認識到體質(zhì)問題，認為體質(zhì)的形成受先天和后天因素的共同影響。先天稟賦是構(gòu)建人體體質(zhì)的第一塊基石，而后天因素諸如地理環(huán)境、社會因素、飲食勞逸、情志狀態(tài)、疾病針藥等也影響體質(zhì)的形成與變化［15］。葉天士在臨證中，對體質(zhì)甚為重視?！杜R證指南醫(yī)案》中記載“平素體質(zhì)，不可不論”，“診之大法，先明體質(zhì)強弱，肌色蒼嫩，更詢起居致病因由”等言論［16］，可見葉天士對體質(zhì)的重視程度。

在臨床選用方劑時注重體質(zhì)辨證可使得選方的方向更為明確，臨床的思路更為清晰。在臨床上根據(jù)不同體質(zhì)的患者確定不同側(cè)重的治法，選擇相關(guān)方劑進行治療。中西醫(yī)在體質(zhì)的分類上有多種方法，而中醫(yī)普遍將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特享質(zhì)等9種基本類型［17］。這種體質(zhì)分類方法從客觀可見的方藥運用指征以及常見多發(fā)的癥狀體征入手，有利于中醫(yī)藥客觀化研究和個體化治療。如臨床上對于肥胖患者即痰濕體質(zhì)，不管患何病，始終適當加入化濕類中藥，可提高療效；對于體瘦患者即陰虛體質(zhì)，治療時避免辛燥藥物，始終注意固護陰津，可防熱化［18］。在臨床選方時應(yīng)得到啟示，在患者體質(zhì)偏性的前提下我們在選擇方劑時應(yīng)注意顧護正氣與驅(qū)邪外出相結(jié)合，以達到提高治療質(zhì)量的目的。

4　結(jié)　語

中醫(yī)在臨床上，理、法、方、藥的環(huán)環(huán)相扣，有其特殊的思維方式和邏輯線路。對疾病進行診斷和立法處方共同構(gòu)成了中醫(yī)臨床思維的全過程［19］。而一首方劑的確立，要經(jīng)據(jù)證立法、審證求因、擇藥定量、合理配伍等一系列抽象的思維過程，因而中醫(yī)方劑學(xué)是中醫(yī)學(xué)辨證論治精髓的集中體現(xiàn)。近十余年來，隨著對方劑配伍科學(xué)內(nèi)涵的逐步揭示，形成了一個前所未有的方劑學(xué)研究熱潮。

規(guī)律是事物發(fā)展過程中的本質(zhì)聯(lián)系和必然趨勢，方劑學(xué)臨床研究的任務(wù)就是盡可能的揭示方劑中藥物的配伍規(guī)律，通過探索藥物的加減規(guī)律、藥物的劑量規(guī)律、藥物的比例規(guī)律、煎煮方法以及口感的控制等以用于指導(dǎo)醫(yī)生的臨床操作［20］。所以探求方劑學(xué)的配伍規(guī)律對于在更高的層次上認識方劑的配伍和指導(dǎo)臨床用藥實踐具有十分重要的理論及實踐意義。通過方劑學(xué)的臨床研究，可以讓我們更直接直觀地研究方劑學(xué)。重視臨床、勤于臨床，是我們推動方劑學(xué)發(fā)展的重要途徑。

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（編輯劉強）

R289．1

A

2095-4441（2016）03－0058－03

2016－01－13

余之民（1992－），男，江西九江人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，研究方向：方劑學(xué)研究；E－mail：641162230＠qq．com電話：15277711499

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