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    慢性肝衰竭中醫(yī)證候規(guī)律及顧護胃氣治療初探

    2016-03-10 00:50:21詹曉慶茹清靜浙江中醫(yī)藥大學04級碩士研究生浙江杭州30053浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院浙江杭州30005
    廣西中醫(yī)藥大學學報 2016年3期
    關(guān)鍵詞:胃氣證型肝炎

    詹曉慶,茹清靜(.浙江中醫(yī)藥大學04級碩士研究生,浙江 杭州 30053;.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 30005)

    慢性肝衰竭中醫(yī)證候規(guī)律及顧護胃氣治療初探

    詹曉慶1,茹清靜2
    (1.浙江中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生,浙江 杭州310053;2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州310005)

    慢性肝衰竭;中醫(yī);證候;胃氣

    慢性肝衰竭是指在肝硬化基礎(chǔ)上,肝功能進行性減退和失代償,進而出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。慢性肝衰竭臨床證候較復雜,變證、兼夾證繁多,治療效果欠佳。目前治療已由單純西醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)橹形麽t(yī)結(jié)合治療為主,其中辨證論治是慢性肝衰竭中醫(yī)診療過程中不可或缺的一部分。筆者回顧古今醫(yī)家對慢性肝衰竭病因病機以及基本證型的認識,并從顧護胃氣的角度,對慢性肝衰竭的治療進行初步探討。

    1 中醫(yī)對慢性肝衰竭病因病機的認識

    根據(jù)臨床上對慢性肝衰竭的認識,慢性肝衰竭應屬于中醫(yī)“鼓脹”“積聚”“陰黃”的范疇,《內(nèi)經(jīng)·水脹論》曰:“鼓脹何如?岐伯曰:腹脹身皆大,色蒼黃,腹筋起,此其候也。”[2]664《金匱要略》又云:“積者,五臟所生,終不移,聚者,六腑所成,發(fā)作有時。”[3]較為詳盡地描述了鼓脹和積聚的臨床特征,與臨床上對慢性肝衰竭認識相符?!端貑枴り庩枒蟠笳摗氛J為鼓脹的病因病機為飲食不節(jié)而致“濁氣在上”[2]28?!兜は姆ā诽岢觥捌咔閮?nèi)傷,六淫外侵,飲食不節(jié),房勞所致……清濁相混,隧道壅塞,郁而有熱,熱留為濕,濕熱相生,遂成脹滿”,同時認識到“鼓”有“蠱”義,由蟲而起[4]。喻嘉言[5]認識到鼓脹乃水裹、氣結(jié)、血凝所致,且癥積日久可致鼓脹,“凡有癥瘕、積塊、痞塊皆脹之根”。此外,從“積聚”的角度出發(fā),《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]636,695認為邪氣客于胃腸,寒溫不次,邪氣稍至,血氣稽留不得行,積聚乃成,又曰:“卒然外中于寒,若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六腧不通,溫氣不行,凝血不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”。 吳謙[6]認為癥瘕乃風寒干及衛(wèi)氣,可與腸外,僻而內(nèi)著,日以益大,或干及營氣,客于胞中,惡血留止,日以益大。關(guān)于“陰黃”的論述,《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中雖無“陰黃”之名,但在論黃疸的過程中都隱含了陰黃的一面,認為陰黃系脾臟寒濕不運,膽汁浸淫,外溢肌膚,則發(fā)而為黃。

    近代醫(yī)家唐容川在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上認為“血臌”的發(fā)病與接觸疫水有關(guān)。李成洙[7]認為“鼓脹”可由“黃疸”“積聚”遷延日久,肝、脾、腎失調(diào),氣、血、水瘀滯腹中所致。關(guān)于陰黃的發(fā)病機制,陳潔真等[8]認為陰黃發(fā)生的病理過程中 ,“瘀”“毒”貫穿本病的始終,濁毒內(nèi)侵肝臟,致肝臟氣機不暢而失疏泄,木強乘脾,脾失健運,終致脾陽受損。綜合而得,慢性肝衰竭的中醫(yī)病理因素分類有氣、血、水、食、瘀、蟲多端。近些年來,茹清靜等[9]在前賢的基礎(chǔ)上,經(jīng)過長期臨床實踐,提出慢性肝衰竭“胃氣衰竭”學說,認為“氣、血、水、瘀”作為致病之因,貫穿本病的始終,“胃氣”為病變之本,與慢性肝衰竭疾病的進展密切相關(guān)。

    2 慢性肝衰竭中醫(yī)證候分析

    辨證論治是中醫(yī)診療疾病的關(guān)鍵,對不同的證型施以不同治法,以達到治療之目的。作者結(jié)合慢性肝衰竭的中醫(yī)病因病機以及臨床表現(xiàn),對慢性肝衰竭的中醫(yī)證型做出如下歸納:因本病乃為日久遷延不愈,正氣耗傷,邪氣留戀,故多屬于本虛標實之證。標實者有血瘀、氣滯、水濕、食積等,本虛者又有脾陽虛,腎陽虛,脾氣虛,腎氣虛,胃氣虛、胃陽虛,病位多涉及肝、腎、脾胃,晚期病邪可及心。在疾病發(fā)生的不同病理階段,慢性肝衰竭的中醫(yī)證候也有所變化。早期,因外感寒濕疫毒之邪,邪氣內(nèi)侵,或因情志不疏,或因飲食失調(diào)而致氣機不暢,肝失疏泄,橫逆犯脾,脾失健運,脾胃相連,脾氣受損,必累及胃,胃為水谷之海,胃氣失和,不能化生氣血以濡養(yǎng)肝臟,肝失疏泄更甚。此時,正氣未虛,主要以邪實為主,證型分布多為氣滯、濕阻、食積等證。中期,中焦?jié)駶嶂熬镁硬簧?,從陽明之氣化熱,水熱蘊結(jié),或從太陰濕土以寒化,而致水濕內(nèi)停。氣為血之帥,氣滯則血停,久則脈道壅塞,而致血瘀。此期正氣漸虛,機體以正虛邪實為主,其證型分布多為氣滯濕阻、水熱互結(jié)、瘀結(jié)水停、水濕困脾。晚期,后天日損,累及先天,腎火漸衰,無以溫煦脾陽,水濕更勝,且腎者主水,腎氣受損,則開闔失調(diào),水液停聚于體內(nèi)。腎陽漸微,日久累及于陰,或因濕熱蘊久傷及陰氣,又或瘀而化熱傷陰,而致陰液不足,最終發(fā)展為陰陽兩虛。此期正氣消殘,邪氣侵凌,其證多為邪實正虛。其證型虛實摻雜,主要分為陽虛水停、瘀結(jié)水留、陰虛水停、瘀結(jié)正虛、陰陽兩虛等。除此之外,晚期痰積濕阻互結(jié),正虛邪盛,常由于食飲不節(jié)或感受外邪而致病情迅速惡化,導致邪閉心竅、陽脫陰竭等變證。

    目前,國內(nèi)外尚缺少針對慢性肝衰竭中醫(yī)證型的研究,也未形成統(tǒng)一慢性肝衰竭的中醫(yī)證型標準。張琴等[10]將223例肝炎后肝硬化患者的中醫(yī)證候和實驗室檢查結(jié)果進行聯(lián)系,通過統(tǒng)計學分析后顯示:肝炎肝硬化是由于濕熱疫毒留戀日久,遷延不愈而致正氣虧損,若再次遭遇損傷肝臟的種種誘因,可因邪盛正虛,正不勝邪,而致正氣驟損,引發(fā)慢性肝衰竭。飲酒、情志改變、過度勞累等不利因素可以使機體免疫力降低,成為該病的常見誘因。李秀惠等[11-12]通過臨床上對肝衰竭患者的癥狀、體征進行收集和分析后,將肝衰竭證型分為邪實和本虛兩類,常見的邪實類有陽毒內(nèi)盛、水濁內(nèi)停、陰毒內(nèi)結(jié)、肝脾血瘀、濕熱中阻5個證型;本虛類有肝陽虛、腎陽虛、腎氣虛、脾陽虛、肝陰虛、脾氣虛、腎陰虛、肝氣虛8個證型。姚欣等[13]以聚類的方式對肝衰竭患者的四診信息進行統(tǒng)計學分析后,得出肝衰竭中醫(yī)證型可分為濕邪困脾證、熱毒熾盛證、肝郁氣滯血瘀證、痰蒙神竅證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、和肝膽濕熱證等。徐慶年等[14]臨床選取了257例慢性重型肝炎患者進行回顧性分析,其中肝硬化患者占到50%以上,腹水發(fā)生率均在75.0%以上,結(jié)果顯示4周至6個月起病的慢性重型肝炎患者以脾腎陽虛證、肝腎陰虛證為主(85.1%)。由此可見,在慢性肝衰竭的中醫(yī)證型中,脾陽虛、腎陽虛等陽虛表現(xiàn)占有一定比例。

    3 顧護胃氣在慢性肝衰竭治療中的運用

    胃氣理論源遠流長,是中醫(yī)學基礎(chǔ)理論的重要組成部分。胃氣理論起始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷完善,成熟于《脾胃論》。關(guān)于“胃氣”的內(nèi)涵的主要有以下幾個方面[15]:①胃氣即胃腑之氣,是一種活力極強的精微物質(zhì),完成胃腑的受納和腐熟水谷功能。②以脾胃為中心的整個消化系統(tǒng)功能?!鹅`樞·本輸》提到:“大腸、小腸皆屬于胃?!保?]479③泛指人體的精氣,李杲在《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》中說:“悉言人以胃氣為本,蓋人受水谷之氣以生,所謂清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春生之氣,皆胃氣之別稱也。”[16]④舌苔形成以及脈象柔和主要因素。胃氣乃后天之本,受納水谷以滋養(yǎng)五臟六腑,是維持機體正常生理功能的基礎(chǔ),其正常與否與疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸及預后密切相關(guān)。從古至今,中醫(yī)學把“胃氣”的盛衰當作評估危重疾病預后的重要指標,《素問·平人氣象論》首先提出“平人常稟氣于胃,胃者,平人之常氣也。人無胃氣日逆,逆者死”[2]98,《靈樞·五味》又曰“水谷皆入于胃,五臟六腑皆稟氣于胃……故谷不入,半日則氣衰,一日則氣少矣”[2]661?,F(xiàn)代醫(yī)學臨床研究表明,“胃氣”影響多種危重疾病的預后,如晚期腫瘤、慢性腎功能衰竭等[17-20]。

    慢性肝衰竭有慢性肝病基礎(chǔ),久病則容易導致機體正氣損耗,故本病的中醫(yī)治療法則為扶正祛邪。錢英[21]也將肝衰竭分為早、中、晚期治療,以扶正祛邪為法,祛邪注意毒熱、痰濕、瘀血的清除,扶正注意益氣、養(yǎng)陰、溫陽以“存津液、保胃氣”。隨著慢性肝衰竭中醫(yī)研究的深入,不難發(fā)現(xiàn)慢性肝衰竭中胃氣虛衰較為明顯,故顧護胃氣是慢性肝衰竭有效的治法之一。唐智敏等[22]對107例終末期肝病患者進行胃氣評估后,分為“胃氣不降”“胃氣上逆”和“胃氣相對良好”3組,觀察患者肝功能儲備和死亡率之間的關(guān)系,研究顯示“胃氣相對良好”“胃氣不降”“胃氣上逆”三組患者肝功能儲備依次降低,而死亡率分別為1/21、13/29和35/47,依次上升。茹清靜等[9,15,23]根據(jù)“腹瀉程度”“營養(yǎng)狀況”“乏力程度”“神色”“胃氣上逆程度”“腹脹程度”“舌苔望診”“食欲減退程度”等8項指標初步建立了胃氣虛損證的證候定量評估模型,并對慢性肝衰竭胃氣虛衰證中醫(yī)治法的基本思路予以初步確立,其中在溫陽健脾養(yǎng)肝法治療慢性肝衰竭方面積累了一定的經(jīng)驗,并結(jié)合臍部皮透、保留灌腸等其它中醫(yī)藥治療方式對腸源性內(nèi)毒素血癥的慢性肝衰竭患者的治療進行干預,以此來達到顧護“胃氣”,提高慢性肝衰竭患者生活質(zhì)量和延長存活期的目標。

    4 小 結(jié)

    綜上所述,當代醫(yī)家對慢性肝衰竭的病因病機認識與古代醫(yī)家的認識基本保持一致,慢性肝衰竭的病理因素分類有氣、血、水、食、瘀、蟲多端。本病病機可概括為肝失疏泄,氣滯血瘀,進而犯脾,脾失健運,水濕內(nèi)聚,進而土壅木郁,以致肝脾俱病,病延日久,累及于腎,腎官開闔不利,水濕不化,則脹滿愈甚;其主要病位在肝,橫連于膽,克伐脾胃,下涉于腎,血脈受損,水濕停聚,三焦俱病。通過對慢性肝衰竭中醫(yī)證候的分析,慢性肝衰竭中醫(yī)證型多虛實兼夾,標實者有血瘀、氣滯、水停、濕阻等,本虛者有肝腎陰虛、脾腎陽虛、脾胃氣虛。慢性肝衰竭的治療以扶正祛邪為主,其中顧護胃氣在慢性肝衰竭的治療中發(fā)揮著重要作用。

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    (編輯弓艷玲)

    R256.4

    A

    2095-4441(2016)03-0055-03

    2016-06-08

    浙江省自然科學基金項目(編號:LY13H270006)

    茹清靜,E-mail:cshru@163.com

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