食管癌術后局部復發(fā)患者放射治療的療效及其預后影響因素分析

魏潔，呂星旺，王軍，姚春飛

(滁州市第一人民醫(yī)院腫瘤放療科，安徽 滁州 239001)

食管癌術后局部復發(fā)患者放射治療的療效及其預后影響因素分析

魏潔，呂星旺，王軍，姚春飛

(滁州市第一人民醫(yī)院腫瘤放療科，安徽 滁州 239001)

目的 探討食管癌術后局部復發(fā)患者放射治療療效及預后影響因素。方法回顧性分析我院2010-2012年37例食管癌術后局部復發(fā)患者的臨床資料，結合隨訪資料進行預后因素分析。采用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗比較生存率，用Cox比例風險模型進行多因素分析。結果37例患者的中位生存期為11個月，1、2、3年生存率分別為45.9%（17/37）、27.0%（7/37）、13.5%（5/37）。單因素分析顯示，患者首次治療后復發(fā)間隔時間、放療劑量、是否同步放化療、GTV體積以及PS評分與預后相關。多因素分析顯示，患者首次治療后復發(fā)間隔時間、放療劑量、是否同步放化療、GTV體積為影響預后的獨立因素。結論食管癌術后局部復發(fā)患者預后差，預后受多種因素影響。初次治療后密切的隨訪復查，較早的發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)，通過積極的治療可能會改善患者預后。

食管癌；局部復發(fā)；放射療法；預后

食管癌是我國常見惡性腫瘤，無論是根治性放療或根治性手術+術后放療，局部復發(fā)率較高。局部復發(fā)主要包括局部未控和復發(fā)以及縱隔淋巴結轉移，是影響食管癌患者預后的主要因素之一。針對局部復發(fā)部位進行放射治療是比較有效的治療手段。本文回顧性收集了2010年1月至2012年12月我院共37例食管癌術后因局部復發(fā)而采取放射治療的患者，分析其近期療效及預后影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 37例術后局部復發(fā)患者病理類型中鱗癌35例，余2例不詳。其中男性34例，女性3例；年齡46～84歲，中位年齡65歲；原發(fā)腫瘤位于上段3例，中段22例，下段12例；初次治療方式為單純手術治療14例，手術+術后放療23例；復發(fā)方式局部未控或復發(fā)19例，縱隔淋巴結轉移18例；臨床癥狀：進食梗阻19例，聲嘶8例，梗阻伴聲嘶2例，咳嗽胸悶氣喘3例，復查體檢時發(fā)現(xiàn)2例，右肩頸痛2例；復發(fā)時間從4～216個月不等，中位復發(fā)時間18個月。本組37例患者均無主要器官功能障礙或其他嚴重的基礎病，無潰瘍穿孔征象和活動性出血，相關影像學檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉移。

1.2 治療方法 根據(jù)患者局部復發(fā)情況，并結合患者本人年齡、體質、意愿、經(jīng)濟情況以及相關檢查結果等因素確定治療方案，并簽署知情同意書。其中30例選擇單純放療，7例選擇同步放化療，有8例在放療后選擇序貫化療。放療采用6～10 MV X線，總劑量為36～66 Gy，4～6周內完成。同步或序貫化療方案采用TP或FP方案，1～6個周期不等。

1.3 隨訪 根據(jù)門診及電話隨訪記錄。隨訪至2016年1月，隨訪時間3～42個月，隨訪率為100%。生存期從確診局部復發(fā)至死亡或末次隨訪時間。

1.4 觀察指標 觀察指標包括患者的年齡、原發(fā)腫瘤的部位、初次治療分期、初次治療方式、復發(fā)間隔時間以及本次復發(fā)轉移方式、體力狀況(PS)評分、腫瘤區(qū)(GTV)大小、復發(fā)后放療的方法、劑量、是否同步化療及序貫化療等。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，生存期計算采用Kaplan-Meier法并進行Log-rank檢驗，采用Cox模型進行多因素分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 生存分析 全組37例局部復發(fā)患者的中位生存期為11個月，1、2、3年生存率分別為45.9%(17/37)、27.0%(7/37)、13.5%(5/37)。術后局部復發(fā)間隔時間＜12個月的患者生存期明顯低于間隔時間≥12個月的患者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.755，P=0.029)，見圖1。在放療劑量上，接受≥60 Gy的患者中位生存時間為13個月，明顯長于接受放療劑量＜60 Gy的患者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.916，P=0.005)，見圖2。在治療方案上，采用同步放化療生存時間明顯長于單純放療患者(χ2=7.297，P=0.007)，見圖3。在放射治療中，不同GTV的體積也顯著影響預后(χ2=7.773，P=0.005)，見圖4。

圖1 所有患者不同復發(fā)間隔時間的生存曲線

圖2 所有患者行不同放射治療劑量的生存曲線

圖3 所有患者采用不同治療方式的生存曲線

圖4 所有患者不同GTV體積的生存曲線

2.2 單因素分析 患者術后復發(fā)間隔時間、放療劑量、是否同步放化療、GTV體積以及PS評分與預后相關；而年齡、初次治療分期、初次病變部位、首次治療方案、局部復發(fā)情況、有無序貫化療以及放療方式均不影響預后，見表1。

表1 37例食管癌術后局部復發(fā)患者預后單因素分析

2.3 Cox模型多因素分析 將影響術后局部復發(fā)的食管癌患者預后有統(tǒng)計學意義的單因素納入Cox模型進行多因素分析，結果顯示：患者術后復發(fā)間隔時間、放療劑量、是否同步放化療、GTV體積為影響預后的獨立因素，見表2。

表2 37例食管癌術后局部復發(fā)患者預后多因素分析

3 討 論

我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，根據(jù)統(tǒng)計，每年食管癌新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)均占近世界一半[1]。目前主要治療手段是以手術和放療為主的綜合治療，但無論是根治性放療或根治性手術+術后放療，局部復發(fā)率較高。局部復發(fā)主要包括局部未控或復發(fā)以及縱隔淋巴結轉移等，是影響食管癌患者預后的主要因素。目前對于食管癌術后局部復發(fā)的治療尚無統(tǒng)一的意見，但以放療為主的綜合治療是其主要治療方法之一。

本組研究顯示，術后12個月以內局部復發(fā)患者的中位生存期明顯低于12個月以后的患者(P＜0.05)，即較早出現(xiàn)局部復發(fā)的患者預后較差。結合本組病例分析，其較早出現(xiàn)局部復發(fā)的原因可能為：①部分患者有術后放療指征而未接受放射治療。對于食管癌術后的后續(xù)治療，有研究顯示，T分期較晚的患者，術后采用三維適形放療與單一手術相比顯著降低了復發(fā)率，提高了無病生存率和總生存率，推薦行術后放療[2-3]；對于淋巴結轉移患者，一些回顧性分析表明術后放療可以提高淋巴結陽性患者的生存率，降低放療部位的淋巴結轉移率[4]。②基于食管癌生物學特性是侵襲性較強的惡性腫瘤，食管黏膜下存在豐富的淋巴管網(wǎng)，癌灶會呈跳躍式浸潤或多點起源，導致初次術后較早出現(xiàn)局部復發(fā)。③個體的異質性，比如臨床中經(jīng)常會出現(xiàn)相同分期但預后截然不同的患者。近期的研究顯示，微循環(huán)核糖核酸(micro-RNA)等基因表達量不同，可以作為食管癌術后早期復發(fā)轉移及預測預后的指標之一[5-6]。冷超等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)：食管癌患者癌組織中miR-21高表達預后較差。因此，規(guī)范的綜合治療、密切隨訪以及相關新技術應用于臨床可能對改善食管癌的預后有所幫助。

食管癌術后局部復發(fā)患者采用放射治療，其具體的照射劑量選擇目前尚無統(tǒng)一的意見。但有研究顯示：對于既往未接受過放療的食管癌患者，放療劑量應該≥60 Gy[8]。在臨床治療中，對于既往接受過放射治療的患者，應綜合考慮該患者放射治療后局部復發(fā)的間隔時間，復發(fā)部位是否接受過照射以及照射劑量，危及器官的劑量是否有所限制等多種因素。相對于未接受放射治療或局部復發(fā)間隔時間較長，復發(fā)部位既往未受到照射的患者，更有可能獲得60 Gy以上的根治性劑量的放射治療，從而改善預后。許亞萍等[8]和于正榮等[9]的研究結果顯示：放療劑量≥60 Gy患者較＜60 Gy者的生存時間明顯延長。本組資料亦顯示：放療劑量≥60 Gy患者中位生存期為13個月，明顯長于放療劑量＜60 Gy患者，單因素及多因素分析均顯示有統(tǒng)計學意義。因此，我們建議在充分考慮患者危及器官限值、食管瘺、大出血等風險的情況下，盡可能提高局部復發(fā)病灶的放療劑量。

本組研究顯示，食管癌術后局部復發(fā)行同步放化療患者預后明顯好于單純放療患者，單因素及多因素分析差異有統(tǒng)計學意義。由于在臨床中綜合考慮了患者的年齡、體質、既往治療情況及當前病情，同時征求患者治療意愿，故僅有7例患者行同步放化療，但仍顯示了較好的療效。劉尚國等[10]認為：化療藥物能抑制放療后細胞亞致死損傷修復，增加細胞放射性殺傷，通過二者增敏及協(xié)同作用，提高局部控制率，延長生存時間。由于本研究為回顧性，且同步放化療例數(shù)較少，具體化療方案及化療時間選擇不一，因此需要進一步的前瞻性研究以明確采用何種化療方案以及何時聯(lián)合應用對患者更有益處。

已有研究腫瘤GTV大小與放療療效及預后之間的聯(lián)系，具體在食管癌方面，如史艷芳等[11]研究顯示：87例GTV≤64 cm3的1、2、3年生存率分別為67.8%、48.3%、28.7%，明顯高于GTV＞64 cm3的64例患者(29.7%、4.70%、1.60%，χ2=56.889，P=0.000)；GTV是影響食管癌適形調強放療預后的獨立因素。但是對于食管癌術后局部復發(fā)患者的放射治療，GTV大小與預后的關系臨床很少報道。本組資料顯示：食管癌術后局部復發(fā)患者GTV≥42 cm3的，其中位生存時間為10個月，明顯低于GTV＜42 cm3患者。多因素分析GTV體積是影響預后的獨立因素。從放射生物學角度，腫瘤體積越大，其內乏氧細胞越多，導致癌灶對放射線抗拒增加，放療的效果欠佳；另外，GTV過大亦導致周圍正常組織受量限制增加，特別是對既往接受過放射治療的患者，劑量提高困難增加。因此，在食管癌患者初次治療后應密切的隨訪復查，以免較晚的發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)導致病灶過大而影響預后。

綜上所述，食管癌治療后局部復發(fā)患者經(jīng)過放射治療后，總體預后較差，但仍有一部分患者得到了長期生存。患者術后復發(fā)間隔時間、放療劑量、是否同步放化療、GTV體積為影響預后的獨立因素。對于食管癌患者，初次治療后密切的隨訪復查，較早的發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)，通過積極的治療可能會改善患者預后。

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Clinical efficacy of radiotherapy for patients with local recurrence of esophageal carcinoma after curative resection and analysis of prognostic factors.

WEI Jie,LV Xing-wang,WANG Jun,YAO Chun-fei.Department of Radiotherapy,the First People's Hospital of Chuzhou,Chuzhou 239001,Anhui,CHINA

ObjectiveTo evaluate the outcome of radiotherapy for local recurrence of esophageal carcinoma after curative resection and to determine the prognostic factors.MethodsThe clinical data and follow-up data of 37 patients with local recurrence of esophageal squamous cell carcinoma after curative resection were retrospectively reviewed from 2010 to 2012,combined with analysis of prognostic factors in the patients.Kaplan-Meier method was used to analyze the survival rate.Log-rank test was used to evaluate the difference between the groups.Cox model was used for multivariate analysis.ResultsThe median survival time was 11 months in 37 patients,and the overall 1-,2-and 3-year survival rates were 45.9%(17/37),27.0%(7/37),13.5%(5/37),respectively.Univariate analysis showed that the interval between initial treatment and local failure,radiation dose,treatment methods,GTV volume and ECOG PS were influencing factors of prognosis.Cox multivariate analysis showed that the interval between initial treatment and local failure,radiation dose,treatment methods and GTV volume were independent factors influencing prognosis.ConclusionThe prognosis of patients with local recurrence of esophageal carcinoma after curative treatment is poor,and it is affected by many factors.The regular following-up and checking after the first treatment and the discovery of early local resection could be effective in improving the prognosis of patients through treatment.

Esophageal carcinoma;Local recurrence;Radiotherapy;Prognosis

R735.1

A

1003—6350（2016）18—2987—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.021

2016-02-24)

魏潔。E-mail：w_j_doc@sina.com