電視胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療I型重癥肌無力療效比較

陳國平，范平明，夏立平，鄭武平，陳峙霖，李京泰，呂鵬飛

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺胸部腫瘤外科，海南 海口 570102)

電視胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療I型重癥肌無力療效比較

陳國平，范平明，夏立平，鄭武平，陳峙霖，李京泰，呂鵬飛

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺胸部腫瘤外科，海南 ?？?570102)

目的 探討電視胸腔鏡手術(shù)治療Ⅰ型重癥肌無力患者的療效。方法回顧分析海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011年3月至2015年8月期間行胸腺切除手術(shù)的82例Ⅰ型重癥肌無力患者的臨床資料，其中胸腔鏡組38例，開胸組44例。比較兩組患者的一般情況、免疫指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥及臨床療效。結(jié)果胸腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、總住院時(shí)間、帶管時(shí)間分別為(90.2±22.7)min、(50.4±28.1)mL、(3.0±0.5)cm、(2.1±1.1)d、(7.0±2.6)d，低于開胸組的(100.6±22.3)min、(150.6±50.1)mL、(13.0±5.1)cm、(7.2±2.8)d、(9.3±2.8)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)畢，胸腔鏡組的CD4、CD8值分別為(39.74±6.48)、(31.76±3.42)，高于開胸組的(35.62±5.61)、(30.94±5.42)；術(shù)后24 h胸腔鏡組的CD3值為(50.08±3.33)，高于開胸組的(45.55±3.84)；術(shù)后48 h胸腔鏡組的CD8、HLA-DR分別為(30.6±8.49)、(69.10±8.44)，高于開胸組的(28.11±4.65)、(61.03±6.50)；術(shù)后24 h、48 h胸腔鏡組去甲腎上腺素(NE)濃度分別為(360.71±25.08)、(284.66±25.08)，低于開胸組的(406.88±32.75)、(360.67±30.25)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.3%(10/38)，低于開胸組的63.6%(28/44)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論電視胸腔鏡手術(shù)治療Ⅰ型重癥肌無力療效優(yōu)于開胸組，其具有免疫功能抑制輕、應(yīng)激反應(yīng)小的特點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，是治療Ⅰ型重癥肌無力的較好選擇。

重癥肌無力型Ⅰ型；電視胸腔鏡；開胸手術(shù)；療效

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是發(fā)生在神經(jīng)-肌肉接頭處，由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴的獲得性自身免疫系統(tǒng)疾病。MG與胸腺關(guān)系密切[1]，有15%合并胸腺瘤，60%合并胸腺淋巴組織樣增生，其他有腺體萎縮。目前，治療重癥肌無力以胸腺擴(kuò)大切除基本療法。隨著微創(chuàng)外科興起，微創(chuàng)技術(shù)在各外科領(lǐng)域的應(yīng)用得到廣泛推廣，電視胸腔鏡在胸部外科中得到長足進(jìn)展[2]，近來重癥肌無力眼肌型(MGⅠ型)行胸腺切除治療，采取電視胸腔鏡下擴(kuò)大胸腺切除的手術(shù)方式取得了良好效果，胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無力其短期效果有文獻(xiàn)證實(shí)[3]。本文就海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院近年來采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)與電視胸腔鏡治療患者的手術(shù)情況進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011年3月至2015年8月收住院的82例I型重癥肌無力患者，男性40例，女性42例；年齡15～59歲，平均(30±6.9)歲。其中傳統(tǒng)開胸手術(shù)者44例(開胸組)，其中男性22例，女性22例；年齡15～25歲20例，26～55歲22例，55歲以上2例。完全經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)38例(胸腔鏡組)，其中男性18例，女性20例；年齡15～25歲17例，26～55歲20例，55歲以上1例。兩組患者均行擴(kuò)大胸腺切除手術(shù)，均排除嚴(yán)重心肺功能不全、肺部感染。兩組患者在性別、年齡及術(shù)前服藥等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有重癥肌無力眼肌型患者均做肺功能檢查、血?dú)夥治觥⑿夭科綊呒霸鰪?qiáng)CT，確定胸腺的大小及鄰近組織可切除性。術(shù)前未服藥者無需服藥，術(shù)前服溴吡斯的明片者，使用劑量以癥狀控制穩(wěn)定，一般服藥量在120～140 mg/d(3～7 d)，盡量控制在180 mg/d。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 胸腔鏡組 采用全身麻醉單腔氣管內(nèi)插管，右側(cè)進(jìn)胸，向左側(cè)斜臥位15o～30o，人工氣胸，氣壓維持在6～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。胸腔鏡組觀察孔一般選擇在腋中線第5肋間，長約1.5 cm，主操作孔一般選擇在腋前線第3肋間，長約0.5 cm，副操作孔選擇在腋前線第5肋間，長約0.5 cm。先探查胸腔，預(yù)計(jì)可切除。沿右側(cè)膈肌面、心包周圍組織、右側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)前方切開前縱隔胸膜，由下向上用超聲刀或電鉤游離胸腺至右胸腺上極、甲狀腺下級(jí)，再完全游離胸骨后間隙。緊貼左側(cè)無名靜脈表面，逐級(jí)用超聲刀切斷營養(yǎng)胸腺的血管，繼續(xù)向左側(cè)游離至胸腺左上極、左側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)，繼續(xù)由上向下游離，最后將胸腺級(jí)胸腺周圍脂肪組織完整剝離。切除范圍：胸腺及其周圍脂肪組織，上界達(dá)甲狀腺下級(jí)，兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)，下界到膈。術(shù)中依據(jù)術(shù)野情況放置右側(cè)胸腔負(fù)壓引流管接負(fù)壓球或不放管，見圖1和圖2。

圖1 胸腔鏡術(shù)中精準(zhǔn)手術(shù)

圖2 胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后切口

1.2.2.2 開胸組 單腔氣管插管全麻，取平臥位，胸部正中切口，長15～20 cm。劈開胸骨，完整切除胸腺，清除雙側(cè)肺門、心包前縱隔脂肪組織。術(shù)中注意避免損傷心包、無名靜脈、滋養(yǎng)動(dòng)脈血管、兩側(cè)的膈神經(jīng)。切除范圍同胸腔鏡。術(shù)中依據(jù)術(shù)野情況放置雙側(cè)或單側(cè)胸腔負(fù)壓引流管接水封瓶。

1.2.3 術(shù)后處理 通常I型重癥肌無力患者患者手術(shù)后，等麻醉清醒后拔除氣管插管。若術(shù)后血氧飽和度(SpO2)低，則轉(zhuǎn)入ICU室監(jiān)護(hù)，上呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)過一段時(shí)間，麻醉藥作用逐漸減弱，患者呼吸有力、握手有力、意識(shí)清楚后脫機(jī)。若術(shù)前口服溴吡斯的明藥物的，術(shù)后繼續(xù)按原劑量服藥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后并發(fā)癥、總住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間。采用雙色熒光抗體染色技術(shù)經(jīng)流式細(xì)胞儀檢測外周血CD3、CD4、CD8細(xì)胞及單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)的變化，時(shí)間點(diǎn)為麻醉前(T0)、切皮后1 h(T1)和術(shù)畢(T2)、術(shù)后24 h(T3)、48 h(T4)檢測，用以了解術(shù)后免疫狀態(tài)的變化。采用高效液相色譜儀測定外周血去甲腎上腺素(NE)的濃度，用以了解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

1.4 療效判斷 參照MGFA制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，主要療效判定：完全緩解：手術(shù)后MG癥狀及體征消失，6個(gè)月內(nèi)無明顯復(fù)發(fā)；部分緩解：溴吡斯的明使用劑量減少僅有輕微眼部癥狀；無效：臨床癥狀無緩解或術(shù)后加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)一般臨床指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)均成功，無一例意外。胸腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、總住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間均少于傳統(tǒng)開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)一般臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)一般臨床指標(biāo)比較(±s)

組別胸腔鏡組(n=38)開胸組(n=44) t值P值手術(shù)時(shí)間(min) 90.2±22.7 100.6±22.3 3.521＜0.05術(shù)中出血量(mL) 50.4±28.1 150.6±50.1 4.001＜0.05切口總長度(cm) 3.0±0.5 13.0±5.1 3.748＜0.05胸引管帶管時(shí)間(d) 2.1±1.1 7.2±2.8 6.212＜0.05住院時(shí)間(d) 7.0±2.6 9.3±2.8 4.322＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后免疫相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的CD3、CD4、CD8細(xì)胞及單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)指標(biāo)在T0、T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)均明顯下降。胸腔鏡組T2的CD4和CD8值、T3的CD3值、T4的CD8、HLA-DR以及T3和T4的去甲腎上腺素(NE)濃度與傳統(tǒng)開胸組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2～表5。

表2 兩組患者術(shù)后CD3比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后CD3比較(±s)

組別T0T1T2T3T4胸腔鏡組(n=38)開胸組(n=44) t值P值62.78±5.76 62.99±7.13 0.678 0.500 55.77±6.56 56.88±6.33 1.148 0.264 50.38±5.43 49.67±4.84 1.011 0.326 50.08±3.33 45.55±3.84 2.607 0.013 49.81±7.75 45.39±6.81 1.809 0.0545

表3 兩組患者術(shù)后CD4比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后CD4比較(±s)

組別胸腔鏡組(n=38)開胸組(n=44) T0 46.64±7.63 45.92±8.61 T1 45.44±6.63 45.12±7.21 T2 39.74±6.48 35.62±5.61 T3 35.04±5.28 35.62±5.61 T4 35.04±5.28 35.62±5.61 t值P值1.043 0.311 0.840 0.403 2.640 0.010 1.305 0.197 1.062 0.303

表4 兩組患者術(shù)后CD8比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)后CD8比較(±s)

組別T0T1T2T3T4胸腔鏡組(n=38)開胸組(n=44) t值P值31.14±7.84 30.60±8.17 1.089 0.291 30.14±8.84 30.00±7.47 0.664 0.492 31.76±3.42 30.94±5.42 2.207 0.024 31.76±3.42 30.94±5.42 1.292 0.200 30.6±8.49 28.11±4.65 2.374 0.020

表5 兩組患者術(shù)后HLA-DR比較(mg/L,±s)

表5 兩組患者術(shù)后HLA-DR比較(mg/L,±s)

組別胸腔鏡組(n=38)開胸組(n=44) T0 78.71±8.83 79.70±8.67 T1 68.77±7.44 69.95±8.11 T2 67.71±7.44 66.70±7.67 T3 64.97+9.12 60.75+8.97 T4 69.10±8.44 61.03±6.50 t值P值0.974 0.342 1.078 0.296 1.031 0.317 1.752 0.060 2.077 0.043

2.3 兩組患者術(shù)后NE比較 胸腔鏡組與傳統(tǒng)開胸組的外周血NE在T0、T1、T2、T3、T4均升高，T3、T4各時(shí)間點(diǎn)胸腔鏡組的NE與傳統(tǒng)開胸組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 電視胸腔鏡組無一例出現(xiàn)肌無力危象。兩組肺部感染共24例，經(jīng)積極抗生素抗感染治療后恢復(fù)；切口感染共13例，經(jīng)換藥處理后切口愈合良好。胸腔鏡組與開胸組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.421，P＜0.05)，見表7。

2.5 兩組患者術(shù)后肌無力治療效果比較 兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月以上。胸腔鏡組與開胸組的總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表8。

表6 兩組患者術(shù)后NE比較(mg/L,±s)

表6 兩組患者術(shù)后NE比較(mg/L,±s)

組別胸腔鏡組(n=38)開胸組(n=44) t值P值T0 334.18±27.58 336.60±27.63 0.846 0.400 T1 490.45±30.88 488.60±37.13 0.685 0.496 T2 422.45±41.34 430.45±38.54 1.119 0.278 T3 360.71±25.08 406.88±32.75 2.213 0.022 T4 284.66±25.08 360.67±30.25 2.507 0.015

表7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

表8 兩組患者術(shù)后肌無力治療效果比較[例（%）]

2.6 術(shù)后病理證實(shí) 胸腺淋巴組織樣增生71例，其中增生性腺瘤6例，伴有腺體萎縮2例，伴胸腺囊腫樣胸腺增生4例。胸腺瘤B型8例，AB型3例。

3 討 論

MG是發(fā)生在神經(jīng)－肌肉接頭處，由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴的獲得性自身免疫系統(tǒng)疾病。由于接頭處傳導(dǎo)的安全系數(shù)降低而導(dǎo)致骨骼肌易疲勞和無力，臨床表現(xiàn)多樣，依據(jù)改良的Osserman分型將成人的重癥肌無力分為五型，包括Ⅰ型(眼肌型)、ⅡA型(輕度全身型)、ⅡB型(中度全身型)、Ⅲ型(急性重癥型)、Ⅳ型(遲發(fā)重癥型)及Ⅴ型(肌萎縮型)。 MG與胸腺關(guān)系密切，有15%合并胸腺瘤，60%合并胸腺淋巴組織樣增生，其他有腺體萎縮?，F(xiàn)隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷提高，手術(shù)技術(shù)也得到逐步改進(jìn)，傳統(tǒng)經(jīng)胸骨正中劈開因手術(shù)切口長，手術(shù)野暴露良好，手術(shù)操作便利，切除胸腺及其周圍脂肪組織，上界達(dá)甲狀腺下級(jí)，兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)，下界到膈。但其手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)切口長，術(shù)后遺留瘢痕明顯以及遺留手術(shù)切口疼痛，胸骨的完整性被破壞，甚至可能畸形，對(duì)術(shù)后生活、工作不便，可能會(huì)引起心理疾病。

從我院電視胸腔鏡手術(shù)治療重癥肌無力I型與傳統(tǒng)經(jīng)胸骨正中開胸組比較，胸腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、總住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間明顯優(yōu)于開胸組，這與匹茲堡醫(yī)學(xué)中2011年的報(bào)道相同[5-6]。研究表明CD3、CD4、CD8 B細(xì)胞及單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)是監(jiān)視人體細(xì)胞免疫功能、反映免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)[7-9]。本文兩組的CD3、CD4、CD8細(xì)胞及單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)指標(biāo)在麻醉前、切皮后1 h和術(shù)畢、術(shù)后24 h、48 h均發(fā)生下降。通過統(tǒng)計(jì)比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h胸腔鏡組的CD3明顯高于傳統(tǒng)開胸組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)畢胸腔鏡組CD4、CD8明顯高于傳統(tǒng)開胸組；在術(shù)后48 h胸腔鏡組CD8及HLA-DR明顯高于傳統(tǒng)開胸組。因此上述研究表明，胸腔鏡組對(duì)免疫功能方面抑制較輕，與傳統(tǒng)開放組相比，VATS在某種程度上講，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境有維持穩(wěn)定的作用[10-11]。在術(shù)后應(yīng)激方面，兩組的外周血去甲腎上腺素(NE)在麻醉前、切皮后1 h的和術(shù)畢、術(shù)后24 h、48 h均升高，比較發(fā)現(xiàn)開胸組在術(shù)后術(shù)后24 h、48 h兩個(gè)時(shí)刻上要明顯高于胸腔鏡組。因此，不難發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡治療重癥肌無力具有應(yīng)激小的特點(diǎn)。此外胸腔鏡組在術(shù)后并發(fā)癥肺部感染、切口感染、術(shù)后肌無力危象方面優(yōu)于開胸組。但在重癥肌無力Ⅰ型術(shù)后肌無力治療效果方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外開胸組手術(shù)有其弊端，經(jīng)胸骨正中切開可能損傷胸骨旁血管，為今后冠心病手術(shù)存在潛在影響；胸骨使用鋼絲縫合，有可能術(shù)后出現(xiàn)胸骨后感染以及胸骨骨髓炎；開胸組術(shù)后存在長期疼痛和胸前疤痕影響美觀。我院胸腔鏡行胸腺切除，術(shù)后臨床創(chuàng)傷小，術(shù)后肺功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少。在手術(shù)操作過程中我們的技能經(jīng)驗(yàn)和注意事項(xiàng)：(1)長時(shí)間電燒或扇形牽開器牽拉心包，會(huì)引起室性心律失常，應(yīng)盡量避免，使用超聲刀危險(xiǎn)會(huì)明顯?。?2)應(yīng)避免內(nèi)鏡手術(shù)難以控制的出血，在接近無名靜脈這樣的大血管時(shí)，鈍性分離較銳性分離安全，小血管分離也應(yīng)仔細(xì)內(nèi)鏡止血；(3)清除心膈角周圍脂肪組織時(shí)，避免損傷膈神經(jīng)，在分離主肺動(dòng)脈窗時(shí)應(yīng)避免損傷喉返神經(jīng)；(4)做胸腔鏡胸腔清除術(shù)的術(shù)者，應(yīng)有做正中擴(kuò)大胸腺切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，了解前縱膈和頸部解剖。

雖然MG的病因及發(fā)病機(jī)制研究已十分清楚，手術(shù)切除方法已逐漸成熟，但僅僅依靠手術(shù)還無法使所有患者完全緩解，今后很長很長一段時(shí)間內(nèi)，治療上仍將延續(xù)多學(xué)科治療的模式，但距離達(dá)成類似惡性腫瘤NCCN治療指南這樣的共識(shí)還需時(shí)日?？傊娨曅厍荤R手術(shù)在治療重癥肌無力Ⅰ型行胸腺切除的遠(yuǎn)期療效仍然有待大組病例的觀察，但是，作為治療性胸腺切除治療重癥肌無力Ⅰ型，此手術(shù)方式會(huì)發(fā)揮越來越大的作用。

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Comparison on the clinical efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery and traditional open thoracic surgery in the treatment of typeⅠ myasthenia gravis.

CHEN Guo-ping,FAN Ping-ming,XIA Li-ping,ZHENG Wu-ping, CHEN Zhi-ling,LI Jing-tai,LV Peng-fei.Department of Breast Surgery,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore and analyze the clinical effects of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)for the treatment of typeⅠmyasthenia gravis.MethodsThe clinical data of eighty-two patients of typeⅠmyasthenia gravis undergoing thoracic surgery in our hospital from March 2011 to August 2015 were analyzed,including 38 patients treated with VATS(VATS group)and 44 patients treated with open thoracic surgery(open group).The general situation,immune factor,stress response,complications and treatment effect of two groups were compared.ResultsThe operation time,intraoperative bleeding volume,wound length,hospitalization time,tubulization time in VATS group were(90.2±22.7)min,(50.4±28.1)mL,(3.0±0.5)cm,(2.1±1.1)d,(7.0±2.6)d respectively,which were significantly lower than(100.6±22.3)min,(150.6±50.1)mL,(13.0±5.1)cm,(7.2±2.8)d,(9.3±2.8)d in open group(P＜0.05).After surgery, CD4,CD8 levels in VATS group were(39.74±6.48),(31.76±3.42),significantly higher than(35.62±5.61),(30.94±5.42) in open group.24 h after surgery,CD3 level of patients in VATS group was higher than that in open group with (50.08±3.33)vs(45.55±3.84),and CD8,HLA-DR levels 48 h after surgery in VATS group were higher than those in open group with(30.6±8.49)vs(28.11±4.65)and(69.10±8.44)vs(61.03±6.50).Norepinephrine(NE)level at 24 hours and 48 hours postoperatively in VATS group were significantly lower than those in open group((360.71±25.08)vs (406.88±32.75),(284.66±25.08)vs(360.67±30.25),P＜0.05).The complication rates of VATS group was 26.3%(10/38), significantly lower than 63.6%(28/44)of open group(P＜0.05).ConclusionVATS is superior to open thoracic surgery in the treatment of typeⅠmyasthenia gravis,with less postoperative complications,lighter immune suppression,and smaller stress response.

TypeⅠmyasthenia gravis;Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS);Open thoracic surgery; Efficacy

R746.1

A

1003—6350（2016）18—2977—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.018

2016-05-16)

海南省衛(wèi)生廳計(jì)劃課題（編號(hào)：瓊衛(wèi)2010-44）

范平明。E-mail：fpm14@189.cn