腰大池持續(xù)引流在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后的臨床應(yīng)用

余翔，彭熠，曾凱敏

(湖南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙 410005)

腰大池持續(xù)引流在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后的臨床應(yīng)用

余翔，彭熠，曾凱敏

(湖南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙 410005)

目的 探討腰大池持續(xù)引流在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)術(shù)后的臨床應(yīng)用效果。方法選擇本院2012年1月至2015年4月動(dòng)脈瘤性SAH患者94例，根據(jù)入院編號(hào)按照單雙號(hào)隨機(jī)分為對照組和觀察組各47例，對照組患者術(shù)后行腰椎穿刺引流；觀察組患者術(shù)后行腰大池持續(xù)引流，比較兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者的治療總有效率為80.85%(38/47)，高于對照組的65.96%(31/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間和頭痛緩解時(shí)間分別為(12.83±2.19)d和(11.69±2.25)d，均低于對照組的(16.45±2.37)d和(14.70±2.41)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的腦血管痙攣和腦積水發(fā)生率分別為23.40%(11/47)和17.02%(8/47)，均低于對照組的40.43%(19/47)和27.66%(13/47)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的腦血流速度(Vm)、視覺模擬評分法(VAS)和格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評分結(jié)果分別為(129.61±13.45)cm/s、(3.63±0.38)分和(4.21±0.19)分，均低于對照組的(163.83±14.20)cm/s、(4.47±0.40)分和(5.95±0.22)分(P＜0.05)。結(jié)論腰大池持續(xù)引流在動(dòng)脈瘤性SAH術(shù)后應(yīng)用具有較好的臨床療效，能夠顯著降低患者的并發(fā)癥，縮短患者恢復(fù)時(shí)間，預(yù)后較好。

動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腰大池持續(xù)引流；臨床效果；預(yù)后

蛛網(wǎng)膜下腔出血(Aneurysm;Subarachnoid hemorrhage，SAH)是神經(jīng)外科常見的一種急危重癥，其中動(dòng)脈瘤破裂是SAH的常見原因。SAH發(fā)生后蛛網(wǎng)膜下腔中血性腦脊液刺激可引發(fā)腦血管痙攣(CVS)、腦水腫、再出血等一系列嚴(yán)重反應(yīng)[1]。開顱動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)可較好地控制再出血，但血凝塊很難完全清除。腰大池腦脊液引流術(shù)能夠引流蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊，對于清除血凝塊、稀釋血性腦脊液、減輕對腦和腦膜刺激具有重要的臨床意義[2]。本研究旨在探討腰大池持續(xù)引流在SAH術(shù)后的臨床治療效果，并觀察其安全性和預(yù)后改善狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月至2015年4月動(dòng)脈瘤性SAH患者94例，均經(jīng)頭顱MRI或CT、經(jīng)顱多普勒(TCD)及腦脊液檢查確診，符合2012年美國心臟協(xié)會(huì)和美國卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并均進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療。男性49例，女性45例，年齡22～70歲，平均(56.80±9.45)歲，F(xiàn)isher分級(jí)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別為29例、34例、31例；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別為7例、35例、32例、20例。根據(jù)入院編號(hào)按照單雙號(hào)隨機(jī)分為對照組和觀察組，兩組各47例，對照組患者術(shù)后行腰椎穿刺引流；觀察組患者術(shù)后行腰大池持續(xù)引流。兩組患者的性別、年齡、Fisher和Hunt-Hess分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。排除顱內(nèi)感染、FisherⅠ級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)者，以及再出血二次手術(shù)，行腦室外引流者，呼吸、心跳驟停、自主呼吸微弱者，見表1。

表1 兩組患者的基本臨床資料比較(例，±s)

表1 兩組患者的基本臨床資料比較(例，±s)

組別 例數(shù) 性別(男/女)年齡（歲）Fisher分級(jí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)10 10 0.94＞0.05對照組觀察組t(χ2)值P值47 47 25/22 24/23 0.76＞0.05 56.72±9.63 49.87±3.16 1.29＞0.05Ⅱ級(jí)15 14Ⅲ級(jí)17 17Ⅳ級(jí)15 16Ⅰ級(jí)3 4Ⅱ級(jí)18 17Ⅲ級(jí)16 16 1.05＞0.05

1.2 治療方法 兩組患者發(fā)病3 d內(nèi)進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，應(yīng)用低分子右旋糖苷、鈣離子通道拮抗劑等進(jìn)行常規(guī)治療，并進(jìn)行抗炎、預(yù)防上消化道出血等治療[4]。對照組患者隔日進(jìn)行一次腰椎穿刺術(shù)，排出腦脊液25～35 mL/次。觀察組患者行腰大池持續(xù)引流術(shù)(雙腔中心靜脈導(dǎo)管)，選擇L3～4和L4～5間隙，穿刺針進(jìn)入尾端蛛網(wǎng)膜下腔，置入導(dǎo)絲，經(jīng)擴(kuò)皮后置入蛛網(wǎng)膜下腔5～8 cm，抽出導(dǎo)絲，主、副管血性腦脊液自流出，封閉副管，將主管與引流袋相接。調(diào)節(jié)、控制引流量和流速，引流量維持在150～200 mL/d，留置7～9 d[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腦血管痙攣狀況 通過經(jīng)顱腦多普勒(TCD)評估治療后患者腦血管痙攣狀況，輕度：腦血流速度(Vm)120～140 cm/s；中度：Vm為140～200 cm/s；重度：Vm大于200 cm/s。

1.3.2 評估臨床療效 治愈：神經(jīng)功能缺損好轉(zhuǎn)≥90%，病殘程度0級(jí)，臨床癥狀或體征基本消失；顯著進(jìn)步：神經(jīng)損傷好轉(zhuǎn)45%～90%，傷殘程度為1～3級(jí)，臨床癥狀或體征改善顯著；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損好轉(zhuǎn)18%～44%，臨床癥狀有所改善；無效：臨床癥狀無明顯改善甚至加重，神經(jīng)功能損傷好轉(zhuǎn)＜17%以內(nèi)，或患者死亡。治愈和進(jìn)步之和為總有效[7-8]。

1.3.3 頭痛程度評價(jià) 采用視覺模擬評分法(VAS)對患者頭痛程度進(jìn)行評價(jià)，格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)，檢測大腦中動(dòng)脈(MCA)平均流速(Vm)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間和頭痛緩解時(shí)間比較 觀察組患者的總有效率為80.85%，明顯高于對照組的65.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.79，P＜0.05)；而顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間和頭痛緩解時(shí)間均短于與對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2和表3。

表2 兩組患者的臨床療效比較[例（%）]

表3 兩組患者的顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間和頭痛緩解時(shí)間比較(±s)

表3 兩組患者的顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間和頭痛緩解時(shí)間比較(±s)

組別 顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間(d)頭痛緩解時(shí)間(d)對照組(n=47)觀察組(n=47) t值P值16.45±2.37 12.83±2.19 10.62＜0.05 14.70±2.41 11.69±2.25 9.88＜0.05

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的腦血管痙攣和腦積水發(fā)生率均比對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而腦梗死和再出血比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 兩組患者的Vm、VAS和GOS評分比較 觀察組患者的Vm、VAS和GOS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的Vm、VAS和GOS評分比較(±s)

表5 兩組患者的Vm、VAS和GOS評分比較(±s)

組別對照組(n=47)觀察組(n=47) t值P值Vm(cm/s) 163.83±14.20 129.61±13.45 13.25＜0.05 VAS(分) 4.47±0.40 3.63±0.38 9.60＜0.05 GOS評分(分) 5.95±0.22 4.21±0.19 9.59＜0.05

3 討 論

SAH約80%是由動(dòng)脈瘤破裂引起。患者腦部表面或腦底部血管破裂后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起機(jī)械刺激或生化反應(yīng)，導(dǎo)致腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，危及患者生命。夾閉動(dòng)脈瘤術(shù)只能清除部分側(cè)裂和基底池的積血，殘留積血可導(dǎo)致血管痙攣等并發(fā)癥。盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血，減少積血?dú)埩簦捎行Ы档虲VS等并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、頭痛緩解時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示腰大池持續(xù)引流在SAH術(shù)后具有較好的臨床療效，能夠顯著縮短患者恢復(fù)時(shí)間，減少患者的并發(fā)癥。腰大池引流術(shù)是遵循腦脊液循環(huán)再生的規(guī)律，在接近生理性壓力的前提下，引流量較大，可在較短時(shí)間內(nèi)將蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血清除，減少蛛網(wǎng)膜下腔殘留積血量，有效降低CVS的發(fā)生。腰大池持續(xù)引流還可促進(jìn)腦脊液從腦室流向蛛網(wǎng)膜下腔的循環(huán)，減輕腦膜反應(yīng)，有效降低腦積水的發(fā)生，緩解腦血管痙攣[10-11]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者Vm、VAS和GOS評分結(jié)果分均低于對照組(P＜0.05)，提示腰大池持續(xù)引流在動(dòng)脈瘤性SAH術(shù)后可顯著緩解患者頭痛程度、改善患者預(yù)后。腰大池持續(xù)引流有效降低血液濃度，減少無菌性炎癥的血性刺激物，加快腦脊液生成，降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛程度。此外，腦脊液中血紅蛋白等生物活性物質(zhì)的有效清除，可避免含鐵血黃素在腦組織中沉積而影響腦功能[12]。

綜上所述，腰大池持續(xù)引流在動(dòng)脈瘤性SAH術(shù)后具有較好的臨床療效，能夠顯著降低患者的并發(fā)癥，縮短患者恢復(fù)時(shí)間，預(yù)后較好。

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Clinical application of continuous lumbar drainage in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage after operation.

YU Xiang,PENG Yi,ZENG Kai-min.Department of Neurology,Hunan Provincial People's Hospital,Changsha 410005,Hunan,CHINA

ObjectiveTo explore the application effect of continuous lumbar drainage in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage(SAH).MethodsNinety-four patients with aneurysmal SAH in our hospital from January 2012 to April 2015 were selected and randomly divided into the control group and observation group according to admission order of odd and even number,with 47 patients in each group.Patients in the control group underwent lumbar puncture and drainage,and the observation group was performed continuous lumbar drainage.The clinical efficacy and complications between two groups were compared.ResultsThe total effective rate of the observation group was significantly higher than that of control group[80.85%(38/47)vs 65.96%(31/47),P＜0.05)].The time for intracranial pressure to restore the normal and headache relief time of the observation group were significantly lower than those of control group[(12.83±2.19)d vs(16.45±2.37)d,(11.69±2.25)d vs(14.70±2.41)d,P＜0.05].The incidences of cerebral vasospasm and hydrocephalus of the observation group were significantly lower than those of control group[23.40%(11/47) vs 40.43%(19/47),17.02%(8/47)vs 27.66%(13/47),P＜0.05].The cerebral blood flow velocity(Vm)，Visual Analogue Scale(VAS)and Glasgow Prognostic Score(GCS)results of the observation group were significantly lower than those of control group[(129.61±13.45)cm/s vs(163.83±14.20)cm/s,(3.63±0.38)vs(4.47±0.40),(4.21±0.19)vs(5.95±0.22), P＜0.05].ConclusionContinuous lumbar drainage in the treatment of aneurysmal SAH has good clinical curative effect,which can significantly reduce the patient's complications,shorten the recovery time,and improve the prognosis.

Aneurysm;Subarachnoid hemorrhage(SAH);Continuous lumbar drainage;Clinical effect;Prognosis

R743.35

A

1003—6350（2016）09—1454—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.027

2015-11-02)

余翔。E-mail：docyuxiang@126.com