后路經(jīng)皮椎弓根釘固定前后聯(lián)合入路治療腰段脊柱結(jié)核16例

何成，鄒鴻星，雙峰，楊保良，諶少波

(中國人民解放軍第九四醫(yī)院骨一科，江西 南昌 330002)

后路經(jīng)皮椎弓根釘固定前后聯(lián)合入路治療腰段脊柱結(jié)核16例

何成，鄒鴻星，雙峰，楊保良，諶少波

(中國人民解放軍第九四醫(yī)院骨一科，江西 南昌 330002)

目的 觀察后路經(jīng)皮弓根釘固定前后聯(lián)合入路治療腰段脊柱結(jié)核的臨床療效。方法2011年3月至2013年12月我院骨一科采用后路經(jīng)皮弓根釘固定前后聯(lián)合入路治療腰段脊柱結(jié)核患者16例，其中持續(xù)性腰痛13例，伴有下肢放射痛2例，下肢肌力、感覺減退者4例，術(shù)前均給予HREZ四聯(lián)抗結(jié)核藥治療兩周。術(shù)后繼續(xù)給予抗結(jié)核藥物治療，方案為3HREZ/9HRE。結(jié)果手術(shù)時間為150～240 min，平均210 min；術(shù)中出血為300～1 000 mL，平均700 mL。Cobb角矯正率為75%。一例術(shù)后出現(xiàn)腰叢神經(jīng)癥狀，6個月后恢復(fù)。一例出現(xiàn)前路切口竇道，行結(jié)核桿菌耐藥基因檢測提示利福平耐藥，更換敏感抗結(jié)核藥后竇道延期愈合。術(shù)后隨訪時間8～24個月，平均14個月。所有患者術(shù)后腰痛及下肢放射痛癥狀明顯緩解，下肢肌力、感覺減退者均恢復(fù)。至末次隨訪，均獲得骨性融合，未見內(nèi)固定松動、斷裂、結(jié)核復(fù)發(fā)等情況。結(jié)論后路經(jīng)皮弓根釘固定前椎后聯(lián)合入路具有創(chuàng)傷小、病灶清除徹底、高融合率等優(yōu)點，是治療腰段脊柱結(jié)核的一種創(chuàng)新、有效的手術(shù)方法。

脊柱結(jié)核；病灶清除術(shù)；經(jīng)皮椎弓根釘；固定

脊柱結(jié)核發(fā)病率目前在全世界仍處于一個高發(fā)水平，特別是在發(fā)展中國家。傳統(tǒng)的脊柱結(jié)核手術(shù)入路主要包括前路、后路及前后聯(lián)合入路。由于每種手術(shù)方式均具有優(yōu)缺點，所以對于此三種手術(shù)方式的選擇爭議頗多[1-3]。我科自2011年3月開始至2013年12月對16例腰段脊柱結(jié)核患者進行前路病灶清除植骨后路經(jīng)皮椎弓根釘固定手術(shù)治療，利用微創(chuàng)技術(shù)，取得良好的治療效果，為脊柱結(jié)核手術(shù)的治療提供了一個新的思路，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 門診查胸片排除活動性肺結(jié)核，收治的16例腰段脊柱結(jié)核患者中男性9例，女性7例；年齡28～67歲，平均43歲。持續(xù)性腰痛13例，伴有下肢放射痛2例，下肢肌力、感覺減退者4例，按脊髓功能ASIA分級：C級2例、D級1例。術(shù)前均行腰椎X線、CT及MRI檢查，累及L1、L2者5例，累及L2、L3者7例，累及L4、L5者3例，累及L5、S1者1例。合并后凸畸形3例，Cobb角分別為30°、55°及60°。術(shù)前均給予異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療兩周，并輔以營養(yǎng)支持治療，手術(shù)時機為全身狀況良好，結(jié)核中毒癥狀緩解，血紅蛋白＞100 g/L，血沉＜60 mm/s。

1.2 手術(shù)方法 全麻下氣管插管，手術(shù)取俯臥位，胸腹部下墊中空軟墊，C臂機透視下定位擬行椎弓根釘固定節(jié)段椎弓根中心點位置，并用記號筆于皮膚表面做標(biāo)記。于標(biāo)記處做長約1 cm縱形切口，分離腰背筋膜、多裂肌及最長肌，在C臂機透視下置入合適椎弓根釘并安裝連接棒，視后凸畸形程度進行適當(dāng)?shù)膿伍_復(fù)位。縫合切口，更換成側(cè)臥位，腰部軟墊墊高，椎體病變較重一側(cè)在上。采用倒“八”字切口經(jīng)腹膜后入路，鈍性分離腹外斜肌，切斷腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜。腹部拉鉤將腹膜向內(nèi)側(cè)牽開，保護好輸尿管，顯露腰大肌。分離結(jié)扎腰椎節(jié)段性椎旁血管，充分暴露病灶，徹底清除病灶膿液、死骨和壞死的椎間盤，并用刮勺刮除結(jié)核樣肉芽組織。若術(shù)前存在脊髓神經(jīng)壓迫，則需充分減壓。清除病灶后，大量雙氧水、生理鹽水沖洗病灶，并放置鏈霉素粉劑2 g。修整椎體間植骨床，取大小合適三面皮質(zhì)自體髂骨進行椎間植骨(圖1)。于切口旁放置橡皮引流管一根，縫合切口，病灶壞死組織及膿液送病理檢查。

圖1 患者女，51歲，慢性腰痛3個月

1.3 術(shù)后處理 切口引流管常規(guī)放置48～72 h，24 h引流量＜50 mL給予拔除引流管。術(shù)后第二天即給予HREZ四聯(lián)藥物抗結(jié)核治療。3個月后改成HRE三聯(lián)藥物治療，總療程12個月。術(shù)后1 d、3 d、7 d及2周復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP及肝腎功能，以后每個月復(fù)查上述生化指標(biāo)。拔除引流管后復(fù)查腰椎正側(cè)位片，臥床休息一個月后佩戴胸腰部支具下床活動。出院后每三個月復(fù)查腰椎X線片或者CT，觀察脊柱穩(wěn)定性及椎間植骨融合情況。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間150～240 min，平均210 min；術(shù)中出血300～1 000 mL，平均700 mL。Cobb角矯正率為75%。一例術(shù)后出現(xiàn)腰叢神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為大腿前側(cè)感覺減退、屈膝無力，考慮為分離、牽拉腰大肌致腰叢神經(jīng)受損所致，給予甲鈷胺0.5 mg口服營養(yǎng)神經(jīng)及保守治療，術(shù)后6個月隨訪均恢復(fù)。一例術(shù)后出現(xiàn)低熱，血沉升高，前路切口不愈，并形成竇道。行結(jié)核桿菌耐藥基因檢測提示利福平耐藥，遂將利福平更換成利福噴丁，并給予竇道持續(xù)沖洗、換藥后延期愈合。術(shù)后隨訪時間8～24個月，平均14個月。所有患者術(shù)后腰痛及下肢放射痛癥狀明顯緩解，3例術(shù)前出現(xiàn)下肢神經(jīng)功能障礙者，術(shù)后6個月隨訪均恢復(fù)至正常水平。至末次隨訪時，所有植骨融合均獲得骨性融合，未見內(nèi)固定松動、斷裂、結(jié)核復(fù)發(fā)等情況。術(shù)后膿液及壞死組織送病理均證實為結(jié)核。按天津醫(yī)院的脊柱結(jié)核的“治愈標(biāo)準(zhǔn)”[4]進行評價，即術(shù)后1年結(jié)核病癥狀無復(fù)發(fā)，血沉正常，X線片顯示病變椎體已骨性愈合，無其他并發(fā)癥，恢復(fù)正?；顒雍洼p工作3～6個月。所有患者均獲得治愈。

3 討 論

3.1 手術(shù)指征 脊柱結(jié)核手術(shù)目的：清除病灶，重建脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱的生理曲度，解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫[5]。賈連順[6]指出，脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證包括：①有明確結(jié)核病變部位和寒性膿腫；②病灶內(nèi)有較大的死骨或空洞；③竇道形成并經(jīng)久不愈；④出現(xiàn)神經(jīng)功能損害，存在脊髓、馬尾神經(jīng)受壓征象；⑤病變節(jié)段發(fā)生嚴(yán)重的脊柱后凸畸形。此外，許建中[7]認(rèn)為膿腫、死骨、竇道形成只是脊柱結(jié)核的相對手術(shù)指征，需要結(jié)合病變破壞程度、部位、患者年齡等綜合考慮治療方案，認(rèn)為脊柱結(jié)核手術(shù)治療的絕對指征應(yīng)為：①脊髓受壓，神經(jīng)功能障礙；②脊柱的穩(wěn)定性破壞；③脊柱嚴(yán)重或進行性后凸畸形。對于脊柱結(jié)核初發(fā)且伴有膿腫、死骨、竇道的患者，筆者處理方式為：進行抗結(jié)核治療一個月，定期復(fù)查脊柱X線、CT或者MRI，若臨床癥狀緩解，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶的繼續(xù)破壞，則繼續(xù)保守治療，反之則行手術(shù)治療。對于初發(fā)即出現(xiàn)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、脊柱后凸畸形及脊柱不穩(wěn)患者，行抗結(jié)核治療兩周后進行手術(shù)治療。特別是對于出現(xiàn)進行性神經(jīng)功能損害患者，建議在抗結(jié)核治療的同時，及早進行手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)入路選擇 隨著脊柱內(nèi)固定材料的應(yīng)用及更新，脊柱結(jié)核的手術(shù)治療方法得到了極大的發(fā)展，手術(shù)方式的選擇也變得具有多樣性。從最開始簡單的結(jié)核病灶清除，到后來的病灶清除植骨融合內(nèi)固定，逐步出現(xiàn)了前路、后路及前后聯(lián)合入路等一系列具有代表性的手術(shù)方式。對于手術(shù)方式的選擇，目前還沒有達到一個共識。常見的這些手術(shù)方式各具優(yōu)缺點，其中前路手術(shù)優(yōu)點是病灶清除徹底，能直視下將膿腫、死骨、壞死肉芽組織及壞死椎間盤清除，術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)率低。另外，由于脊柱結(jié)核通常侵犯脊柱的前柱、中柱，并形成骨破壞、骨缺損，破壞脊柱穩(wěn)定性，從而引起脊柱后凸畸形。前路手術(shù)能使用自體髂骨進行結(jié)構(gòu)性植骨或者鈦籠進行支撐，對于矯正后凸畸形的Cobb角效果較好，但術(shù)后矯正角度丟失亦顯著，有文獻報道高達54.9%～64.8%[3]。此外，前路手術(shù)入路中存在著大的神經(jīng)、血管及一些重要臟器。并且，由于切口較深，視野變窄，放置內(nèi)固定裝置時，需要顯露剝離組織的范圍增加，手術(shù)風(fēng)險性也隨著成倍增加，使得醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線較長。正因為如此，限制了普通醫(yī)院進行前路手術(shù)的開展。再次，內(nèi)固定裝置本身就具有排異性，在加上增加了細(xì)菌的吸附面積，使得手術(shù)感染的風(fēng)險性提高。而后路手術(shù)優(yōu)點是顯露簡單，手術(shù)時間短，手術(shù)出血量少。并且后路椎弓根固定為三柱固定，固定強度高，術(shù)后Cobb角丟失較前路明顯減少[8]。此外，后路減壓徹底，有學(xué)者報道通過后路椎體截骨可進行270°范圍的減壓[9]。但該入路由于暴露有限，無法直視病灶，膿腫往往清除不徹底。容易引起膿腫向后方切口滲漏，引起感染。前后聯(lián)合入路作為目前使用最廣的手術(shù)方式不僅具有上述兩種術(shù)式的優(yōu)點，先行后路椎弓根固定能有效地?fù)伍_椎間隙并能很好地維持椎間隙高度，有利于前路行病灶清除、減壓及植骨。同時亦可避免前路結(jié)核病灶的污染，減少置釘感染概率，并且同時具有前路手術(shù)病灶清除徹底的優(yōu)點，使得該手術(shù)方式得到越來越多的脊柱專家及學(xué)者的認(rèn)可，并在臨床上逐步得到廣泛推廣及使用。

3.3 后路經(jīng)皮椎弓根釘固定結(jié)合前路病灶清除植骨融合術(shù)優(yōu)點 雖然前后聯(lián)合入路優(yōu)點較多，但也具有一定的局限性，比如手術(shù)步驟、手術(shù)體位增加，需要擺俯臥、側(cè)臥兩次手術(shù)體位。此外，因為后路置釘需要剝離椎旁肌、前路清創(chuàng)需要分離腹內(nèi)外斜肌、腰大肌等，手術(shù)創(chuàng)傷相對于單一手術(shù)入路來說明顯增加。這些均使得手術(shù)時間延長，手術(shù)出血量增加，并增加手術(shù)感染風(fēng)險性，特別對于高齡、體弱無法耐受的患者，手術(shù)風(fēng)險性明顯增加，導(dǎo)致該手術(shù)適應(yīng)證變窄。而利用微創(chuàng)方法經(jīng)皮椎弓根釘固定能有效地減少后路置釘所帶來的創(chuàng)傷，減少椎旁肌剝離，減少感染的風(fēng)險性，減少術(shù)后因椎旁肌剝離所引起的腰痛等癥狀，并且能讓患者早期就開始下床活動，減少術(shù)后恢復(fù)時間。并且，經(jīng)皮椎弓根釘固定相對于開放椎弓根釘固定而言，手術(shù)時間明顯縮短，很好地彌補了前后聯(lián)合入路帶來的缺點。

3.4 抗結(jié)核藥物選擇 脊柱結(jié)核抗結(jié)核藥物的治療原則仍應(yīng)堅持“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”。對于脊柱結(jié)核的化療方案，最常用的是標(biāo)準(zhǔn)化療方案：3HREZ/9～15HRE。有鑒于此方案化療時間長，患者不易堅持而影響療效，并為了減少長期使用化療藥產(chǎn)生的副作用。有學(xué)者提出短程化療方案：3HREZ/ 6HRE[10]，也取得了滿意的效果。還有一些更激進的學(xué)者使用超短程化療方案2SHRZ/2.5H2R2Z2亦取得良好效果[11]，但該方案建立在特殊的病灶清除基礎(chǔ)上，病灶的清除達到正常骨質(zhì)，骨破壞明顯。但是隨著抗結(jié)核藥物的廣泛及長時間使用，耐藥結(jié)核分支桿菌逐漸增多。張澤華等[12]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核桿菌總耐藥率為25.9%，多耐率為7.4%，并且每個患者耐藥具體情況均不同。因此，脊柱結(jié)核的個體化治療成為近年來研究的焦點。陳興等[13]提出個體化治療策略：①短程化療方案(2～3HRZ/4～6HR，6～9個月)適應(yīng)證：初治病例，且病灶局限、能夠完整切除，化療2個月療效顯著，無其他活動性病灶，對異煙肼和利福平等一線抗結(jié)核藥敏感。②標(biāo)準(zhǔn)化療方案(3HRZE/9HRE，12個月)適應(yīng)證：對異煙肼和利福平等一線藥敏感；抗結(jié)核化療效果4個月左右開始顯現(xiàn)；對為復(fù)發(fā)、不愈、復(fù)治和手術(shù)失敗病例；因病變廣泛、死骨竇道無法徹底清除。③耐藥株化療方案(敏感的一線和二線藥物組合，18個月)適應(yīng)證：對多種一線抗結(jié)核藥物不敏感患者；多為復(fù)治、不愈合或手術(shù)失敗病例；標(biāo)準(zhǔn)方案化療＞4個月時效果不理想。本組出現(xiàn)一例利福平耐藥，并形成竇道，將利福平更換成利福噴丁后病情得到控制。遂筆者建議，對于脊柱結(jié)核手術(shù)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)行結(jié)核桿菌耐藥基因檢測及藥敏試驗，根據(jù)檢測結(jié)果制定合適的化療方案。

綜上所述，后路經(jīng)皮弓根釘固定前后聯(lián)合入路是治療腰段脊柱結(jié)核的一種有效、微創(chuàng)的手術(shù)方法。

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Surgical treatment of 16 cases of lumbar spinal tuberculosis by anterior debridement and bone graft plus posterior percutaneous pedicle screw fixation.

HE Cheng,ZOU Hong-xing,SHUANG Feng,YANG Bao-liang,CHEN Shao-bo. First Department of Orthopedics,Chinese People's Liberation Army No.94 Hospital,Nanchang 330002,Jiangxi,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of surgical treatment of lumbar spinal tuberculosis by anterior debridement and bone graft plus posterior percutaneous pedicle screw fixation.MethodsA total of 16 patients with lumbar tuberculosis from March 2011 to December 2013 undergoing the surgical treatment of lumbar tuberculosis by anterior debridement and bone graft plus posterior percutaneous pedicle screw fixation were reviewed retrospectively, with 13 cases complained of continuous low back pain,2 cases complained of unilateral radiopathic leg pain and 4 cases of neurological deficit.All patients received antituberculosis chemotherapy with HREZ for two weeks before operation and 3HREZ/9HRE antituberculosis chemotherapy after surgery.ResultsThe average surgical time was 210 minutes (in the range of 150～240 min),and the average intraoperative blood loss was 700 mL(in the range of 300～1 000 mL). No complications such as neurological injury and cerebrospinal fluid leakage were noted.Cobb angle correction rate was 75%.One case had lumbar plexus symptoms postoperatively and recovery after six months.Tuberculous sinus developed in one case and healed by replacing sensitive anti-TB drugs.All patients were followed up for an average of 14 months(8～24 months).The symptoms of low back pain and sciatica were relieved,and lower extremity muscle strength and hypoesthesia restored.At the last follow-up,all patients had achieved bone fusion,without internal fixation loosening,fracture and tuberculosis relapse.ConclusionAnterior debridement and bone graft plus posterior percutaneous fixation is an effective method in dealing with lumbar spinal tuberculosis,with little trauma and high fusion rate.

Lumbar spinal tuberculosis;Anterior debridement;Percutaneous pedicle screw;Fixation

R529.2

A

1003—6350（2016）09—1451—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.026

2015-09-21)

何成。E-mail：hc_cool@163.com