急診PCI靶血管注射小劑量替羅非班和尿激酶對(duì)血流和近期預(yù)后的影響

劉甲興，黃勉君，楊聰?shù)?，蔡智偉，謝顯學(xué)，陳強(qiáng)

(中國人民解放軍第180醫(yī)院心內(nèi)科，福建 泉州 362000)

急診PCI靶血管注射小劑量替羅非班和尿激酶對(duì)血流和近期預(yù)后的影響

劉甲興，黃勉君，楊聰?shù)?，蔡智偉，謝顯學(xué)，陳強(qiáng)

(中國人民解放軍第180醫(yī)院心內(nèi)科，福建 泉州 362000)

目的 分析急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)中選擇性靶血管內(nèi)注射小劑量替羅非班和尿激酶對(duì)梗死相關(guān)血管冠脈血流(TIMI)和近期預(yù)后的影響。方法選擇我院2012年1月至2014年10月行STEMI急診PCI術(shù)患者125例，根據(jù)PCI術(shù)中是否選擇性靶冠脈內(nèi)注射小劑量替羅非班和尿激酶分為A組(非注藥組，60例)和B組(注藥組，65例)。比較兩組患者PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管的TIMI分級(jí)、出血并發(fā)癥發(fā)生率、1個(gè)月時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和6個(gè)月時(shí)主要心血管事件發(fā)生率(MACE)。結(jié)果B組患者PCI術(shù)后TIMI 3級(jí)血流獲得率明顯高于A組(96.9%vs 90.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1個(gè)月B組患者LVEF高于A組[(56.3±8.6)vs(51.2±8.7)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；6個(gè)月后MACE低于A組(3.1%vs 8.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；輕中度出血并發(fā)癥發(fā)生率高于A組(9.2%vs 8.4%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論STEMI急診介入治療中選擇性靶血管內(nèi)注射小劑量替羅非班和尿激酶明顯改善PCI術(shù)后的冠脈血流、LVEF及近期臨床預(yù)后。

冠狀動(dòng)脈疾??；替羅非班；尿激酶；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarctio，STEMI)的主要發(fā)病機(jī)制是：病變冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂，引起血小板聚集，凝血系統(tǒng)激活，纖維蛋白原、血小板和紅細(xì)胞聚集，形成血栓完全阻塞血管。搶救STEMI最有效的辦法是及早開通相關(guān)梗死血管，有條件的醫(yī)院應(yīng)首選急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(Percutanous coronary intervention，PCI)。由于血栓中富含血小板和纖維蛋白，因此如果在急診PCI時(shí)選擇性地在病變冠脈內(nèi)(靶血管)注入抗血小板藥及纖溶制劑，可能會(huì)溶解或減輕血栓負(fù)荷，改善梗死血管血流，增加缺血心肌灌注，增加療效，改善預(yù)后。本研究通過隨機(jī)對(duì)照，分析STEMI靶血管內(nèi)直接注射小劑量血小板糖蛋白(Glycoprotei，GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班和小劑量纖溶制劑尿激酶對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后冠脈血流、近期臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年10月在我院行急診PCI術(shù)的STEMI患者125例，年齡40～82歲，平均(60.4±9.1)歲。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有胸痛、胸悶、心悸、氣喘等癥狀；②肌鈣蛋白≥正常上限5倍以上；③心電圖相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上ST段弓背向上抬高≥0.1 mV。其中條件③為必備，①、②符合其中一項(xiàng)或同時(shí)具備。所有患者發(fā)病均未超過12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心肌穿孔、嚴(yán)重心功能或肝腎功能不全、腦出血、胃腸道大出血未滿3個(gè)月者。根據(jù)急診PCI時(shí)是否行靶血管直接注射小劑量替羅非班和小劑量尿激酶隨機(jī)分為兩組：A組患者(靶血管未注射替羅非班和尿激酶，60例)和B組患者(靶血管注射替羅非班和尿激酶，65例)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均按指南規(guī)定口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg(≥75歲300 mg)抗血小板，術(shù)中用肝素(100 IU/kg)抗凝，B組患者在指引導(dǎo)絲通過病變后通過微導(dǎo)管或刺破的球囊將小劑量尿激酶(10萬U)和替羅非班(10 μg/kg)選擇性注入靶冠狀動(dòng)脈內(nèi)，每種藥均在3 min注射完，術(shù)后繼續(xù)用微量泵以0.15 μg/(kg·min)經(jīng)靜脈泵入替羅非班24 h，替羅非班由山東魯南制藥生產(chǎn)。A組患者靶血管未注射替羅非班和尿激酶，但術(shù)后與B組患者一樣，用微量泵以0.15 μg/(kg·min)經(jīng)靜脈泵入替羅非班24 h。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后梗死相關(guān)血管開通，殘余狹窄小于10%，TIMI血流3級(jí)；術(shù)中無急診冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)、急性腎功能衰竭、腦卒中、死亡等并發(fā)癥。術(shù)后2組患者均予阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg，qd，阿托伐他汀20 mg，qd口服，并以低分子肝素5 000 IU，皮下注射ql2h，3～5 d。血壓≥100/90 mmHg的患者給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和β受體阻斷劑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 PCI術(shù)中指標(biāo) 觀察兩組STEMI患者急診PCI結(jié)束時(shí)TIMI(Thrombolysis in myocardial infarction)血流情況。TIMI血流分級(jí)定義為：TIMI 0級(jí)，梗死血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流；TIMI 1級(jí)，造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；TIMI 2級(jí)，造造劑能充盈遠(yuǎn)端血管，但充盈和清除的速度比正常冠脈慢；TIMI 3級(jí)，造影劑完全迅速充盈遠(yuǎn)端血管并清除。

1.3.2 PCI術(shù)后指標(biāo) 術(shù)后觀察出血并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后1個(gè)月由有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生專人行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)；術(shù)后6個(gè)月觀察主要心血管事件(Major adverse cardiovascular event，MACE)發(fā)生率，包括死亡、新出現(xiàn)心肌梗死、心絞痛、靶血管重建、腦卒中、心功能不全等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、抽煙、高血壓、糖尿病、膽固醇等危險(xiǎn)因素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。兩組患者的梗死相關(guān)血管、病變血管支數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般臨床資料比較(±s)

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；TC：總膽固醇；LDL-C高密度脂蛋白膽固醇。

組別 例數(shù)A組B組t值P值60 65年齡(歲) 63.0±10.3 61.9±10.5 1.632＞0.05 BMI (kg/m2) 24.5±3.2 24.1±3.5 1.872＞0.05男性[例(%)]40(66.7%) 45(69.2%) 1.432＞0.05抽煙[例(%)]38(63.3%) 42(64.6%) 1.480＞0.05高血壓病[例(%)]35(58.3%) 38(58.5%) 1.540＞0.05糖尿病[例(%)]13(21.7%) 16(24.6%) 1.436＞0.05 SBP (mmHg) 110±20.3 115±20.0 1.478＞0.05 DBP (mmHg) 75±10.0 79±11.0 1.678＞0.05 TC (mmol/L) 4.59±0.77 4.73±1.15 1.713＞0.05 LDL-C (mmol/L) 3.8±0.7 4.0±0.8 1.782＞0.05

表2 兩組患者的梗死相關(guān)血管和病變血管支數(shù)比較[例(%)]

2.2 兩組患者PCI術(shù)后血流比較 B組患者PCI術(shù)后冠脈血流達(dá)TIMI 3級(jí)有55例(96.9%)，A組患者PCI術(shù)后冠脈血流達(dá)TIMI 3級(jí)有55例(90.6%)，B組患者PCI術(shù)后靶血管TIMI 3級(jí)血流獲得率高于A組(χ2= 4.875，P＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與近期預(yù)后比較 兩組患者均無腦出血、消化道大出血等并發(fā)癥，B組患者輕中度出血如皮膚瘀斑、牙齦出血、肉眼血尿等發(fā)生率高于A組患者，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B組患者術(shù)后1個(gè)月LVEF高于A組(P＜0.01)，6個(gè)月內(nèi)的MACE發(fā)生率顯著低于A組患者(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與近期預(yù)后比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與近期預(yù)后比較(±s)

組別 例數(shù) 出血并發(fā)癥[例(%)]1個(gè)月LVEF(%)6個(gè)月MACE[例(%)]A組B組χ2值P值60 65 5(8.4) 6(9.2) 2.781＞0.05 51.2±8.7 56.3±8.6 7.138＜0.01 5(8.3) 2(3.1) 4.012＜0.05

3 討 論

急診PCI是STEMI患者發(fā)病12 h內(nèi)首選的治療方法，但術(shù)中慢血流、無復(fù)流時(shí)有發(fā)生[2]，從而影響缺血區(qū)有效血流灌注和臨床預(yù)后。慢血流、無復(fù)流的發(fā)生與梗死相關(guān)血管血栓脫落、高凝狀態(tài)、再灌注損傷等因素有關(guān)，這些因素綜合導(dǎo)致微循環(huán)栓塞、缺血心肌有效血流灌注不足[3]。強(qiáng)化抗凝抗栓治療有助于預(yù)防慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生[4]。

替羅非班是一種新型抗血小板藥，通過選擇性地與血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制GPⅡb/Ⅲa受體與凝血因子Ⅰ結(jié)合，從而影響血小板聚集、黏附，減輕病變血管的血栓負(fù)荷，最終達(dá)到減少心血管事件的發(fā)生[5-7]。

尿激酶是一種傳統(tǒng)抗栓藥，直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解血塊中的纖維蛋白凝塊，還能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用，對(duì)新形成的血栓起效快、效果好[8]。此外，尿激酶還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。

本研究在肝素抗凝、阿斯匹林和氯吡格雷抗血小板的基礎(chǔ)上，通過微導(dǎo)管或刺破的球囊將小劑量替羅非班和小劑量尿激酶選擇性注入梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈內(nèi)，與對(duì)照組相比TIMI血流分級(jí)顯著提高，提示二者冠脈內(nèi)聯(lián)用明顯減少慢血流和無復(fù)流的發(fā)生，冠狀動(dòng)脈灌注明顯改善。經(jīng)過隨訪，1個(gè)月時(shí)B組LVEF明顯升高，6個(gè)月內(nèi)心血管事件發(fā)生率顯著降低，近期臨床預(yù)后明顯改善。而無大出血發(fā)生，輕中度出血并發(fā)癥無顯著增加。因?yàn)樘媪_非班和尿激酶同時(shí)作用于急性血栓中的兩種主要成分：血小板和纖維蛋白原，故二者聯(lián)用療效增強(qiáng)。此外，由于MACE使用劑量小，出血無明顯增加。

本研究與以往的研究[9-10]有二點(diǎn)不同，一是以往研究是將藥物通過指引導(dǎo)管非選擇性注入冠脈，藥物同時(shí)流到梗死血管和非梗死血管；而本研究通過微導(dǎo)管或刺破的球囊選擇性的將藥物直接注入梗死相關(guān)冠脈，因此梗死血管藥物濃度更高，局部抗血小板、溶栓作用更強(qiáng)，更有利于相應(yīng)梗死心肌的再灌注。二是既往的研究都是單用一種藥物替羅非班，而本研究是替羅非班與尿激酶聯(lián)用，考慮到慢血流、無復(fù)流發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，除了與血小板激活、粘附、聚集有關(guān)，還與血栓形成、脫落、微栓塞等其他因素有關(guān)。多機(jī)制聯(lián)合用藥有利于提高治療效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,2010，38(8):675-610.

[2]Pu J,Ding S,Shan P,et al.Comparison of epicardial and myocardial perfusions after primary coronary angioplasty for ST-elevation myocardial infarction in patients under and over 75 years of age[J].Aging Clin Exp Res,2010,22(4):295-302.

[3]Galiuto L,Garramone B,Burzotta F,et al.Thrombus aspiration reducesmicrovascular obstruction after primary coronary intervention: amyocardial contrast echocardiography substudy of the RE-MEDIA Trial[J].JAm CollCardio,2006,48(7):1355-1360.

[4]徐杰豐,陳國鋒,李子龍,等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗血小板與抗凝治療[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(16):2479-2482.

[5]馮軍鵬,王有恒,染梅芳.替羅非斑對(duì)急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的影響.海南醫(yī)學(xué),2013,24 (2):174－175.

[6]靳文軍,王獻(xiàn)忠,劉素梅,等.不同時(shí)機(jī)應(yīng)用替羅非斑對(duì)急性心肌梗死患者PCI治療的臨床療效與安全性評(píng)價(jià).海南醫(yī)學(xué),2014,25 (20):2978－2980.

[7]Midei MG,Coombs VJ,Lowry DR,et al.Clinical outcomes comparing eptifibatide and abciximab in ST elevation acute myocardial infarction patients undergoing percutaneous coronary interventions [J].Cardiology,2007,107(3):172-177.

[8]謝志恒,簡(jiǎn)航宇,楊世映.PCI和靜脈溶栓治療急性心肌梗死的療效比較.海南醫(yī)學(xué),2015,26(3):333-335.

[9]Valgimigli M,Biondizoccai G,Tebaldim M,et al.Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention:a meta-analysis of randomized trials[J].Eur heart J,2010,31(1):35-49.

[10]馬東星,劉惠亮,姚宏英,等.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(2):4761.

Effects of infarct-related artery injection of low-dose tirofiban and urokinase on blood flow and short-term prognosis in patients with STEMI undergoing emergency PCI.

LIU Jia-xing,HUANG Mian-Jun,YANG Cong-de, CAI Zhi-wei,XIE Xian-xue,CHEN Qiang.Department of Cardiology,180thHospital of Chinese PLA,Quanzhou 362000，F(xiàn)ujian,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect and short-term prognosis of percutaneous coronary intervention (PCI)assisted with infarct-related artery(IRA)injection of low-dose tirofiban and urokinase in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI).MethodsFrom January 2012 to October 2014,a total of 125 patients with STEMI,who underwent emergency PCI in our hospital,were chosen and divided into A group(non-IRA injection,n=60)and B group(IRA injection of low-dose tirofiban and urokinase,n=65).The TIMI flow grade following PCI operation,the left ventricular ejection fraction(LVEF)one month after PCI,the bleeding condition and major adverse cardiac events(MACE,including death,re-infarction and target vessel revascularization)in 6 months after discharge from hospital were observed and compared.ResultsB group showed significantly higher TIMIⅢflow degree than A group(96.9%vs 90.6%,P＜0.05).Compared with A group,LVEF one month after PCI in B group was significantly higher[(56.3±8.6)vs(51.2±8.7),P＜0.01].The occurrence of MACE within 6-month follow-up in A group was significantly higher than B group(3.1%vs 8.3%，P＜0.05),while there was no significant difference in the complication of bleeding between B group and A group(9.2%vs 8.4%，P＞0.05).ConclusionEmergency PCI assisted with infarct-related artery(IRA)injection of low-dose tirofiban and urokinase in patients with STEMI was safe and effective in improving postoperative TIMI of IRAand prognosis within 6-month follow-up.

Coronary artery disease;Tirofiban;Urokinase;Percutanous coronary intervention

R541.4

A

1003—6350（2016）09—1418—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.015

2015-10-30)

劉甲興。E-mail:lijosh@sohu.com