海南地區(qū)晚期非小細胞肺癌中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

陳學武，姜靖雯，林海峰

(1海南省中醫(yī)院腫瘤科，海南 ?？?570203；2海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院，海南 ?？?570000)

海南地區(qū)晚期非小細胞肺癌中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

陳學武1，姜靖雯1，林海峰2

(1海南省中醫(yī)院腫瘤科，海南 ?？?570203；2海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院，海南 ?？?570000)

目的 探索海南地區(qū)晚期非小細胞肺癌中醫(yī)證候分型，為晚期非小細胞肺癌的中醫(yī)臨床治療的辨證分型提供參考。方法選取2010年1月至2014年12月在海南省中醫(yī)院門診或腫瘤科病房治療的240例晚期非小細胞肺癌患者，均海南地區(qū)常住人口，統(tǒng)計所有患者單一證候要素出現(xiàn)的頻率及頻數(shù)，并應用聚類分析及主成分分析的方法對數(shù)據(jù)進行歸類分析處理，歸納出晚期非小細胞肺癌的證候類型。結果氣虛、痰濕、陰虛出現(xiàn)頻率分別為60.0%、42.5%、31.7%。兩證組合和三證組合分別占到40.8%和37.5%，晚期非小細胞肺癌可被歸為三大類證候組合，分別為脾虛痰濕、氣陰兩虛、痰熱內(nèi)蘊伴血瘀?？人蕴刀?、食后腹脹、苔黃膩舌胖邊有齒痕、泄瀉便溏是診斷晚期非小細胞肺癌脾虛痰濕證的主要癥狀體征，貢獻度分別為19.258%、16.445%、10.200%、8.534%；咳喘無力舌紅苔少、口干咽燥、脈細數(shù)是診斷氣陰兩虛的主要癥狀體征，貢獻度分別為24.980%、16.257%、12.645%；咳嗽喘促、面色晦暗舌紫暗或有瘀斑瘀點、發(fā)熱口渴、脈沉遲脈細數(shù)是診斷痰熱內(nèi)蘊伴血瘀的主要癥狀體征，貢獻度分別為22.560%、19.271%、9.440%、7.980%。結論氣虛、痰濕、陰虛是晚期非小細胞肺癌最常見的證候，兩證組合和三證組合最常見，脾虛痰濕、氣陰兩虛、痰熱內(nèi)蘊伴血瘀是海南地區(qū)晚期非小細胞肺癌的常見證候分型。

晚期非小細胞肺癌；中醫(yī)證候；分型；聚類分析；主成分分析

近年來，非小細胞肺癌發(fā)病率和死亡率持續(xù)升高，半數(shù)以上的患者初診時已經(jīng)是晚期，中醫(yī)以個體化辨證論治、較好的臨床療效和較低的副作用發(fā)生率在晚期非小細胞肺癌的治療中占有舉足輕重的作用。辯證分型是中醫(yī)中藥治療的基礎和依據(jù)，目前有關肺癌中醫(yī)證候的分型尚無統(tǒng)一標準，因此探究肺癌的中醫(yī)證候分布規(guī)律，制定統(tǒng)一的肺癌證候分型對于規(guī)范化晚期非小細胞肺癌臨床路徑具有重要意義。本研究分析晚期非小細胞肺癌的證候，進一步探究其證候分布規(guī)律及不同癥狀在非小細胞肺癌證候診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年12月在海南省中醫(yī)院門診或腫瘤科病房治療的240例晚期非小細胞肺癌患者，所有患者均為海南地區(qū)常住人口，其中男性164例，女性76例；年齡40～82歲，中位年齡62歲；鱗癌90例，腺癌150例；ⅢB期32例，Ⅳ期88例；周圍性肺癌110例，中央型肺癌130例；發(fā)生肝轉移38例，肺內(nèi)轉移44例，骨轉移74例，顱內(nèi)轉移28例，皮下轉移6例，鎖骨上淋巴結或頸部淋巴結或縱膈淋巴結轉移共50例?？ㄊ显u分(KPS評分)在90以上24例，80～90分48例，70～80分98例，60～70分30例，60分以下40例。

1.2 病例選擇標準 ①有明確病例診斷、臨床分期和轉移部位的ⅢB期、Ⅳ期患者；②神志清楚，對答切題；③入選時所需觀察的臨床內(nèi)容記載完整；④未經(jīng)手術治療；⑤初治或放化療后2個月以上。

1.3 診斷標準

1.3.1 參照非小細胞肺癌的TNM分期標準(第七版)[1]

1.3.2 中醫(yī)虛實辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中氣虛、血虛、陰虛、陽虛、痰熱、痰濕、氣滯、血瘀、熱毒的辨證標準]擬定。

1.4 研究方法 由中醫(yī)腫瘤?？漆t(yī)生進行調(diào)查，收集晚期非小細胞肺癌患者的臨床癥狀、舌苔、脈象等癥狀體征，首先對單一證候要素出現(xiàn)的頻率進行統(tǒng)計，并初探其證候組合規(guī)律。其次，為進一步明確其證候組合規(guī)律，對癥狀、舌苔、脈象進行頻數(shù)統(tǒng)計，將出現(xiàn)頻率低于10%的癥狀體征刪除，共計有癥狀及體征44個進入統(tǒng)計。本研究納入240例患者，符合樣本量大于或等于5倍變量的標準[3]。將上述44個癥狀體征進行聚類分析和主成分分析，并進行量化、賦值，轉化為二值變量，即有該臨床癥狀的變量賦值為2，無該臨床癥狀的變量賦值為1。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學軟件SPSS20.0處理后，主要采用聚類分析、主成分分析統(tǒng)計方法。聚類分析采用系統(tǒng)聚類法，聚類參數(shù)選擇組間距離法。對已聚類后的每個類別分別做主成分分析，計算聚類后得到的每個證型中各癥狀對該證型的貢獻度，從而進一步確立每個證型的主癥和次癥。

2 結 果

2.1 證候要素出現(xiàn)頻率 氣虛、痰濕、陰虛是晚期非小細胞肺癌最常見的證候，出現(xiàn)頻率分別為60.0%、42.5%、31.7%，見表1。

表1 證候頻率

2.2 證型組合統(tǒng)計 由于晚期非小細胞肺癌癥狀復雜性，單一證候少見，只有4.2%的患者表現(xiàn)為單一證候，兩證組合和三證組合最常見，分別占到40.8%和37.5%，四證及更多證組合次之，占17.5%

2.3 中醫(yī)癥狀頻數(shù)分布 表2顯示，出現(xiàn)頻率在10%以上的癥狀、體征頻數(shù)分布情況。共計有44個癥狀、體征進入一下的聚類分析及主成分分析。

表2 240例晚期非小細胞肺癌中醫(yī)癥狀頻數(shù)分析結果[例（%）]

2.4 聚類分析結果 本研究聚類分析共得到3類。第一類：全身困倦，咳嗽痰多，面色萎黃，食后腹脹，食少納呆，泄瀉便溏，苔黃膩，苔滑膩，舌胖邊有齒痕。第二類：面色晄白，神疲乏力，咳喘無力，呼吸氣短，口干咽燥，自汗，舌紅，苔少，脈細數(shù)，脈虛細無力。第三類：面色晦暗，咳嗽喘促，發(fā)熱口渴，胸脅滿悶，唇指青紫，舌紫暗或有瘀斑瘀點，苔黃膩，脈澀或無脈，脈沉遲。根據(jù)上述癥狀，可以初步判斷經(jīng)過聚類分析，晚期非小細胞肺癌的證候群主要的組合是脾虛痰濕、氣陰兩虛、痰熱內(nèi)蘊伴血瘀。

2.5 主成分分析結果

2.5.1 第一證型主成分分析結果 經(jīng)球形檢驗，KMO統(tǒng)計值等于0.695，大于0.5，說明各變量間的相關程度無太大差異；球形χ2值等于105，P=0.000，因此10個指標間并非獨立，各變量間有較強的相關性，數(shù)據(jù)適合做適合進行主成分分析。將第一類證型的9個變量經(jīng)主成分分析，取特征根＞1為提取標準，得到4類因子，并按最大方差旋轉法，迭代25次得因子負荷矩陣，并得到各變量在因子中的載荷，依據(jù)統(tǒng)計學意義選取載荷值在(0.4)以上變量作為證型的組成；為區(qū)分主次癥，設立了提取有效因子信息量的50%以提取包含該證型信息量最多的因子，即因子1和因子2作為診斷該證型的主癥，余為次癥。以下第二、三、證型主成分分析結果均采用此分析方法。由表3可以看到，第一類證型的癥狀以特征根＞1為提取標準，共提取4個主成分，其對該證型的貢獻率為54.473%。由此得出第一證型主癥：咳嗽痰多，食后腹脹；次癥是苔黃膩，舌胖邊有齒痕、泄瀉便溏。

表3 第一類證型主成分分析結果

2.5.2 第二證型主成分分析結果 KMO統(tǒng)計值等于0.724，大于0.5，球形χ2值等于45，P=0.000，因此7個指標間并非獨立，各變量間有較強的相關性，數(shù)據(jù)適合進行主成分分析。由表4可以看到，第二證型的主癥是咳喘無力，舌紅，苔少；次癥是口干咽燥，脈細數(shù)。

表4 第二證型主成分分析結果

2.5.3 第三證型主成分分析結果 KMO統(tǒng)計值等于0.773，大于0.5，球形χ2值等于103，P=0.000，因此10個指標間并非獨立，各變量間有較強的相關性，數(shù)據(jù)適合進行主成分分析。表5顯示，第三證型的主癥是咳嗽喘促，面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑瘀點；次癥是發(fā)熱口渴，脈沉遲，脈細數(shù)。

表5 第三證型主成分分析結果

3 討 論

非小細胞肺癌屬于中醫(yī)學“肺積”的范疇。大部分患者初診時分期屬晚期，中醫(yī)中藥是晚期非小細胞肺癌主要的治療手段之一，辯證論治是中醫(yī)治療的精髓，因此制定統(tǒng)一規(guī)范的中醫(yī)辨證分型標準就顯得格外重要。目前，有關晚期非小細胞肺癌中醫(yī)證候分型報道較多，但都是各家從不同角度，或是臨床經(jīng)驗，或是流行病學調(diào)查，或是文獻系統(tǒng)評價，因此對于晚期非小細胞肺癌的證候分布多有不同的觀點。侯麗等[4]應用因子分析的方法發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛和痰瘀互阻是最常見的證候分型，李叢煌等[5]對283例晚期非小細胞肺癌患者的癥狀進行描述性統(tǒng)計學分析，認為氣陰兩虛型、氣虛型、氣虛血瘀型、痰濕瘀阻型是最常見的辨證分型，而氣虛、血瘀則是最主要的證候要素。曹洋等[6]通過對120例晚期非小細胞肺癌的癥狀進行證候評定和臟腑定位，發(fā)現(xiàn)脾虛證、痰證及血瘀證是最常見的證候，而肺和脾則是最常涉及的臟腑定位。韓燕等[7]通過對有關肺癌證候研究的文獻進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證、氣虛證、痰濕證是主要的證候類型，而氣虛、陰虛、痰濕是常見的證候要素。通過上述文獻復習，我們可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究均發(fā)現(xiàn)氣虛、血瘀、陰虛是晚期非小細胞肺癌常見的證候要素。這與大多數(shù)的臨床經(jīng)驗報道具有一致性。

本文采用回顧性研究，對240例海南地區(qū)晚期非小細胞肺癌患者的一般資料、癥狀、體征、舌苔脈象等進行分析發(fā)現(xiàn)，晚期非小細胞肺癌的發(fā)病率男性明顯高于女性，差異具有統(tǒng)計學意義。氣虛、痰濕、陰虛是最常見的證候，出現(xiàn)的頻率分別為60.0%、42.5%、31.7%。由于晚期腫瘤癥狀多樣性及病情復雜性，單一證候少見，兩證相兼及三證相兼最多見，分別占40.8%和37.5%。對比大部分文獻報道，海南地區(qū)晚期非小細胞肺癌痰濕證多見的原因可能與海南地區(qū)氣候濕熱、濕久成痰的地域特色相關。

為了進一步探究各證候之間的組合規(guī)律，我們對240例患者出現(xiàn)的癥狀進行聚類分析，通過聚類分析結果得到三大類證候組合，分別是脾虛痰濕、氣陰兩虛、痰熱內(nèi)蘊伴血瘀。為了了解各個癥狀對于上述三大證候診斷的貢獻如何，我們對聚類分析的結果進行了主成分分析，進一步明確決定證候診斷的主要癥狀及次要癥狀。

在研究方法方面，通過聚類分析的方法可以將多個散在的但具有內(nèi)在關聯(lián)性的癥狀、體征聚為幾個證候群。通過主成分分析可以明確上述證候群中各個癥狀對于該證候診斷的貢獻度，確定診斷該證候的主要癥狀及次要癥狀，可以更方便地制定證候分型標準。但是，由于本研究病例收集局限于海南省，尚不能排除地區(qū)人群體質(zhì)的差異性，此外，由于本研究屬于回顧性研究，應增加前瞻性研究的病例數(shù)增加此研究的可靠性。

[1] Goldstraw P.The 7thedition of TNM in lung cancer:what now?[J]. Journal ofThoracic Oncology,2009,7(6):671-673

[2]鄭筱萸.中國新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:378-390.

[3]王家良.臨床流行病學[M].2版.上海:上海科學技術出版社, 2001:155.

[4]侯麗,姜苗,陳信義,等.晚期非小細胞肺癌中醫(yī)證候特征性回顧性臨床研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2007,14(4):19-21.

[5]李從煌,花寶金.283例中晚期非小細胞肺癌患者證候分布及證候要素組合特點分析[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2009,32(10):712-715.

[6]曹洋.晚期非小細胞肺癌的中醫(yī)證候規(guī)律研究[J].中華中醫(yī)藥學刊.2011,29(4):754-757

[7]韓燕,楊國旺,王笑民.晚期非小細胞肺癌中醫(yī)證候分布及組合規(guī)律文獻研究[J].北京中醫(yī)藥.2014,3(3):175-178.

TCM syndrome classification in late-stage non-small-cell lung cancer in Hainan.

CHEN Xue-wu1,JIANG Jing-wen1,LIN Hai-feng2.1.Department of Oncology,Hainan Hospital of TCM,Haikou 570203,Hainan,CHINA;2. Hainan Provincial Nongken General Hospital,Haikou 570000,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the TCM syndrome classification of late-stage non-small-cell lung cancer (NSCLC)in Hainan province so as to provide reference for clinical treatment.MethodsTwo hundred and forty patients with late-stage NSCLC treated in our hospital from Jan.2010 to Dec.2014 were enrolled in this study.The frequency of single Chinese medicine syndrome was collected.Cluster analysis and principal component analysis were applied to summarize the common syndromes of late-stage NSCLC in Hainan Province.ResultsThe frequency of Qi deficiency,phlegm,Yin deficiency was 60.0%,42.5%,31.7%,respectively.And 40.8%patients displayed two syndromes in combination,and 37.5%patients displayed three syndromes in combination.Late-stage NSCLC could be classified as three syndrome groups:spleen-deficiency with phlegm-stasis,Qi and Yin deficiency,phlegm-heat brewing in the lung combining blood stasis.Cough and sputum,abdominal distention after eating,yellow greasy fat tongue with scalloped edges,diarrhea and loose stools were the main symptoms and signs for the diagnosis of spleen phlegm of late-stage NSCLC,with the contribution of 19.258%,16.445%,10.200%,8.534%,respectively.Inability to cough and less red tongue,dry mouth and throat,rapid pulse were the main symptoms and signs for the diagnosis of Qi and Yin deficiency, with the contribution of 24.980%,16.257%,12.645%,respectively.Cough and breathlessness,dull dark purple tongue or ecchymosed petechiae,fever and thirst,delayed pulse were the main symptoms and signs for the diagnosis of phlegm-heat brewing in the lung combining blood stasis,with the contribution of 22.560%,19.271%,9.440%,7.980%, respectively.ConclusionQi deficiency,phlegm and Yin deficiency are the most common syndromes of the late-stage NSCLC in Hainan province.Most patients appeared two or three syndromes in combination.Spleen-deficiency with phlegm-stasis,Qi and Yin deficiency,phlegm-heat brewing in the lung combining blood stasis are the common syndrome classification of late-stage NSCLC.

Late-stage non-small-cell lung cancer;TCM syndrome;Classification;Cluster analysis;Principal component analysis

R734.2

A

1003—6350（2016）04—0564—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.017

2015-10-27)

海南省衛(wèi)生廳資助項目（編號：瓊衛(wèi)2010-37）

陳學武。E-mail：dahei_858812@163.com